Medical Record Release Authorization

Formulario aprobado
OMB No. 0920-0010
Fecha de vencimiento: 01/31/2017

Estudio de defectos congénitos para evaluar los riesgos en el embarazo
o BD-STEPS
Formulario de autorización para la entrega de historias clínicas de la Ley de Transferibilidad y
Responsabilidad del Seguro Médico (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA)
Nombre del paciente:
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Número(s) de teléfono:Click here to enter text. Dirección (Calle y número):Click here to enter text.
Fecha de nacimiento:
1. Autorizo el uso o la divulgación de la información médica de la persona mencionada arriba, como se
describe a continuación.
2. Autorizo a los siguientes individuos u organizaciones para que divulguen dicha información.
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3. Tipo de proveedor indicado anteriormente (si corresponde más de una categoría, como prenatal e
infertilidad, marque todas las que correspondan).
Tipos de proveedores (Marque si el nombre de la madre se proporcionó como nombre de la paciente)
☐ Proveedor de cuidados prenatales
☐ Especialistas en infertilidad u otro proveedor consultado por motivos relacionados con la infertilidad
☐ Dentista o proveedor de cuidado oral
La información que se identifica a continuación podrá ser utilizada por las siguientes personas/organizaciones o
divulgada por ellas:
Nombre: Estudio de defectos congénitos para evaluar los riesgos del embarazo o BD-STEPS
Dirección: INSERT LOCAL ADDRESS of CBDRP
Marque uno de los dos: 4 ó 5
4. Autorizo la entrega/divulgación de la historia clínica ENTERA sin excepción. Si marcó, #4, historia
clínica ENTERA, continúe con el #6.
5. Autorizo la entrega/divulgación PARCIAL de la historia clínica. Si marcó #5, PARCIAL, indique
las partes y fechas de entrega/divulgación a continuación.
Fechas de servicio que autorizo para entrega/divulgación:
Click here to enter text. Hasta

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Tipos de información para los que autorizo entrega/divulgación (marque todo lo que usted lo autorice)
☐ Informes de consulta
☐ Informe de patología
☐ Notas de progreso
Se estima que la carga horaria promedio para la presentación de información pública que supone esta recolección de información es de 15 minutos,
que incluye el tiempo para leer las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, recabar y mantener los datos necesarios, y completar y revisar
la recolección de información. Ninguna agencia podrá realizar o patrocinar, y ninguna persona deberá responder a, una actividad de recolección de
información a menos que tenga un número de control OMB actualmente válido. Envíe sus comentarios sobre este estimado de carga horaria o
cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluso recomendaciones para reducir esta carga, a CDC/ATSDR Reports Clearance Officer;
1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-0010).

☐ Resultados de laboratorio
☐ Lista de medicamentos

☐ Informes postquirúrgicos
☐ Información de procedimientos

☐ Informes de radiología

(ultrasonido)

6. La información que estoy permitiendo que sea divulgada solo será utilizada para el Estudio de defectos
congénitos para evaluar los riesgos del embarazo (BD-STEPS), un estudio de investigación sobre las causas de
los defectos congénitos.
7. Entiendo que tengo el derecho de retirar esta autorización en cualquier momento. Si decido retirar esta
autorización, debo hacerlo por escrito y presentar mi solicitud por escrito al departamento de historias clínicas de
este lugar. También entiendo que los investigadores conservarán cualquier información que obtengan antes de
que yo haya decido retirar esta autorización.
8. Entiendo que, a menos que retire esta autorización, esta vencerá al final del Estudio de defectos congénitos
para evaluar los riesgos del embarazo (BD-STEPS).
9. Entiendo que debido a que en este estudio se obtiene información confidencial, BD-STEPS recibió un
certificado de confidencialidad. Esto significa que cualquier información que me identifique o que identifique a
mi hijo se utilizará únicamente para este proyecto. No se puede dar, usar ni divulgar a nadie a menos que yo dé
mi consentimiento por escrito.
10.Entiendo que esta divulgación de información es voluntaria. Mi decisión de autorizar o no autorizar la
divulgación de esta información no afectará mi posibilidad de ser tratada en los lugares mencionados.
Firma del paciente (o su representante legal)
Fecha

Si firma el representante legal, indicar relación con el paciente

Firma del testigo (para el personal de BD-STEPS)

Fecha

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