National Food Study Pilot

Appendix B-4a

Income Worksheet in Spanish

National Food Study Pilot

Agency: Economic Research Service

Contractor: Westat, Inc.

Número de control de la Oficina de Administración y Presupuesto: xxxx-xxxx

Fecha de expiración: xx/xx/xxxx

Estudio Piloto Nacional de la Alimentación

Hoja de Ingresos

Se les pide a todos los miembros del hogar de 16 aňos o mayores, que completen una hoja de ingresos en forma electrónica.

La siguiente lista muestra las fuentes de ingresos que se le preguntarán a los miembros del hogar.

Fuente de ingresos	Miembro del hogar
Ganancias por trabajar
Compensación por Desempleo
Compensación a los Trabajadores
Asistencia Temporal para Familias Necesitadas
Asistencia Pública (sin incluir TANF)
Manuntención de niňos
Pensión alimenticia
Discapacidad o SSI (Seguridad de Ingreso Suplementario)
Seguro social
Ingresos de jubilación y pensiones
Ingresos de inversiones
Otra fuente de ingresos

La hoja de ingresos lo ayudará en la preparación para la entrevista final una vez que la semana del estudio finalice. Le preguntaremos sobre su ingreso para ayudarnos a comprender cuanto dinero tiene disponible para gastar en comida. Completar esta lista durante el estudio permitirá que su entrevista final sea mas rápida. Desearíamos que reporte todas sus fuentes de ingresos incluyendo las ganancias de trabajo, compensación por desempleo, asistencia pública (welfare), manuntención de niňos (child support), pensión alimenticia (alimony), jubilación, discapacidad (SSI) , inverciones y cualquier otra fuente de ingresos. Solamente debe reportar los ingresos que recibió el mes pasado.

¿Que tipo de ingresos recibió el mes pasado?

Ganancias de trabajo o negocios

Compensación por desempleo

Compensación a los trabajadores

TANF o programa de asistencia temporal para familias necesitadas

Asistencia pública (sin incluir a TANF)

Manuntención de niňos (Child Support)

Pensión alimenticia (Alimony)

Discapacidad o SSI (Seguridad de ingreso suplementario)

Ingresos de jubilación o pensiones

Ingresos de inversiones

Otra fuentes de ingreso

¿Cual sería la forma mas fácil para que usted nos informe los ingresos de trabajo que (NAME) recibió?

Semanalmente

Cada dos semanas

Dos veces por mes

Mensualmente

Anualmente

< Previo Siguiente>

Guardar y continuar mas tarde

¿Cuánto recibió (NAME) semanalmente por ingresos de trabajo?

$ ______

¿Cuánto pagos recibió (NAME) el mes pasado?



< Previo Siguiente>

Guardar y continuar mas tarde

Segun nuestros cálculos (NAME)recibió $XXX de ingresos en total el mes pasado, ¿está correcto?

Sí

No

< Previo Siguiente>

Guardar y continuar mas tarde

¿Cual sería la forma mas fácil para que usted nos informe de los ingresos del programa de Asistencia temporal para familias necesitads (TANF)?

Semanalmente

Cada dos semanas

Dos veces por mes

Mensualmente

Anualmente

< Previo Siguiente>

Guardar y continuar mas tarde

¿Cuánto recibió (NAME) mensulamente en ingresos del programa de Asistencia temporal para familias necesitads (TANF)?

$ ______

< Previo Siguiente>

Guardar y continuar mas tarde

¿Cuál sería la forma mas fácil para que usted nos informe de los ingresos de Compensación a los trabajadores?

Semanalmente

Cada dos semanas

Dos veces por mes

Mensualmente

Anualmente

< Previo Siguiente>

Guardar y continuar mas tarde

¿Cuánto recibió (NAME) mensulamente en ingresos de Compensación a los trabajadores?

$ ______

< Previo Siguiente>

Guardar y continuar mas tarde

Estos son los ingresos del mes pasado reportados para este hogar.

(List on screen translation)

Ganancias de trabajo o negocios

Compensación por desempleo

Compensación a los trabajadores

TANF o programa de asistencia temporal para familias necesitadas

Asistencia pública (sin incluir a TANF)

Manuntención de niňos (Child Support)

Pensión alimenticia (Alimony)

Discapacidad o SSI

Ingresos de jubilación o pensiones

Ingresos de inversiones

Otra fuentes de ingreso