Form Approved OMB
No. 0920-1011 Exp.
Date 03/31/2017
Respiratory
Disease Cluster
Medical Record Form
This form is intended to be used as a supplement to the Novel Influenza A Case Report Form for patients with severe outcomes (hospitalization or death). Please complete all sections of this form for each patient with a severe outcome in addition to the Novel Influenza A Case Report Form. Once this form is complete, please submit it as an email attachment to [email protected] or fax the completed form to 404-471-8119.
I. Reporter Information |
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State/Territory _____ |
State/Territory Epi Case ID ________________________ |
State/Territory Lab ID _______________________ |
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Date form completed: ____/____/_____ |
CDC Case ID ______________________ |
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Person completing form: |
First Name:______________ |
Last Name:_____________ |
Phone: ____________ |
Email:___________________ |
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What are the source(s) of data for this report? (check all that apply) |
Medical chart |
Death certificate |
Case report form |
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II. Patient Information and Medical Care |
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1. Patient Date of birth: ____/____/______ (mm/dd/yyyy) |
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2. Did the patient have an outpatient or ER medical care encounter during this illness? |
Yes, date: ____/____/______ (if multiple, list most recent) |
No |
Unknown |
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3. Was the patient admitted to the hospital for this illness? |
Yes, date: ____/____/______ Time: ____:____ AM PM |
No |
Unknown |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Was patient hospitalized previously at another facility during this illness? |
Yes |
No |
Unknown |
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Admission date: ____/_____/______ |
Discharge date: ____/_____/______ |
Was discharge from prior hospital a transfer? |
Yes |
No |
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Please note initial vital signs at hospital admission/ER presentation. Date taken: ____/____/______ (mm/dd/yyyy) |
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5. Body Mass Index: |
________ |
6. Height |
________ |
Inches Cm |
Height Unknown |
7. Weight: |
_________ |
Lbs. Kg |
Weight Unknown |
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8. Blood Pressure ____ /_____ |
9. Respiratory Rate ______ per min |
10. Heart Rate ___________ beats/min |
Temperature: ______ °C °F |
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11. O2 Sat ______% |
12. Fraction of inspired oxygen ______ % L |
13. Using: O2 mask room air ventilator Specify O2 mask type:___________________________ |
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III. Illness Signs and Symptoms |
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14. Please mark all signs and symptoms experienced or listed in the admission note. |
Date of initial symptom onset: ____/____/______ |
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Fever (measured) highest temp. ______ °C °F |
Date of fever onset ____/____/______ (mm/dd/yyyy) |
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Feverishness (temperature not measured) |
Wheezing |
Altered mental status |
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Cough |
Chills |
Red or draining eyes (conjunctivitis) |
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With sputum (i.e., productive) |
Headache |
Abdominal pain |
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Hemoptysis or bloody sputum |
Excessive crying/fussiness (< 5 years old) |
Vomiting |
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Sore throat |
Fatigue/weakness |
Diarrhea |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Runny nose (rhinorrhea) |
Muscle pain/myalgia |
Rash, location _______________________ |
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Dyspnea/difficulty breathing |
Location ________________________ |
Other_______________________________ |
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Chest pain |
Seizure |
_____________________________________ |
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IV. Patient Medical History |
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V. Hematology and Serum Chemistries |
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16. Were any hematology or serum chemistries performed at hospital admission/presentation to care? |
Yes |
No (skip to Q. 35) |
Unknown (skip to Q. 35) |
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Please note initial values at admission/presentation to care. Date values were taken: ____/____/______ (mm/dd/yyyy) |
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17. White blood cell count (WBC) |
cells/mm3 |
19. Hematocrit (Hct) |
% |
24. Serum creatinine |
mg/dL |
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18. Differential: |
Neutrophils |
% |
20. Platelets (Plt) |
103/mm3 |
25. Serum glucose |
