Follow-Up Telephone Interview - SPANISH 15AUG2016

Hora Inicio: _____________

Hora Fin: _______________

Cuestionario de Follow-up

Hoja #1. Registro de códigos

WIC ID:_________________

Favor tomarlo de la tabla en

Excel (Lista de Mujeres).

FECHA (mm/dd/aa)
NOMBRE ENTREVISTADOR/A
CODIGO DE LA ENTREVISTA
NOMBRE DE LA ENTREVISTADA (MUJER)
¿COMPLETO LA ENTREVISTA?		SI NO	Respuesta NO. Especifique razones: Si realizara un 2do intento, especifique cuando (Fecha).
FIRMA SUPERVISOR/A

08.15.16

HOJA #2.

FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS Y DIFICULTADES

Escribir marca de cotejo

Explicar el estudio en 25 palabras o menos (ya habrá tiempo al final si es necesario).

Explicar con claridad la confidencialidad del estudio.

Explicar con claridad que su participación es voluntaria.

Todas las preguntas fueron contestadas (ya sea con un no sabe o se rehúsa)

Hacer las preguntas tal y como están escritas.

Si el entrevistador y/o la participante tuvieron dificultades al leer alguna pregunta

respuesta, o si alguna pregunta alteró el estado de animo de la participante (tristeza,

hostilidad…), se debe anotar. Las notas realizadas durante la entrevista se deben

diferenciar de las realizadas al completar la entrevista (Si son realizadas durante la

entrevista se pueden escribir en el formulario de entrevista).

P# Dificultad encontrada

____ ______________________________________________________________________

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______________________________________________________________________

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____ ______________________________________________________________________

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Otras situaciones o comentarios no asociados a una pregunta en específico

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Form Approved

OMB No. 0920-1118

Expires 12/31/2016

ANEJO D: Entrevista Telefónica de Seguimiento

Hola, mi nombre es [______________________________]. La llamo del Departamento de Salud de Puerto Rico.

¿Usted está aún embarazada?

☐ No (finalizar la llamada)

☐ Sí (continuar la entrevista)

La estoy llamando porque conversamos con usted hace dos semanas y usted nos dio permiso para llamarle otra vez. Tengo solamente algunas preguntas que van a tomar menos de 15 minutos.

Esta vez, voy a preguntarle sobre acciones que usted y la comunidad pueden estar haciendo para prevenir el Zika. Voy a comenzar haciendo algunas preguntas sobre lo qué usted haya hecho o no haya hecho.

1. Introducción para la entrevista:

Antes de empezar, quiero informarle varios puntos importantes:

• Esta entrevista es voluntaria. Usted puede negarse a responder cualquier pregunta y puede terminar nuestra conversación en cualquier momento.

• Si la llamada se cae, la estaremos llamando de nuevo.

• No hay respuestas correctas o incorrectas. Estoy interesado(a) en su opinión. Si usted no entiende alguna pregunta, siéntase cómoda en informármelo y puedo hacerle la pregunta de otra forma.

• Esto no es una prueba, así que siéntase cómoda de decir que no sabe o que no tiene ninguna opinión que ofrecer. Usted también puede escoger decir que no quiere contestar la pregunta que yo le haga.

• La información que usted provea se mantendrá confidencial. Es importante que sepa que las preguntas que usted me responderá no afectarán a ninguno de los servicios que usted recibe.. Sus respuestas no podrán ser relacionadas con usted.

Antes de empezar, ¿tiene alguna pregunta?

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 15 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number.  Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74,  Atlanta, Georgia 30333; ATTN:  PRA (0920-xxxx).

Preguntas sobre esfuerzos recientes de conductas para prevención del Zika

1. Ayer, ¿se puso repelente de mosquito en las partes del cuerpo que no estaban cubiertas con ropa?

☐ Sí, ¿por qué? [NO LO LEA, SOLO MARQUE LAS OPCIONES QUE LE DIGAN]

☐Para evitar ser picada por los mosquitos

☐Para proteger a mi bebé y a mí del Zika

☐Para no contagiarme con dengue o Chikunguña

☐Las personas importantes para mí me motivan a ponerme el repelente

☐Otras respuestas, favor añadirlas aquí: [_______________________________________________]

¿En qué momento o momentos del día usted se aplica repelente?

