Form Approved
OMB No. 0920-1011
Exp. Date 03/31/2017
Measles Case Control Study Questionnaire
MEASLES CASE CONTROL STUDY Questionnaire (last revised 5/30/14)
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UNIQUE STUDY ID # (lab #?)# _ _ _ _ _ _ -_ [LAB #] [CASE CONTROL #] Case –control # [ CASE = 0 ; CONTROL 1 =1; CONTROL 2 =2; CONTROL 3 = 3] |
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REPORTING DATE (CASE ONLY ) (DAY/MONTH/YEAR) ______/________/_________ |
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DATE OF INTERVIEW/INVESTIGATION (DAY/MONTH/YEAR ) ___/____/_____ |
NAME OF INTERVIEWER: |
obtained |
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AGE: ______ years OR _______ months (if less than 12 months old) |
DATE OF BIRTH _____/______/_____ (DAY/MONTH/ YEAR)
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START HERE: THANK YOU FOR AGREEING TO PARTICIPATE IN THE STUDY. |
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1 – CASE/CONTROL THEMSELF 99 – OTHER (SPECIFY)__________ |
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1 – YES GO TO QUESTION 4 2 – NO GO TO QUESTION 5 99 – UNKNOWN GO TO QUESTION 5 |
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1 – YES GO TO QUESTION 4 2 – NO GO TO QUESTION 6 99– UNKNOWN GO TO QUESTION 6 |
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Choose all that apply |
1 – AT HOME 2 – AT WORK 3 – AT SCHOOL 4– HEALTH CENTER/HOSPITAL (SPECIFY) __________ 5 – CHURCH/MOSQUE/TEMPLE 6 – PLAYING OUTSIDE 7– ON PUBLIC TRANSPORT 8 – OTHER __________ 99 – UNKNOWN |
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1 – YES GO TO QUESTION 7 2 – NO GO TO QUESTION 12 99 – UNKNOWN GO TO QUESTION 12 |
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(THE 7-21 DAYS PRIOR TO THIS INTERVIEW) |
1 – YES GO TO QUESTION 7 2 – NO GO TO QUESTION 12 99 – UNKNOWN GO TO QUESTION 12 |
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1 – ONCE GO TO QUESTION 8 2 – MORE THAN ONCE GO TO QUESTION 11 |
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1 – YES 2 – NO |
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_____/________/_______
IF THE EXACT DATE IS NOT KNOWN, WRITE THE INFORMATION GIVEN BY THE INTERVIEWEE |
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DATE |
HOSPITAL/CLINIC NAME |
ADMITTED TO HOSPITAL ON THIS VISIT? |
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____/________/_______ |
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1 – YES 2 – NO |
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____/________/_______ |
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1 – YES 2 – NO |
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____/________/_______ |
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1 – YES 2 – NO |
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____/________/_______ |
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1 – YES 2 – NO |
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1 – YES GO TO QUESTION 13 2 – NO GO TO QUESTION 15 99 – UNKNOWN GO TO QUESTION 15 |
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1 - KINDERGARTEN 2 – SCHOOL 3- FACTORY 4 – RELIGIOUS SERVICE 5 -PUBLIC TRANSPORTATION (SPECIFY __________________) 6 – JAIL/PRISON 7- HOSPITAL 8 – GOVERNMENT BUILDING 9– DORMITORY 10 – WEDDING 11 – WORK PLACE 12– OTHER (SPECIFY ____________) |
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ADDRESS OF CONGREGATED SETTING: |
______________________ ADDRESS: _______COUNTRY/DISTRICT _______ TOWNSHIP/STREET ________ VILLAGE/NEIGHBORHOOD |
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NOW I AM GOING TO ASK YOU SOME QUESTIONS RELATED TO VACCINATION |
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1 – YES GO TO QUESTION 16 2 – NO GO TO QUESTION 17 99 – UNKNOWN GO TO QUESTION 17 |
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1 – ONE 2- TWO OR MORE 99– UNKNOWN |
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I AM GOING TO ASK YOU (CASE OR CONTROL) SOME QUESTIONS ABOUT YOUR TRAVEL HISTORY |
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SOCIODEMOGRAPHIC INFORMATION |
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MY LAST QUESTIONS DEAL WITH YOUR HOUSEHOLD |
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HOW OLD IS THIS CHILD/CHILDREN? |
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DOES THIS CHILD/ CHILDREN LIVE WITH YOU? |
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WHICH ETHNIC GROUP DO YOU BELONG TO? |
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WHAT RELIGION DO YOU PRACTICE? |
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WHAT IS THE LEVEL OF SCHOOLING OF YOUR FATHER? |
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SIGNATURE OF SUPERVISOR _________________ DATE OF VERIFICATION BY SUPERVISOR___/___/___
Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 20 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74 Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-1011)
File Type | application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document |
File Title | Emergency Epidemic Investigations |
Author | lmp2 |
File Modified | 0000-00-00 |
File Created | 2021-01-23 |