F156S Supplemental OMB-1-22-13

Formulario 156 – Cuestionario Suplementario

OMB n.º 0925-0414 Exp. XX/XX

En este cuestionario se le hacen preguntas sobre usted, su hogar, su uso del teléfono y la
computadora, y su atención médica. Sus respuestas nos ayudarán a entender la salud de las
mujeres como usted.
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1.

¿En qué año nació su madre?

___ ___ ___ ___

2.

¿En qué año nació su padre

___ ___ ___ ___

3.

¿Cuál es su peso actual?

___ ___ ___ lb
0

1-2

3-4

5-6

7-9

10 o más

4.

¿Cuántos amigos íntimos tiene?

0

1

2

3

4

5

5.

¿Cuántos parientes cercanos tiene?

0

1

2

3

4

5

6.

A medida que las personas envejecen, algunas veces tienen que hacer cambios en sus hogares
para que sean lugares más seguros y sencillos donde vivir. Lea la lista a continuación y marque
cualquier cambio o incorporación que haya hecho en su hogar para usted misma o para otra
persona. Asegúrese de marcar todas las opciones que correspondan.
1 Barandillas o pasamanos
2 Barras de agarre
3 Rampas interiores o exteriores
4 Superficies antideslizantes
5 Clavado de alfombras/tapetes

6 Menor cantidad de cosas
7 Mayor cantidad de iluminación
8 Alturas del fregadero/la encimera
9 Otro
10 Sin cambios

7.

En el último año, ¿se cayó en su hogar?

1 Sí

0 No

8.

¿Usa un dispositivo colgado del cuello o de la muñeca
para comunicarse con ayuda de emergencia?

1 Sí

0 No

El informe sobre esta recopilación de información se calcula tomará 8.5 minutos por cada respuesta, incluyendo el tiempo que tarde repasar las instrucciones,
investigando las fuentes de datos que existen actualmente, colectando y manteniendo los datos necesarios y completar y repasar la recopilación de información. Una
agencia no puede llevar a cabo ni patrocinar la recopilación de información y ninguna persona está obligada a responder a dicha recopilación, a menos que la agencia
tenga un número de control de la OMB válido. Envíe comentarios acerca del tiempo estimado o de cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluidas
sugerencias para reducir este tiempo estimado, a: NIH, Project Clearance Branch, 6705 Rockledge Drive, MSC 7974, Bethesda, MD 20892-7974, ATTN: PRA (09250414). No envíe el formulario completado a esta dirección.

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2

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Formulario 156 – Cuestionario Suplementario
No

Sí

No sé/
No estoy
segura

0

1

2

10. La vacuna contra la neumonía o vacuna neumocócica por lo general
se aplica solo una o dos veces en la vida de una persona y es diferente
de la vacuna contra la gripe.
¿Alguna vez se aplicó la vacuna contra la neumonía?

0

1

2

11. ¿Se aplicó la vacuna contra el herpes (también conocida como vacuna
zóster)?

0

1

2

9.

Durante los últimos 12 meses, ¿se aplicó la vacuna estacional contra la
gripe?

12. De adulta, ¿le diagnosticó algún médico neumonía?
1 Sí
0 No
2 No sé/

12.1

¿Hace cuánto tiempo que se le diagnosticó neumonía por última
vez?
1 Menos de 6 meses
2 Hace entre 1 y 3 años

No estoy segura

3 Hace entre 6 y 12 meses
4 Hace más de 3 años

13. ¿Le dijo alguna vez un proveedor de atención médica que usted tenía una infección en las vías
urinarias (infección en la vejiga, cistitis, infección en los riñones, pielonefritis)?
1 Sí
0 No
2 No sé/

13.1

1 Menos de 6 meses
2 Hace entre 1 y 3 años

No estoy segura
14.

¿Hace cuánto tiempo fue su última infección en las vías urinarias?
3 Hace entre 6 y 12 meses
4 Hace más de 3 años

¿Tuvo alguna vez herpes?
1 Sí
0 No
2 No sé/

14.1

No estoy segura

¿Hace cuánto tiempo que tuvo herpes?
1 Menos de 6 meses
2 Hace entre 1 y 3 años

3 Hace entre 6 y 12 meses
4 Hace más de 3 años

15. ¿Cuándo fue la última vez que visitó a un oculista?
1 Hace 1 año
2 Hace 1 o 2 años

3 Hace más de 2 años
4 No visito a un oculista

16. ¿Le dijo alguna vez un oculista que usted tiene glaucoma?
1 Sí
0 No

16.1

¿Qué edad tenía cuando le diagnosticaron glaucoma?
1 < 55

16.2

2 55 a 64

3 65 a 74

4 75 a 84

5 ≥ 85

¿Le han tratado el glaucoma con alguno de los siguientes tratamientos?
(Marque todos los que correspondan.)
1 Gotas para los ojos
2 Tratamiento láser

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8 Otra intervención

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Formulario 156 – Cuestionario Suplementario
17.