(NO LEA LAS OPCIONES. MARQUE LAS OPCIONES QUE LE MENCIONE LA ENTREVISTADA Y QUE ESTÉN ENLISTADAS, SI NO ESTÁ LA OPCIÓN ESCRÍBALA AL FINAL).

☐A primera hora en la mañana (antes de vestirme)

☐Más tarde en la mañana (luego del desayuno o antes de salir)

☐A mediodía (hora del almuerzo)

☐Temprano en la tarde (antes de la puesta del sol/o cuando se haga de noche)

☐Después del atardecer (después que el sol se ponga/ después que se haga de noche afuera)

☐En la mañana, al medio día y en la tarde

☐ Otra, por favor especifique: [_______________________________________________________]

☐ Reusó contestar

(Si contesta Sí y contesta la frecuencia del uso de repelente, pregunte lo siguiente)

Me indicó que usted que se aplica repelente en [______________________] momento(s) del día,

¿Usted acostumbra a hacerlo todos los días?

☐ Sí

☐ No

☐ No sabe/No está seguro

☐ Rehusó [NO LEER]

☐ No, ¿por qué no? (NO LEA LAS OPCIONES. MARQUE LAS OPCIONES QUE LE MENCIONE LA ENTREVISTADA Y QUE ESTÉN ENLISTADAS, SI NO ESTÁ LA OPCIÓN ESCRÍBALA AL FINAL)

☐No creo que funcione

☐No me gusta el olor

☐Yo no salgo afuera

☐Me provocó una mala reacción (nausea, rash, irritación, etc.)

☐Yo quería, pero no tengo

☐Se me olvida

☐Me voy a enfermar de todos modos

☐Temo que el repelente no sea bueno para mi bebé ni para mí

☐No he visto mosquitos

☐No sé

☐Otras respuestas, favor añadirlas aquí: [__________________________________________]

☐Rehúsa responder

2. ¿Usted utiliza otro producto o substancia en su piel para reducir las picadas del mosquito?

☐ Sí, ¿cuál? [NO LEA LAS OPCIONES]

☐Vaselina

☐Vick’s vaporub

☐Aceite repelente de Avon (la bolita)

☐Otro tipo de aceite, especifique: [____________________________________________]

☐Otro, especifique: [________________________________________________________]

☐ No

☐ Rehusó [NO LEER]

3. El día de ayer, ¿durmió usted bajo un mosquitero cada vez que fue a dormir o a tomar una siesta?

☐ Sí, ¿por qué? [NO LEA LAS OPCIONES. MARQUE LAS OPCIONES QUE LE MENCIONE LA ENTREVISTADA Y QUE ESTÉN ENLISTADAS, SI NO ESTÁ LA OPCIÓN ESCRÍBALA AL FINAL]

☐Para evitar ser picada por los mosquitos

☐Para proteger a mi bebé y a mí del Zika

☐Para no contagiarme con dengue o Chikunguña

☐Siempre duermo bajo un mosquitero (hábito o costumbre)

☐Otras, por favor especifique: [_________________________________________________]

☐No sabe/No estoy segura

☐Rehúsa

☐ No, ¿por qué? [NO LEA LAS OPCIONES. MARQUE LAS OPCIONES QUE LE MENCIONE LA ENTREVISTADA Y QUE ESTÉN ENLISTADAS, SI NO ESTÁ LA OPCIÓN ESCRÍBALA AL FINAL]

☐No creo que funcione

☐Me da claustrofobia

☐El mosquitero me da más calor

☐Yo duermo en otros lugares como caucho, sofá u otros lugares que no son la cama

☐No puedo dormir con mosquitero, me da ansiedad

☐Tengo aire acondicionado y abanicos que mantienen a los mosquitos lejos

☐Es algo viejo, algo que solo mi abuela usaba

☐Quiero pero no tengo mosquitero

☐No sé qué es eso

☐Difícil de montar

☐Es peligroso, me puedo enredar en él

☐No se/no estoy segura

☐Otras respuestas, favor añadirlas aquí: [_______________________________________]

☐Rehusó

Las próximas preguntas son acerca de las relaciones sexuales con su esposo o pareja masculina. (Otra vez, todo lo que hablaremos será confidencial).

