A5ba Individual Assent-Consent Form_Spanish Version

Appendix A-5ba

Individual Assent/Consent Form in Spanish

National Food Study Pilot

Agency: Economic Research Service

Contractor: Westat, Inc.

Consentimiento individual/formulario de consentimiento

(Esta página aparecerá la primera vez que un participante tenga acceso al Registro de Alimentos en el sitio web)

Número de control de la Oficina de Administración y Presupuesto: xxxx-xxxx

Fecha de expiración: xx/xx/xxxx

Su hogar fue seleccionado al azar y ha aceptado unirse a este estudio. Si acepta participar, le pediremos que lleve un registro de los alimentos que obtenga por un periodo de 7 días y que guarde los recibos de los alimentos que compra. También acepta que nosotros usemos, para efectos del estudio, la información concerniente a su persona, que nos fue proporcionada por el adulto principal que vive con usted (quien ya otorgó su permiso para que participe). Tomará hasta 25 minutos de su tiempo cada día y recibirá $3 por cada día que informe sobre el alimento que obtenga. También recibirá $5 por informar sobre su ingreso si tiene al menos 16 años de edad. El adulto principal del hogar contará con acceso a la información que usted proprcione. La participación es voluntaria. Existen pocos riesgos por participar en este estudio. La ley nos obliga a usar su información para este estudio exclusivamente y mantenerla protegida. La ley nos prohíbe proporcionar a terceros cualquier información que pueda identificarlo a usted o a su familia. No hay beneficios directos por participar en este estudio pero esperamos contar con su participación.

Si decide no participar en el estudio no se afectará ningún beneficio o servicio recibido por alguien en su hogar. Su información se mantendrá en forma privada y no será divulgada en ninguna forma que pudiera identificarlo.

□ Por favor marque esta casilla si acepta formar parte de este estudio.

2