mg/dL |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Bands |
% |
21. Sodium (Na) |
U/L |
26. SGPT/ALT |
U/L |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Lymphocytes |
% |
21. Potassium (K) |
U/L |
27. SGOT/AST |
U/L |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Eosinophils |
% |
22. Bicarbonate (HCO3) |
U/L |
28. Total bilirubin |
|
mg/dL |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
23. Serum albumin |
g/dL |
29. C-reactive protein (CRP) |
mg/dL |
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Please describe other significant lab findings (e.g., CSF, protein). |
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Type of test |
Specimen type |
Date (mm/dd/yyyy) |
Result |
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31. |
|
_____/_____/________ |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
32. |
|
_____/_____/________ |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
33. |
|
_____/_____/________ |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
34. |
|
_____/_____/________ |
|
VI. Bacterial Pathogens – Sterile or respiratory site only |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
35. Was a pneumococcal urinary antigen test performed? |
Yes |
No |
Unknown |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
If yes, result: |
Positive |
Negative |
Unknown |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
35. Was a Legionella urinary antigen test performed? |
Yes |
No |
Unknown |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
If yes, result: |
Positive |
Negative |
Unknown |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
35. Were any bacterial culture tests performed (regardless of result)? |
Yes |
No (skip to Q.41) |
Unknown (skip to Q.41) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
36. Indicate sites from which specimens were collected (check all that apply): |
Blood |
Cerebrospinal fluid (CSF) |
Bronchoalveolar lavage (BAL) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Sputum |
Pleural fluid |
Endotracheal aspirate |
Other:_____________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
37. Was there culture confirmation of any bacterial infection? |
Yes |
No (skip to Q.41) |
Unknown (skip to Q.41) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
38a. Positive Culture 1 collection date: _____/_____/________ (mm/dd/yyyy) |
38b. Specimen type: |
Blood |
Cerebrospinal fluid (CSF) |
Bronchoalveolar lavage (BAL) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Sputum |
Pleural fluid |
Endotracheal aspirate |
Other:__________________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
38c. Pathogen(s) identified: |
S. aureus |
S. pyogenes |
S. pneumoniae |
H. influenzae |
Other:_____________________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
38d. If Staphylococcus aureus, specify: |
Methicillin resistant (MRSA) |
Methicillin sensitive (MSSA) |
Sensitivity unknown |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
39a. Positive Culture 2 collection date: _____/_____/________ (mm/dd/yyyy) |
39b. Specimen type: |
Blood |
Cerebrospinal fluid (CSF) |
Bronchoalveolar lavage (BAL) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Sputum |
Pleural fluid |
Endotracheal aspirate |
Other:__________________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
39c. Pathogen(s) identified: |
S. aureus |
S. pyogenes |
S. pneumoniae |
H. influenzae |
Other:_____________________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
39d. If Staphylococcus aureus, specify: |
Methicillin resistant (MRSA) |
Methicillin sensitive (MSSA) |
Sensitivity unknown |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
40a. Positive Culture 3 collection date: _____/_____/________ (mm/dd/yyyy) |
40b. Specimen type: |
Blood |
Cerebrospinal fluid (CSF) |
Bronchoalveolar lavage (BAL) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Sputum |
Pleural fluid |
Endotracheal aspirate |
Other:__________________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
40c. Pathogen(s) identified: |
S. aureus |
S. pyogenes |
S. pneumoniae |
H. influenzae |
Other:_______________________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
40d. If Staphylococcus aureus, specify: |
Methicillin resistant (MRSA) |
Methicillin sensitive (MSSA) |
Sensitivity unknown |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
VII. Respiratory Viral Pathogens |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
41. Was the patient tested for any other viral pathogens? |
Yes |
No (skip to Q.42) |
Unknown (skip to Q.42) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Positive |
Negative |
Not Tested/Unknown |
Collection Date |
Specimen Type |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Respiratory syncytial virus/RSV |
|
|
|
____/____/______ |
___________________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Adenovirus |
|
|
|
____/____/______ |
___________________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Parainfluenza 1 |
|
|
|
____/____/______ |
___________________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Parainfluenza 2 |
|
|
|
____/____/______ |
___________________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Parainfluenza 3 |
|
