A4a Consent Form_Spanish Version

Appendix A-4a

Consent in Spanish

National Food Study Pilot

Agency: Economic Research Service

Contractor: Westat, Inc.

Formulario de consentimiento

Número de control de la Oficina de Administración y Presupuesto: xxxx-xxxx

Fecha de expiración: xx/xx/xxxx

Su hogar es elegible para participar en el Estudio Piloto Nacional de Alimentación (NFS). Por favor lea la siguiente información cuidadosamente antes de decidir si desea o no dar su consentimiento para participar.

Patrocinador del estudio: El estudio es patrocinado por el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA por sus siglas en inglés) bajo la autoridad conferida por el Título 7, Sección 2026 (a) (1) del Código de los Estados Unidos. El estudio es llevado a cabo por Westat, una empresa de investigación independiente.

Propósito del estudio: Este estudio recopilará información para ayudar a el USDA a mejorar sus programas y ayudar a garantizar que todos los residentes de los EE.UU. tengan acceso a una dieta saludable a precios razonables.

Procedimientos a seguir: A su hogar se le invitará a completar las siguientes actividades:

1. Completar una entrevista inicial de 30 minutos. Esta entrevista se llevará a cabo con el entrevistado principal, el principal comprador de comida o la persona que planea las comidas en su hogar. Incluye preguntas sobre los miembros de su hogar y las actividades de compra de provisiones alimenticias de su hogar.

2. Recibir una capacitación de 45 minutos en la que aprenderá a llevar un registro de los alimentos para la encuesta. Los miembros de su hogar que tengan al menos 11 años de edad son elegibles para participar en la capacitación.

3. Llevar un registro de los alimentos y bebidas comprados u obtenidos gratuitamente durante los siguientes 7 días. Esto incluye escanear artículos alimenticios comprados u obtenidos gratuitamente e informar sobre los artículos alimenticios obtenidos fuera de su hogar durante la semana. Usted usará su propio smartphone, un smartphone que le proporcionaremos, o un escáner conectado a una computadora para escanear artículos alimenticios durante la semana. Esto puede tomarle a cada persona cerca de 25 minutos por día.

4. Guardar los recibos de todas las compras de alimentos de su hogar durante los próximos 7 días.

5. Completar una hoja de ingresos individuales en línea. Esto puede tomarle a cada persona cerca de 15 minutos.

6. Informarnos sobre qué alimentos y refrigerios/snacks ha consumido durante los próximos 7 días. Esto puede tomarle a cada persona cerca de 3 minutos por día.

7. Completar una entrevista final de 30 minutos: La entrevista se realizará con el entrevistado principal al final de la semana. Incluye preguntas sobre el ingreso de su hogar y los gastos del mismo.

8. Llenar un formulario de opinión del entrevistado. Este formulario deberá ser completado por el entrevistado principal después de la entrevista final. Este formulario tomará 2 minutos para completarse.

9. Completar una entrevista sumaria. La entrevista se realizará con el entrevistado principal y un miembro de su hogar. Le haremos preguntas sobre los dos últimos días en los que usted llevó control de sus alimentos y bebidas. Esto puede tomarle a cada persona cerca de 20 minutos.

10. Si su hogar participa en el programa SNAP, nos gustaría obtener su consentimiento para tener acceso a sus registros administrativos para mejorar la información que usted proporcionará durante este estudio.

□ Por favor escriba sus iniciales en la caja de la izquierda para dar su consentimiento.

Incentivos para participar: La tabla de abajo muestra los incentivos para el hogar unipersonal. Si su hogar es más grande, cada persona adicional puede percibir una remuneración económica por completar la Bitácora de Alimentos.

Entrevista inicial	Registro de alimentos (Food Log)	Hoja de ingresos	Entrevista final + Registro de alimentos (Food Log) completos de todas las personas	Entrevista sumaria	Total
$50	$21	$5	$50	$50	$176

La tabla de abajo muestra los incentivos y el tiempo requerido para distintos tamaños de hogares.

Número de personas	Incentivos percibidos	Horas a participar
1	$176	6,0
2	$197	10,6
3	$218	14,9
4	$239	19,2
5	$260	23,5
6	$281	27,8
7	$302	32,1
8	$323	36,3

Participación voluntaria: Su participación en este estudio es de carácter voluntario. Si usted opta por participar, puede saltarse cualquier pregunta que usted no desee responder o que le haga sentirse incómodo o incómoda. Su decisión de participar o no en este estudio o de retirarse del estudio no afectará ni en la actualidad ni en lo sucesivo su elegibilidad para beneficios o servicios que alguien reciba en su hogar. Cada miembro de su hogar deberá decidir si participa o no. Su hogar puede participar incluso si hay algunos miembros del hogar que no deseen participar.

Riesgos y beneficios: Los riesgos no son mayores a aquellos que se encuentra comúnmente en la vida diaria. Si usted recibe beneficios SNAP (o cupones de alimentos), los incentivos del estudio no afectarán su elegibilidad o la cantidad de su beneficio. No hay beneficios directos por participar en este estudio.

Terminación de la participación: Usted puede optar por retirarse del estudio en cualquier momento. Si usted abandona el estudio antes de llevar un control de sus comidas por 7 días, usted recibirá solo los incentivos del estudio por el periodo de su participación en el estudio. El estudio puede usar los datos que usted nos proporcione hasta que usted se retire.

Declaración de confidencialidad: La ley (lea el recuadro de la parte de abajo) nos obliga a usar su información para efectos de investigación estadística exclusivamente y mantener sus datos en la confidencialidad. La ley nos prohíbe que proporcionemos a terceros cualquier información que pueda identificarle a usted o a su familia sin su consentimiento.

Garantía de confidencialidad: El Servicio de Investigación Económica (ERS), sus empleados, agentes y agencias estadísticas asociadas con el mismo, usarán la información que usted otorgará únicamente para fines estadísticos y mantendrán la información en total confidencia y en la máxima medida permitida por la ley. Conforme a la Ley de Protección de Información Confidencial y Eficiencia Estadística (Titulo 5 de la Ley Pública 107-347) y otras leyes pertinentes de leyes federales, sus respuestas no se divulgarán en forma que se pueda identificar sin su consentimiento informado. De acuerdo con la Ley de Mejoramiento de la Seguridad Cibernética de 2015, los sistemas de información federales se protegerán de actividades maliciosas por medio de controles de seguridad cibernética sobre datos transmitidos.

Si tiene alguna pregunta sobre esta investigación, por favor comuníquese con Janice Machado, la Directora del Proyecto, al número (301-294-2801; [email protected])

Si tiene alguna pregunta con relación a sus derechos y bienestar por su condición de participante en la investigación, por favor comuníquese a la oficina de Protección a Individuos de Westat al 1-888-920-7631. Por favor deje un mensaje con su nombre completo, mencione que usted llama con relación al Estudio Nacional de Alimentos, y deje un número de teléfono con un código de área. Una persona le devolverá la llamada tan pronto como sea posible.

He leído la información proporcionada en este formulario. Con mi nombre impreso y mi firma a continuación, hago constar que tengo al menos 18 años de edad y que acepto que mi hogar participe en este estudio.

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Imprima su nombre	Su firma	Fecha de hoy