¿Alguna vez la operaron para extraerle cataratas?
1 Sí
0 No

17.1

¿Qué edad tenía cuando le hicieron su primera operación para extraerle
cataratas?
1 < 45

2 45 a 54

3 55 a 64

4 65 a 74

5 75 a 84

6 ≥ 85

18. ¿Le dijo alguna vez un oculista que usted tiene retinopatía diabética?
1 Sí
0 No

18.1

¿Qué edad tenía cuando le diagnosticaron retinopatía diabética?
1 < 55

18.2

2 55 a 64

3 65 a 74

4 75 a 84

5 ≥ 85

¿Le han tratado la retinopatía con alguno de los siguientes tratamientos?
(Marque todos los que correspondan.)

1 Tratamiento láser

2 Cirugía/Vitrectomía

3 Suplemento nutricional

19. ¿Le dijo alguna vez un oculista que usted tiene síndrome del ojo seco?
1 Sí
0 No

19.1

¿Qué edad tenía cuando le diagnosticaron síndrome del ojo seco?
1 < 55

19.2

2 55 a 64

3 65 a 74

4 75 a 84

5 ≥ 85

¿Le han tratado el ojo seco con alguno de los siguientes tratamientos?
(Marque todas las opciones que correspondan.)

1 Lágrimas artificiales de venta sin receta
2 Gotas recetadas (p. ej., Restasis©)

3 Suplementos de aceite

de pescado u omega 3

El siguiente grupo de preguntas indaga sobre la planificación avanzada de la atención médica.
Esto puede incluir llegar a estar demasiado enferma como para vivir sola, estar muy enferma y no
poder hablar por usted misma, o estar cerca del final de su vida y no poder hablar por usted
misma.
20. ¿Ha elegido a una persona específica en la que confíe para que tome decisiones de atención
médica en su nombre en caso de que no pueda hablar por usted misma? (Marque una opción.)
1 Sí
0 No

20.1

¿A quién eligió para que tome decisiones de atención médica en su
nombre? (Marque una opción.)
1 Mi cónyuge o pareja
2 Otro miembro de la familia
3 Mi familia como grupo

20.2

4 Un(a) amigo(a) o alguien que no es

miembro de la familia
5 Mi médico

¿Ha hablado con la persona que eligió sobre el tipo de atención médica
que desea si estuviera muy enferma o cerca del final de su vida?
(Marque una opción.)
1 Sí, tuvimos una charla muy detallada sobre mis deseos.
2 Sí, pero simplemente tuvimos una charla general.
3 No, porque doy por sentado que la persona que tomará decisiones en

mi nombre sabe lo que quiero.
4 No, por otro motivo.
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Formulario 156 – Cuestionario Suplementario
21. ¿Ha hecho planes para lo que debería suceder si llegara a estar demasiado enferma como para
vivir sola? (Marque una opción.)
1 Sí, he hecho planes.
2 No, no lo pensé demasiado.

3 No, no tengo planes pero he pensado

en ello.

22. Una instrucción anticipada o un testamento vital son documentos que permiten a una persona
elegir cómo quiere que se la trate si se enferma mucho y está cerca del final de su vida. ¿Ha
completado una instrucción anticipada o un testamento vital por escrito?
1 Sí

0 No

2 No estoy segura

23. Durante el último año, ¿se ha negado algún proveedor de atención médica a tenerla de paciente
porque usted está en Medicare?
1 Sí

0 No

2 No sé/No estoy segura

3 No estoy en Medicare

Las siguientes cinco preguntas tratan sobre sus hábitos alimentarios.
No

Sí

24. Como menos de 2 comidas por día.

0

1

25. Como sola la mayor parte del tiempo.

0

1

26. Tengo problemas en los dientes o en la boca que me dificultan comer.

0

1

27. No siempre soy capaz desde el punto de vista físico de hacer las compras,
cocinar o alimentarme.

0

1

28. No siempre tengo suficiente dinero para comprar los alimentos que necesito.

0

1

Este último grupo de preguntas trata sobre su uso de teléfonos y computadoras.
29.

¿Tiene teléfono celular?
1 Sí
0 No

29.1

¿Envía o recibe mensajes de texto en su teléfono?
0 No

1 Sí

30. ¿Usa alguna computadora (ya sea en el hogar o fuera de él)?
1 Sí
0 No

30.1
30.2

¿La usa para enviar mensajes de correo electrónico?

¿La usa para Internet?

0 No
0 No

1 Sí
1 Sí
No

Sí

31. Incluso si no usa una computadora, ¿usa algún “teléfono inteligente”, iPad
u otro dispositivo para el correo electrónico o Internet?

0

1

32. ¿Usa Internet para buscar información sobre la salud?

0

1

33. ¿Ha mirado el sitio web de WHI (www.whi.org)?

0

1

Muchas gracias. Tómese unos minutos para verificar que no haya saltado ninguna pregunta.
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