|
|
____/____/______ |
___________________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
f. Human metapneumovirus |
|
|
|
____/____/______ |
___________________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Rhinovirus |
|
|
|
____/____/______ |
___________________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Coronavirus |
|
|
|
____/____/______ |
___________________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
i. Other, specify: ________________ |
|
|
|
____/____/______ |
___________________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
j. Other, specify: ________________ |
|
|
|
____/____/______ |
___________________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
VIII. Medications |
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42. Did the patient receive influenza antiviral medications during illness? |
Yes |
No |
Unknown |
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|
Date started |
Date stopped |
Frequency |
Dose |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Oseltamivir (Tamiflu) |
PO IV Inhaled |
____/____/_______ |
____/____/_______ |
QD BID TID |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Zanamivir (Relenza) |
PO IV Inhaled |
____/____/_______ |
____/____/_______ |
QD BID TID |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Peramivir |
PO IV Inhaled |
____/____/_______ |
____/____/_______ |
QD BID TID |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Other influenza antiviral:___________ |
PO IV Inhaled |
____/____/_______ |
____/____/_______ |
QD BID TID |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Other influenza antiviral:___________ |
PO IV Inhaled |
____/____/_______ |
____/____/_______ |
QD BID TID |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
43. Did the patient receive antibiotics during the illness? |
Yes |
No |
Unknown |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
If yes, name |
Date started |
Date stopped |
Dose |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
PO IV IM |
____/____/_______ |
____/____/_______ |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
PO IV IM |
____/____/_______ |
____/____/_______ |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
PO IV IM |
____/____/_______ |
____/____/_______ |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
PO IV IM |
____/____/_______ |
____/____/_______ |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
PO IV IM |
____/____/_______ |
____/____/_______ |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
44. Did the patient receive steroids (excluding inhaled steroids or one time injections) or other immune modulating treatment specifically for this illness? |
Yes |
No |
Unknown |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
If yes, name |
Date started |
Date stopped |
Dose |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
PO IV IM |
____/____/_______ |
____/____/_______ |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
PO IV IM |
____/____/_______ |
____/____/_______ |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
PO IV IM |
____/____/_______ |
____/____/_______ |
|
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45. Additional treatment comments: |
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|
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IX. Chest Radiograph – Based on final impression/conclusion of the radiology report Please include a copy of the radiology report with the form. |
|||||||||||||||||
46. Did the patient have a chest x-ray within 3 days of admission? |
Yes, date ____/____/_______ |
No (skip to Q.52) |
Unknown (skip to Q.52) |
||||||||||||||
47. If yes, was the chest x-ray abnormal? |
Yes, date ____/____/_______ |
No (skip to Q.52) |
Unknown (skip to Q.52) |
||||||||||||||
48. For the abnormal chest x-ray, please transcribe the final impression/conclusion and check all that apply: |
|||||||||||||||||
Final impression/conclusion: |
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
Consolidation: |
Single lobar infiltrate |
Multi-lobar infiltrate (unilateral) |
Multi-lobar infiltrate (bilateral) |
||||||||||||||
|
Lobar or segmental collapse |
Cavitation/Abscess/Necrosis |
Round pneumonia |
||||||||||||||
Other Infiltrate: |
Alveolar (air space) disease |
Interstitial disease |
Mixed (airspace and interstitial) disease |
||||||||||||||
Pleural Effusion: |
Unilateral |
Bilateral |
|
||||||||||||||
Bronchiolitis: |
Complicated |
Uncomplicated |
|
||||||||||||||
Other: |
Air leak/Pneumothorax |
Lymphadenopathy |
Chest wall invasion |
||||||||||||||
|
Specify:________________ |
|
|
||||||||||||||
49. Did the patient have another chest x-ray within 3 days of admission? |
Yes, date ____/____/_______ |
No (skip to Q.52) |
Unknown (skip to Q.52) |
||||||||||||||
50. If yes, was the chest x-ray abnormal? |
Yes, date ____/____/_______ |
No (skip to Q.52) |
Unknown (skip to Q.52) |
||||||||||||||
51. For the abnormal chest x-ray, please transcribe the final impression/conclusion and check all that apply: |
|||||||||||||||||
Final impression/conclusion: |
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|
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|