4. ¿Desde que usted está embarazada, ha tenido relaciones sexuales, esto es, vaginal, anal u oral, con hombre?

☐ No, ¿cuál fue la razón principal por lo cual usted no ha tenido sexo desde que está embarazada?

[NO LEA LAS OPCIONES] [DESPUÉS DE OBTENER LA RESPUESTA, PASE A LA PREGUNTA 9]

☐Mi pareja ya no está conmigo

☐Yo no quiero tener sexo

☐No quiero tener una infección de Zika

☐Otra razón, especifique: [_______________________________________________]

☐ Sí (vaya a la 4A)

☐Prefiero no responder

4A. En los últimos 3 meses, cuantas veces ha tenido relaciones sexuales (vaginal o anal)? (Provea un número estimado; no tiene que ser exacto)

__ __________ (número de veces)

5. Cuándo usted tiene relaciones sexuales, ¿cuán a menudo usa un condón? [LEER OPCIONES]

☐Todas las veces que tiene sexo  PASE A LA PREGUNTA 7

☐A veces cuando tengo sexo  PASE A LA PREGUNTA 6

☐Yo nunca he usado un condón cuando tengo sexo  PASE A LA PREGUNTA 6

☐Rehusó  [NO LEER] PASE A LA PREGUNTA 7

6. ¿Cuáles fueron sus razones para no usar condones todas las veces que ha tenido sexo desde que está embarazada? [NO LEA LAS OPCIONES. MARQUE TODAS LAS OPCIONES QUE LE MENCIONE LA ENTREVISTADA Y QUE ESTÉN ENLISTADAS, SI NO ESTÁ LA OPCIÓN ESCRÍBALA EN OTRO]

☐Ya estoy embarazada y no necesito usar condón para evitar quedar embarazada

☐Yo no pensé que necesitaba usar condones durante el embarazo

☐Yo no sabía que me podía contagiar con Zika si tenía sexo

☐Yo no sabía que un condón puede prevenir la infección del Zika

☐Yo no sabía que mi pareja tenía el virus del Zika

☐No estaba preocupada acerca de contagiarme con el virus del Zika

☐No quería usar condones/No me gustan los condones

☐Mi pareja no quería usar (el rechazaba utilizarlos) los condones/Mi pareja no le gusta usar condones

☐No pude conseguir condones cuando los necesitaba

☐No tengo dinero para comprar condones

☐Me olvide de usar condones

☐Me abochorna/ da vergüenza comprar condones

☐Me rehusó a usar condones por motivos religiosos

☐Tengo una reacción alérgica con los condones

☐Otro, especifique: [____________________________________________________________]

☐Rehusó

7. ¿Su esposo o pareja se ha hecho la prueba del Zika? [LEER OPCIONES]

☐No

☐Si

☐No Sabe/No está segura

☐Rehúsa

8. ¿Un doctor, enfermera u otro trabajador de la salud le dijo a su esposo o a su pareja estuvo o está infectado con el virus del Zika?

☐No

☐Si

☐No Sabe/No está segura

☐Rehúsa

Las próximas preguntas son con respecto a la ropa que utilizas:

9. ¿Está usando pantalones largos ahora?

☐ Si, ¿por qué? [NO LEER OPCIONES]

☐Para evitar la picada e mosquitos

☐Para proteger a mi bebe y a mí del Zika

☐Para protegerme de adquirir dengue o Chikunguña

☐Para cumplir con el código de vestimenta del trabajo o escuela

☐Otras opciones, por favor especifica: [__________________________________________]

¿Usted usa pantalones largos todos los días? [LEER OPCIONES]

☐Sí, todo el día

☐Sí, parte del día

☐No

☐Rehusó [NO LEER]

☐ No, ¿por qué no?: [NO LEER OPCIONES]

☐No creo que funcione

☐El clima es muy caliente para cubrir mi cuerpo

☐Estar embarazada me provoca calores y hace que me sienta incómoda

☐Quisiera, pero no tengo pantalones largos o camisas de manga larga

☐No se ve a la moda

☐Prefiero usar faldas y blusas

☐El uniforme del trabajo/escuela me lo prohíbe

☐Otras respuestas, favor añadirlas aquí: [__________________________________________]

