National Food Study Pilot

Appendix B-3a

Food Log in Spanish

National Food Study Pilot

Agency: Economic Research Service

Contractor: Westat, Inc.

Número de control de la Oficina de Administración y Presupuesto: xxxx-xxxx

Fecha de expiración: xx/xx/xxxx

Registro de Alimentos

Día 1

Jueves, 27 de Julio

Ingresar Comida Nueva o Marcar Día Completo

Registro

Estatus Lugar Cantidad

En progreso Borrar

Comidas y Snacks

Desayuno  Sí  No

Snack de la maňana  Sí  No

Almuerzo  Sí  No

Snack de la tarde  Sí  No

Cena  Sí  No

Snack después de la cena  Sí  No

Guardar

+Hoja de Ingresos

Estudio Piloto Nacional de la Alimentación

Primero díganos acerca de ésta comida o bebida

Ingrese el nombre del lugar donde obtuvo la comida.

Nombre

Dirección

La comida, ¿ fue gratis o pagó usando efectivo, cheque, tarjeta de débito, tarjeta de crédito, WIC, SNAP, o TANF?

 Gratis

 Se compró

 No sabe

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¿Quién pagó por la comida?

 Name

 Name

 Name

 Name

 Name

 Alguien que no está en mi hogar

 No sabe

Ingrese el monto total que pagó incluyendo impuesto y propina.

$______

¿Cómo pagó? (marque todo lo que corresponda)

 Efectivo

 Cheque personal

 WIC o WIC EBT

¿Usó cupones de fabricantes?

 Sí

 No

 No sabe

¿Usó una tarjeta de lealtad al cliente o de compras frequentes de la tienda?

 Sí

 No

 No sabe

¿Compró artículos que no fueran alimentos como ser toallas de papel, servilletas o alguna otra cosa?

 Sí

 No

 No sabe

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En la próxima página, use ‘Ingresar Comida’ para registrar toda la comida y bebida que obtuvo.

Ingresar Comida | Mi comida

Luego use ‘Mi Comida’ para registrar los detalles de la comida y bebidas.

Ingresar Comida | Mi comida

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Ingresar comida | Mi comida | Limpiar

Registrar una comida o combo

Ó

A continuación registre cada comida o bebida en forma individual

Escanear un código de barra

Registrar el código del product (PLU)

Describ el producto

Nombre del producto Agregar product

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Ingresar comida | Mi comida | Limpiar

____________________________________________________________________________

Lista de comidas y bebidas registradas

Acción Estatus Descripción del producto Cantidad Precio

Editar

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¿Tiene un recibo para fotografiar?

 Sí

 No

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Por favor fotografíe su recibo(s)

Foto		Acción
Elegir archivo	No se eligió archivo	Enviar

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Usted ha completado el registro de productos.

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Progreso del registro de alimentos comprados u obtenidos gratis

Hogar

Incentivo ganado $

Día (NAME)

 Completo ! Pendiente

Hoja de ingresos

La hoja de ingresos lo ayudará en la preparación para la entrevista final una vez que la semana del estudio finalice. Le preguntaremos sobre su ingreso para ayudarnos a comprender cuanto dinero tiene disponible para gastar en comida. Completar esta lista durante el estudio permitirá que su entrevista final sea mas rápida.

Desearíamos que reporte todas sus fuentes de ingresos incluyendo las ganancias de trabajo, compensación por desempleo, asistencia pública (TANF y otro tipo de asistencia pública), manuntención de niňos, pensión alimenticia, jubilación, discapacidad , inverciones y cualquier otra fuente de ingresos. Solamente debe reportar los ingresos que recibió el mes pasado.

+ Informar el ingreso de
Name
Nombre del miembro del hogar Progreso actual

Aquí figura el ingreso reportado por éste hogar

Ayuda y referencias

Preguntas frequentes

Orientación

Entrenamiento

Acerca de

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