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
Consolidation: |
Single lobar infiltrate |
Multi-lobar infiltrate (unilateral) |
Multi-lobar infiltrate (bilateral) |
||||||||||||||
|
Lobar or segmental collapse |
Cavitation/Abscess/Necrosis |
Round pneumonia |
||||||||||||||
Other Infiltrate: |
Alveolar (air space) disease |
Interstitial disease |
Mixed (airspace and interstitial) disease |
||||||||||||||
Pleural Effusion: |
Unilateral |
Bilateral |
|
||||||||||||||
Bronchiolitis: |
Complicated |
Uncomplicated |
|
||||||||||||||
Other: |
Air leak/Pneumothorax |
Lymphadenopathy |
Chest wall invasion |
||||||||||||||
|
Specify:________________ |
|
|
||||||||||||||
X. Chest CT or MRI – Based on final impression/conclusion of the radiology report please include a copy of the radiology report with the form. |
|||||||||||||||||
52. Did the patient have a chest CT/MRI scan within 3 days of admission? |
Yes, date ____/____/_______ |
No (skip to Q.56) |
Unknown (skip to Q.56) |
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52. If yes, please select one: |
CT: contrast |
CT: non-contrast |
MRI |
||||||||||||||
54. If yes, was the CT/MRI abnormal? |
Yes, date ____/____/_______ |
No (skip to Q.56) |
Unknown (skip to Q.56) |
||||||||||||||
55. For abnormal chest CT/ MRI, please check all that apply and please transcribe the final impression/conclusion: |
|||||||||||||||||
Final impression/conclusion: |
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
Consolidation: |
Single lobar infiltrate |
Multi-lobar infiltrate (unilateral) |
Multi-lobar infiltrate (bilateral) |
||||||||||||||
|
Lobar or segmental collapse |
Cavitation/Abscess/Necrosis |
Round pneumonia |
||||||||||||||
Other Infiltrate: |
Alveolar (air space) disease |
Interstitial disease |
Mixed (airspace and interstitial) disease |
||||||||||||||
Pleural Effusion: |
Unilateral |
Bilateral |
|
||||||||||||||
Bronchiolitis: |
Complicated |
Uncomplicated |
|
||||||||||||||
Other: |
Air leak/Pneumothorax |
Lymphadenopathy |
Chest wall invasion |
||||||||||||||
|
Specify:________________ |
|
|
XI. Clinical Course and Severity of Illness |
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56. At any time during the current illness, did the patient require or have the diagnosis of : |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Admission to intensive care unit (ICU) |
Yes |
No |
Unknown |
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|
Admission date: |
____/____/_______ |
Discharge date: |
____/____/_______ |
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If multiple admissions, 2nd ICU admission date: |
____/____/_______ |
2nd ICU discharge date: |
____/____/_______ |
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If more than 2 ICU admissions, please provide dates in the comments section (Q.66) |
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b. Supplemental oxygen |
|
|
|
Yes |
No |
Unknown |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Date started: |
____/____/_______ |
Date stopped |
____/____/_______ |
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c. Ventilatory support |
|
|
|
|
Yes |
No |
Unknown |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Check all that apply: |
Intubation |
Date started: |
____/____/______ |
Date stopped: |
____/____/_______ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ECMO |
Date started: |
____/____/______ |
Date stopped: |
____/____/_______ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
CPAP |
Date started: |
____/____/______ |
Date stopped: |
____/____/_______ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
BiPAP |
Date started: |
____/____/______ |
Date stopped: |
____/____/_______ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Vasopressor medications (e.g. dopamine, epinephrine) |
Yes |
No |
Unknown |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Date started: |
____/____/_______ |
Date stopped |
____/____/_______ |
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e. Dialysis (Acute) |
Yes |
No |
Unknown |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Date started: |
____/____/_______ |
Date stopped |
____/____/_______ |
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f. Resuscitation, CPR |
Yes, date started:___/___/_____ |
stopped: ___/___/_____ |
No |
Unknown |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Acute respiratory distress syndrome (ARDS) |
Yes, date started:___/___/_____ |
stopped: ___/___/_____ |
No |
Unknown |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Disseminated intravascular coagulopathy (DIC) |
Yes, date started:___/___/_____ |
stopped: ___/___/_____ |
No |
Unknown |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
i. Hemophagocytic syndrome |
Yes, date started:___/___/_____ |
stopped: ___/___/_____ |
No |
Unknown |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
j. Bronchiolitis |
Yes, date started:___/___/_____ |
stopped: ___/___/_____ |
No |
Unknown |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
k. Pneumonia |
Yes, date started:___/___/_____ |
stopped: ___/___/_____ |
No |
Unknown |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
l. Stroke (Acute) |