10. En este momento, usted está vistiendo una camisa manga larga?

☐ Sí, ¿por qué? [NO LEER OPCIONES]

☐Para evitar ser picado por los mosquitos

☐Para proteger a mi hijo(a) y a mí del Zika

☐Para evitar contraer dengue o Chikunguña

☐Para cumplir con el código de vestimenta del trabajo o escuela

☐Otros, especifique: [______________________________________________________]

¿Usted viste ropa con manga larga todo los días? [LEER OPCIONES]

☐Sí, todo el día

☐Sí, parte del día

☐No

☐Rehusó [NO LEER]

☐ No, ¿por qué no?: [NO LEER OPCIONES]

☐No creo que funcione

☐El clima es muy caliente como para cubrirme

☐Estar embarazada me produce más calor, por lo tanto, me es incómodo vestirme así.

☐Yo quisiera, pero no tengo camisas mangas largas o pantalones largos

☐No está de moda

☐El uniforme de mi trabajo/escuela no me permite

☐Otras opciones [_________________________________________________________]

☐Rehusó

Las próximas preguntas son sobre acciones para el control de los mosquitos

11. ¿En la semana pasada, usted o alguien más de su casa removió agua acumulada y/o cubrió contenedores de agua dentro o alrededor de su casa (en su propiedad)?

☐ Sí, ¿por qué?: [NO LEER OPCIONES]

☐Para ayudar a reducir la población del mosquito (el número de mosquitos)

☐Para proteger a mi bebe y a mí del Zika

☐Para que mi casa se vea bien

☐Otras opciones [________________________________________________]

☐ No, ¿por qué no?: [NO LEER OPCIONES]

☐No tengo jardín y/o patio al que sea responsable de mantenerlo limpio

☐No he tenido tiempo de hacerlo

☐No ha llovido, por lo tanto, no se ha acumulado agua durante las semanas pasadas

☐No me importa (apatía)

☐Hay mucha agua alrededor de mí. Mucho trabajo

☐No importa porque a mis vecinos no les importa el agua que haya alrededor de la propiedad, no hay necesidad.

☐Llueve mucho como para mantenerlo.

☐Me es físicamente imposible

☐El gobierno debería hacerlo

☐Otras respuestas: [_______________________________________________________]

☐Rehusó

12. ¿Alguna vez ha usado una tableta que se usa para eliminar mosquito en aguas acumuladas alrededor de su hogar?

☐ Sí, ¿por qué?: [NO LEER OPCIONES]

☐Para ayudar a reducir la población del mosquito (el número de mosquitos)

☐Para proteger a mi bebe y a mí del Zika

☐Porque el Kit de Prevención del Zika me dijo que lo hiciera

☐Otra respuesta: [_______________________________________________________]

¿Cuándo puso la tableta de eliminar mosquito en el agua? [LEER OPCIONES]

☐¿La semana pasada?

☐¿El mes pasado?

☐¿En los meses pasados?

☐Otros: [_______________________________________________________]

☐ No, ¿por qué no?: [NO LEER OPCIONES]

☐No sé qué son las tabletas para eliminar mosquitos

☐No tengo las tabletas para eliminar mosquitos

☐No creo que las tabletas para eliminar mosquitos funcionen

☐No creo que las tabletas para eliminar mosquitos sean seguras para usar, por lo tanto, no las usaré

☐No tengo un patio o área del que sea responsable de limpiar

☐No he tenido tiempo para hacer esto

☐Alguien de mi familia ha hecho esto, por lo tanto, no necesito hacerlo

☐Otras respuestas, especifique: [___________________________________________]

☐Rehusó

13. ¿Hay algo que usted ha estado haciendo para reducir el riesgo de picaduras del mosquito, especialmente para prevenir el virus del Zika, y que no hayamos discutido?

☐ No

☐ Sí, ¿qué?: [NO LEER OPCIONES]

☐Manteniéndome adentro

☐Me mudé para estar más tiempo en un lugar con menos mosquitos, o una mejor vivienda

☐He fumigado por mi casa con pesticida por mi propia cuenta o la de mi familia

☐He contratado una compañía para que fumigue mi casa

☐Quemador de espiral (coil, cobra, etc.)

