Formulário Aprovado
OMB N0. 0920-1011
Data de validade: 31/03/2017
Ficha de investigação de casos
Caso suspeito: Todo paciente com sinais e sintomas de intoxicação.
( )Processo clinico ( ) Hospitalizado ( ) Comunidade
Data_____/_____/____ Código do indivíduo____________
Dados demográficos
Nome _______________________________ Apelido __________________________
Sexo: ( ) M ( ) F Idade:____ Anos Peso____ (Kg) Altura _____ (m)
Residência (Bairro) _____________________ Ponto de referência: __________________
Estado civil: Profissão/ocupação:
Nível escolardad:
Dados sobre a exposição
Queremos saber tudo o que voce bebeu e comiu na passada 6 ͣ feira.
Tomaste o pequeno almoço na passada 6 ͣ feira? ( ) Sim ( ) Não
Se sim o que comeu? Onde comeu?
Que quantidade de alimento comeu? A que horas tomou o pequeno almoço?
Almoçou na passada 6 ͣ feira? ( ) Sim ( ) Não
Se sim o que comeu? Onde comeu?
Que quantidade de alimento cumeu? A que horas almoçou?
Jantou na passada 6 ͣ feira? ( ) Sim ( ) Não
Se sim o que comeu? Onde comeu?
Que quantidade de alimento cumeu? A que horas Jantou?
Escrever as resposta na tabela abaixo
Tipo de comida |
Local |
Quantidade |
Hora |
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Bebeu alguma coisa na passada 6 ͣ feira de manhã? ( ) Sim ( ) Não
Bebeu alguma coisa na tarde? Bebeu uma coise a noite?
Se sim o que bebeu (Phombe, agua, cerveja, refresco, leite, ou outra bebida)?
Onde bebeu? Que quantidade de bebida ingeriu? A que horas bebeu?
Escrever as resposta na tabela abaixo
Bebida |
Local |
Quantidade |
Horas que bebeu |
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Assistiu ao funeral na casa da família de Dona Adelia? 6 ͣ feira passada (dia 09/01/2015)? ( ) Sim ( ) Não
A que horas Chegou a cerimónia? ____ : _______ ?
A que hora foi embora? _____: ________
Assistiu sozinho? ( ) Sim ( ) Não .
Se Não, liste as pessoas que estiveram consigo?
Nome |
Grau de Parentesco |
Residência |
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Bebeu phombe na passada 6 feira? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, complete na tabela:
Quantidade |
Quando bebeu |
Onde bebeu |
Partilhar com algeum? |
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Achou que o phombe teve um sabor diferente de normal? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, como era o sabor? (selecciona um)
Sabor metálico
Sabor amargo
Sabor mal
Sensação de queimação
Mais doce de que normal
Outro (descreve)
Achou que o phombe cheio diferente de normal?
Se sim, descreve como era diferente:
História clínica
Sinais e sintomas:
Esteve doente com alguma outra doença qualquer durante os ultimas 30 dias? Sim___ Nao ___
Se sim, descreve as doencas e sintomas: ________________________________________ _________________________________________________________________________
Estava a tomar algum medicamento para esta doenca? ( ) SIm ( ) Não
Se sim Medicamento tradicional ( ) Qual?______________________________________
Medicamento convencional ( ) Qual? ___________________________________
Descreve os medicamentos que tomou:
Medicamento |
Frequencia |
Tomou para cual doença? |
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Tem alguma doença ou condição de saúde (cronica), por exemplo HIV, hipertensão, problemas de fígado, asma, TB, problemas de coracao ou outros
Estava a tomar algum medicamento para esta doenca? ( ) Sim ( ) Não
Se sim Medicamento tradicional ( ) Qual?______________________________________
Medicamento convencional ( ) Qual? ___________________________________
Com que frequência tomou o medicamento?
Medicamento |
Frequencia |
Doença tratada |
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Teve um ou mais dos seguintes sintomas apartir da Passada 6 ͣ feira dia (09/01/15) ?
A que hora iniciaram os seus primeiras sintomas? Inqueridos deve insistir se a pessoa realmente teve esse simtoma.
Sintoma |
Sim/Nao |
Data de inicio |
Hora de inicio |
Sintomas da Coracao |
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Dor de peito |
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Palpitacao |
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Sintomas dos pulmoes |
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tosse |
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Dificuldade de respirar (dispneia) |
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Respire rapidamente |
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Roncos |
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Sintomas de estatus mental |
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Agitacao |
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Confuso |
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Cefaleia |
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Vertigem |
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Perda de consciencia |
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Fraqueza / falta de energia |
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Torpor [falta de sensibilidade] |
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Convulsos / tremor |
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Paresthesia |
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Halucinacao |
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Sintomas do pele |
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Erupcao cutanea [rash] |
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Suor [mais do que normal] |
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Iritacao do pele |
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Sintomas abdominal |
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Dor abdominal |
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Nausea |
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vomitos |
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diarreia |
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Sintomas dos olhos |
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iritacao dos olhos |
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lacrimas |
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problemas de vision |
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Olhos amerelos |
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Olhos vermelhos |
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Outros Sintomas |
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Dor toraxica |
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Reduçao de quantidade de urina |
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Perde de cabelo |
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febre |
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Outros?
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Tem recebido tratamento para estos sintomas? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, que tipo de tratemento?
Paciente Internado? ( )Sim ( ) Não
Se internado quando ? ______ /_______ /______ Recebeu tratamento? ( ) Sim ( ) Não
Descreve o tipo de tratamento: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Resultados de laboratório:
Desfeixo: Data do desfexo ____/____/_____
Alta ( )
Transferido ( )
Abandono ( )
Óbito ( )
Nome do Inqueridor:____________________________Categoria: ____________________
Data da entrevista: _____/________/15
A carga de relatando publico desta colecta de informacao é estimado ser em média 20 minutos por resposta, incluindo o tempo para revisar as instruções, a busca de fontes de dados que ja existem, a coleta e manutenção dos dados necessários e completar e rever a coleta de informações. Uma agência não poderá realizar ou patrocinar, e uma pessoa não é obrigada a responder a uma coleta de informações, a menos que mostra um número de controle atual e válido de OMB. Envie comentários sobre esta carga estimativa ou qualquer outro aspecto da recolha de informações, incluindo sugestões para reduzir esta carga para: CDC / ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74 Atlanta, Georgia 30333 E.U.A.; ATTN: PRA (0920-1011)
File Type | application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document |
Author | Mestrado14 |
File Modified | 0000-00-00 |
File Created | 2021-01-23 |