Form 1 Initital Intakes Assessment

THE PAPERWORK REDUCTION ACT OF 1995 (Pub. L. 104-13) Public reporting burden for this collection of information is estimated to average .50/ hour per response, including the time for reviewing instructions, gathering and maintaining the data needed, and reviewing
the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. OMB Control No: 0970-XXXX Expiration date: XX/XX/XXXX

UC Basic Information
First Name:
Last Name:
AKA:
Status:
Date of Birth:
A No.:
Age:
Child’s Country of Birth:

Gender:
LOS:
Current Program:
Admitted Date:
Initial Intakes Assessment

A staff member trained in use of this form completes it within 24 hours of the child’s admission at the care provider facility. The staff member completing this form must be trained to ask and gather sensitive
information in a child‐friendly and culturally appropriate manner. The purpose of this interview is to learn about the child and demonstrate to him/her that caring for his/her safety and well‐being is the care
provider’s foremost goal. In particular, these questions should help identify the severity of any medical or mental health needs the child has, ensure that the needs are appropriately met, facilitate gathering of basic
identifying information, and inform the child’s initial housing/bed assignment.

Child's Arrival Date/Time:

Intake Interview Date/Time:

Child’s Primary Language:
Intake conducted in what
language:
Date of departure from home

Date of Arrival in the US (approx.):

country:

Family Information
Do you know anybody in the U.S.? Include relative and non‐relative contacts in this section.
Name

Relationship

Address

Phone

Is there someone we can contact to let them know you are here?
Medical
Have you experienced any physical/medical problems today or

Yes

No

Yes

No

Yes

No

Yes

No

in the last 30 days?
If yes, please explain:
Have you experienced any physical/medical problems?
If yes, please explain:
Do you have any allergies?
If yes, please explain:
Do you have any special dietary needs?
If yes, please explain:
Are you currently taking any prescribed or other medication? If yes, list below. Other medication may include herbal remedies, over‐the‐counter
remedies etc.
Yes

No

Medication
Medication

Dose

Purpose

Observable or reported medical concerns (Check all that apply).
Concern

Yes/No

Coughing

Yes

No

Difficulty Breathing

Yes

No

Dehydration

Yes

No

Dizzines

Yes

No

Confusion

Yes

No

Fever

Yes

No

Pregnant

Yes

No

Exhaustion

Yes

No

Lice

Yes

No

Injuries

Yes

No

Bruises

Yes

No

Burns

Yes

No

Scabies

Yes

No

Vomiting

Yes

No

Abdominal Pain

Yes

No

Coughing Blood

Yes

No

Nausea

Yes

No

Skin lesions/rash

Yes

No

Sever/persistent headache

Yes

No

Jaundice (Yellowing of the skin/whites of eyes)

Yes

No

Neurological symptoms (Spasm, tics, uncontrollable movements, paralysis or numbness of any part of the body)

Yes

No

Others(list)

Yes

No

If injuries, wounds, bruises present, describe them and how they occurred:
List of other medical concerns:
Have you ever been to a doctor or stayed in a hospital?

Yes

No

If yes, please list any visit or stay for any reason. Also include visits to other healers or alternative treatment providers:
Do you have a history of tuberculosis?

Yes

No

Yes

No

Yes

No

If yes explain:
Do you have a history of seizures of convulsions?
If yes explain:
Do you have any scars, birthmarks, or tattoos?
If yes explain:
If any observed or reported medical concerns are checked in the sections above, please report these to Program Director, shift supervisor, and/or any on call medical staff immediately for further
guidance on the need to seek immediate medical care.
Mental Health (Check all that apply)
Concern

Yes/NO

Tried to hurt yourself?

Yes

No

Had urges to beat, injure or harm someone?

Yes

No

Harmed anyone?

Yes

No

Thought of attempting suicide or hurting yourself?

Yes

No

Attempted suicide?

Yes

No

Heard voices that others do not?

Yes

No

Seen things or people that others do not see?

Yes

No

Had trouble controlling anger or violent behavior?

Yes

No

Are you having thoughts of harming yourself or someone else?