☐Otros, favor especificar: [_______________________________________________]

☐Rehusó

Ahora le voy a preguntar sobre lo que otros están o no están haciendo para reducir el Zika.

14. Sabe usted las acciones que su familia está tomando para ayudar a prevenir el Zika?

☐ No (salta a la pregunta 15)

☐ Sí (continúe a 14A)

14A. Que acciones están tomando? (Escriba la respuestas exacta) (Go to questions 14B)

14B.¿Cuán satisfecha está usted con las acciones que su familia está tomando para ayudar a prevenir el Zika?

¿Por qué?:

☐Muy insatisfecha

☐Insatisfecha

☐Neutral

☐Satisfecha

☐Muy satisfecha

☐Rehus [NO LEER]

15. Sabe usted las acciones que sus vecinos (comunidad) están tomando para ayudar a prevenir el Zika?

☐ No (salta a la pregunta 16)

☐ Sí (continúe a 15A)

15A. Que acciones están tomando? (Escriba la respuestas exacta) (Go to questions 15B)

15B.¿Cuán satisfecha está con las acciones que sus vecinos (comunidad) están tomando para ayudar a prevenir el Zika?

¿Por qué?:

☐Muy insatisfecha

☐Insatisfecha

☐Neutral

☐Satisfecha

☐Muy satisfecha

☐Rehusó [NO LEER]

16. Sabe usted las acciones que su municipio está tomando para ayudar a prevenir el Zika?

☐ No (salta a la pregunta 17)

☐ Sí (continúe a 16A)

16A. Que acciones está tomando? (Escriba la respuestas exacta) (Go to questions 16B)

16B.¿Cuán satisfecha está con las acciones que su municipio está tomando para ayudar a prevenir el Zika?

¿Por qué?:

☐Muy insatisfecha

☐Insatisfecha

☐Neutral

☐Satisfecha

☐Muy satisfecha

☐Rehus [NO LEER]

17. Sabe usted las acciones que el Departamento de Salud está tomando para ayudar a prevenir el Zika?

☐ No (salta a la pregunta 18)

☐ Sí (continúe a 17A)

17A. Que acciones está tomando? (Escriba la respuestas exacta) (Go to questions 17B)

17B¿Cuán satisfecha está con las acciones que el Departamento de Salud está tomando para prevenir el Zika?

¿Por qué?:

☐Muy insatisfecha

☐Insatisfecha

☐Neutral

☐Satisfecha

☐Muy satisfecha

☐Rehus [NO LEER]

18. En el pasado mes, ¿usted ha visto alguna de estas actividades en su comunidad? Lea la lista y para cada premisa, marque No si no la han visto o Si, si la han visto.

No Si No Sabe

1. Trabajadores municipales aplicando larvicida   

2. Camión de fumigación regando insecticida   

3. Anuncios de que la fumigación aérea va a ocurrir   

4. Esfuerzos para recoger basura y remover gomas   

5. Reuniones de comunidad para discutir sobre el Zika   

6. Mensajes diciéndole a la comunidad que eliminen el agua acumulada   

7. Voluntarios yendo por las casas para enseñar sobre la reducción   

del criadero de mosquito.

8. Voluntarios usando aplicaciones   

para grabar los criaderos de mosquitos

9. Voluntarios ayudando a instalar escrines en ventanas y puertas   

10. Vecinos o voluntarios poniendo trampas de mosquito alrededor de la casa   

11. Talleres de cómo mantener los mosquitos fuera de la casa   

12. Talleres de cómo reducir los criaderos de mosquitos   

13. Vecinos o trabajadores arreglando tanques sépticos, cubriendo tuberías   

14. Eventos en las escuelas sobre Zika   

15. Otra, favor de especificar: __________________________________________   

19. ¿Qué sugerencias tiene para ayudar a prevenir el Zika en su comunidad?

Gracias por contestar estas preguntas! Sus respuestas nos van ayudar en nuestros esfuerzos para mantener a las madres embarazadas y sus bebes saludables.

¡Muchas gracias por su participación!

08/15/2016