Yes, date started:___/___/_____ |
stopped: ___/___/_____ |
No |
Unknown |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
m. Sepsis |
Yes, date started:___/___/_____ |
stopped: ___/___/_____ |
No |
Unknown |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
n. Shock |
Yes, date started:___/___/_____ |
stopped: ___/___/_____ |
No |
Unknown |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Type: |
hypovolemic |
cardiogenic |
septic |
toxic |
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o. Acute myocarditis |
Yes, date started:___/___/_____ |
stopped: ___/___/_____ |
No |
Unknown |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
p. Acute myocardial dysfunction |
Yes, date started:___/___/_____ |
stopped: ___/___/_____ |
No |
Unknown |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
q. Acute myocardial infarction |
Yes, date started:___/___/_____ |
stopped: ___/___/_____ |
No |
Unknown |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
r. Seizures |
Yes, date started:___/___/_____ |
stopped: ___/___/_____ |
No |
Unknown |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
s. Reye’s syndrome |
Yes, date started:___/___/_____ |
stopped: ___/___/_____ |
No |
Unknown |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
t. Acute encephalitis / encephalopathy |
Yes, date started:___/___/_____ |
stopped: ___/___/_____ |
No |
Unknown |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
u. Guillain-Barre syndrome |
Yes, date started:___/___/_____ |
stopped: ___/___/_____ |
No |
Unknown |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
v. Rhabdomyolysis |
Yes, date started:___/___/_____ |
stopped: ___/___/_____ |
No |
Unknown |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
w. Acute liver impairment |
Yes, date started:___/___/_____ |
stopped: ___/___/_____ |
No |
Unknown |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
x. Acute renal failure |
Yes, date started:___/___/_____ |
stopped: ___/___/_____ |
No |
Unknown |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
y. Other, specify: ____________________________ |
Yes, date started:___/___/_____ |
stopped: ___/___/_____ |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
z. Other, specify: ____________________________ |
Yes, date started:___/___/_____ |
stopped: ___/___/_____ |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
XII. Outcomes |
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57. Did the patient die during this illness? |
Yes, date ____/____/_______ |
No (skip to Q.62) |
Unknown (skip to Q.62) |
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58. What was the location of death? |
Home |
Hospital |
ER |
Hospice |
Other, specify__________________________ |
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59. Did the patient have a DNR (do not resuscitate) order? |
Yes |
No |
Unknown |
|
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||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
60. Was an autopsy performed? |
Yes (please attach a copy of the autopsy form to this report if available) |
No |
Unknown |
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61. What were the causes of death (immediate and underlying) in order of appearance on the death certificate or medical record? |
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1. |
4. |
7. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. |
5. |
8. |
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3. |
6. |
9. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
62. Has the patient been discharged from the hospital? |
Yes, date ____/_____/______ |
No |
Unknown |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
63. If yes, please indicate to where: |
Home |
Other hospital |
Hospice |
Rehabilitation Facility |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Other long-term care facility |
Other, specify: ______________________ |
Unknown |
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63. If no, please indicate status: |
Hospitalized on ward |
Hospitalized in ICU |
Died |
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64. If patient was pregnant, please indicate pregnancy status at discharge or final update: |
|
|
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Still pregnant |
Uncomplicated labor/delivery |
Complicated labor/delivery Describe ______________________________________________ |
Fetal loss Date ____/____/_____ |
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64. If pregnancy resulted in delivery, please indicate neonatal outcome: Birth date: ____/_____/______ |
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Healthy newborn |
Ill newborn, describe: _______________________________ |
Newborn died: Date ____/____/______ |
Unknown |
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65. Additional notes regarding discharge: |
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XIII. Additional Comments |
66. Additional Comments: |
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File Type | application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document |
Author | Biggerstaff, Matthew (CDC/OID/NCIRD) |
File Modified | 0000-00-00 |
File Created | 2021-01-23 |