Please explain any checked answers above:
Observable emotional concerns (Check all that apply)
Concern

Yes/NO

Cooperative

Yes

No

Uncooperative

Yes

No

Alert

Yes

No

Distracted

Yes

No

Calm

Yes

No

Excited

Yes

No

Nervous

Yes

No

Agitated

Yes

No

Confused

Yes

No

Sad

Yes

No

Angry

Yes

No

Other

Yes

No

If any the UC answered "yes" to any of the mental health questions and/or if any concerning behaviors and emotions were observed or reported, report to Program Director, shift supervisor, and/or
any on call clinical staff immediately for further guidance on the need to seek mental health care.
Are you having thoughts of harming yourself or someone else?
Safety Assessment
Do you feel safe now?
Yes No
Explain if No:
Yes No
Do you fear that someone will harm you?
Explain if yes:
If the child answered "yes" to any of the safety health questions, report to Program Director or shift supervisor immediately for further guidance on how to ensure the child's safety.

Explain to the child where the child’s room will be located in the facility, the number of potential roommates, the age and sex of the
roommates, and the bathroom and shower area associated with the potential room assignment. After having explained this, does he or

Yes

No

she identify any specific fears about this potential housing assignment?
Do you need anything right now?
Interviewer summary of critical issues that need immediate attention:
Action taken (each action should correspond to the concern described above):
Assessment For Risk
The Assessment for Risk must be completed by a Clinicianor qualified Case Manager within 72 hours of a child or youth’s admission to the care provider facility.
Do you feel safe in your current room assignment or the assignment that will be given to you?

Yes

No

Yes

No

Explain:
Has anyone made any inappropriate comments to you about your body, clothes, or appearance that made you uncomfortable so far at
this facility?
Explain:
Do you identify as:
If the child or youth identified as transgendered or intersex, then ask whether the child or youth would rather have a female or male staff
member conduct a pat down search if one was necessary?
Do you feel safe telling people about your sexual preference during your time in ORR care?

Male Staff

Female Staff

Yes

No

Yes

Not at this time

Explain:
Is there something that you think we can do to help you feel safe and comfortable while you are here?

Explain:
Do you find that people make a lot of sexual comments to you or about you?*

Yes

No

Yes

No

Yes

No

Yes

No

Yes

No

Yes

No

Yes

No

Explain:
Have you ever been sexually active?
Have you ever felt like you needed to perform sexual favors or allow someone to touch your body in a sexual way in order to avoid
additional harm, to obtain things you needed or wanted, or to be accepted by a person or group of people?
Explain:
Have you ever been in trouble for having sex with another person?
Explain:
Have you ever had to talk to a counselor, social worker, psychologist, teacher, or any other adult because of a sexual experience you
had?
Explain:
QUESTIONS FOR CLINICIAN TO ANSWER: [Every Question Must Be Answered]
Does the child or youth exhibit any gender nonconforming appearance or manner?
Explain:
Does the child or youth have any current or criminal charges?
Explain:
Does the child or youth have any mental, physical, or developmental disability or illness or suspected of having any of the above?
What is the child’s physical size and stature?

Average

Smaller than Average

Larger than Average

Other specific information that may indicate heightened needs and/or additional safety precautions:
Explain:
HOUSING, OTHER SERVICE ASSIGNMENTS, AND FOLLOW‐UP
Housing and Other Service Plan
Clinician shared appropriate information with relevant care provider facility team
Explain:

Child or youth provided with psycho education on identified issue
Explain:

Child or youth provided with information on how to report threats, intimidation, or harassment by other children, youth, or facility staff
Explain:

Child or youth moved to a private room
Explain:

Child or youth moved to a room/dormitory area that matches the child or youth’s gender identity (if different from sex)
Explain:

Child or youth provided with alternative bathroom facilities or schedule
Explain:

Child or youth placed in educational or activities group(s) to reflect child or youth’s gender identity (if different from sex)
Explain:

Developed and implemented a safety plan between child or youth, clinician, and care provider staff to address a specific issue
Explain:

Implemented increased clinical sessions
Explain:

Child or youth referred for professional mental health services
Explain:

Child or youth placed on closer staff supervision
Explain:

Staffed with FFS and CC for possible transfer
Explain:
Other
Explain:

Staff Signature:

Date:

Staff Name:

Staff Title:

Translator's Signature:

Date:

Translator's Name:

Language: