Form Approved
OMB No. 0920-1011
Exp. Date 03/31/2017
Appendix 1. Survey Questionnaire
Interviewer: __________________________________ |
Date of Interview: ______________________________ |
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Identification number: ________________________ |
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A. Introduction |
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In this interview, we will be asking you questions about your pregnancy, your health, your baby’s health and some things you might have been exposed to during pregnancy. These questions cover many topics and will hopefully help us to understand better why some infants have microcephaly and other do not. |
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Current age of mother:__________(years) Current age of baby: ____________(circle: weeks or months) Residential location: Urban Suburban Rural Sex of the baby: Male Female Ambiguous |
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B. Maternal residence and travel history |
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1.. |
How long have you lived in Paraíba? |
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Years: ____ Months: ____ Don’t know |
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2. |
How long have you lived at your current address? |
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<1 month |
1-6 months |
7-12 months |
>12 months |
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3. |
While you were pregnant, did you live in? |
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Same neighborhood |
Different neighborhood but same municipality |
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Different municipality |
Different state (not Paraíba) |
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Note: If the mother has lived at the location less than 7 months (plus the age of the infant), the woman might not meet the eligibility criteria for the investigation, verify inclusion criteria |
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4. |
During your pregnancy, did you travel more than 3 hours from your home? |
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Yes |
No (skip to C) |
Don’t know (skip to C) |
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5. |
Please list travel dates and destinations: |
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Dates: |
Locations: |
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Dates: |
Locations: |
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Dates: |
Locations: |
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C. Pregnancy information |
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1. |
What was this baby’s date of birth? |
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// (DD/MM/YYYY) |
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2. |
What date did the doctor give you as a due date for this baby’s birth? |
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// (DD/MM/YYYY) Don’t know |
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3. |
In your pregnancy with this baby how many babies were you carrying? (a single baby, twins, or more babies?) |
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Number of babies: ______ |
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4. |
How many times have you been pregnant before this pregnancy, including pregnancies that may have ended in miscarriages, stillbirths, or other outcomes? |
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Number of pregnancies: ____ |
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5. |
Are there any (other) children born in your extended family with microcephaly? |
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No Yes; describe who:______________________________________________ |
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D. Illnesses during pregnancy |
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Now I am going to ask you some questions about any illnesses you may have had during your pregnancy. |
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1. |
From the month before you became pregnant through the end of your pregnancy, did you have an illness with any of the following symptoms? [If yes, record week of pregnancy if possible, and month(s) of pregnancy if week is unknown] |
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Fever: No |
Yes, when?____________ (weeks or months) |
Don’t know |
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Rash: No |
Yes, when?____________ (weeks or months) |
Don’t know |
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Joint pains: No |
Yes, when?____________ (weeks or months) |
Don’t know |
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Red eyes: No |
Yes, when?____________ (weeks or months) |
Don’t know |
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2. |
From the month before you became pregnant through the end of your pregnancy, did you have any of the following illnesses or infections? [If yes, record week of pregnancy if possible, and month(s) of pregnancy if week is unknown] |
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Kidney, bladder, or urinary tract infection |
No |
Yes, when?_______ (weeks or months) |
Don’t know |
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Yeast infection |
No |
Yes, when?_______ (weeks or months) |
Don’t know |
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Toxoplasmosis |
No |
Yes, when?_______ (weeks or months) |
Don’t know |
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Cytomegalovirus (CMV) |
No |
Yes, when?_______ (weeks or months) |
Don’t know |
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Rubella (German measles) |
No |
Yes, when?_______ (weeks or months) |
Don’t know |
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Herpes |
No |
Yes, when?_______ (weeks or months) |
Don’t know |
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Syphilis |
No |
Yes, when?_______ (weeks or months) |
Don’t know |
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Chickenpox |
No |
Yes, when?_______ (weeks or months) |
Don’t know |
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LCMV (lymphocytic Choriomeningitis) |
No |
Yes, when?_______ (weeks or months) |
Don’t know |
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3. |
From the month before you became pregnant through the end of your pregnancy, did you have any other infections that we haven’t discussed? [If yes, record week of pregnancy if possible, and month(s) of pregnancy if week is unknown] |
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No |
Yes (please specify): ______________________________________ When:______________ (weeks or months) |
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4. |
Have you ever been diagnosed with any of the following conditions? |
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High blood pressure |
Diabetes (not during pregnancy) |
Diabetes during pregnancy |
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Respiratory Disease |
Neurologic Disease |
Heart Disease |
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Other chronic medical condition: _________________________________________ None of the above Don’t know |
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E. Medications |
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Now I’m going to ask you about medications that you may have taken while you were pregnant.
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1. |
From the month before you became pregnant, through the end of your pregnancy, did you take any over-the-counter or prescription medications? [If yes, record week of pregnancy if possible, and month(s) of pregnancy if week is unknown] |
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No |
Yes |
Don’t know |
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List medications: ___________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ |
When: ___________________ (weeks or months) When: ___________________ (weeks or months) When: ___________________ (weeks or months) When: ___________________ (weeks or months) When: ___________________ (weeks or months) |
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2. |
From the month before you became pregnant, through the end of your pregnancy, did you take any traditional medicine or herbal medications? [If yes, specify medication and record week of pregnancy if possible, and month(s) of pregnancy if week is unknown] |
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No |
Yes |
What medication:____________________________________ When:____________________ (weeks or months) |
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No |
Yes |
What medication:____________________________________ When:____________________ (weeks or months) |
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No |
Yes |
What medication:____________________________________ When:____________________ (weeks or months) |
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3. |
From the month before you became pregnant, through the end of your pregnancy, did you take any multivitamins, prenatal vitamins, or folic acid supplements? [If yes, record week of pregnancy if possible, and month(s) of pregnancy if week is unknown] |
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No Yes, When:________________ (weeks or months) |
Don’t know |
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F. Smoking and alcohol exposures |
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The next questions are about cigarette and alcohol use. |
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1. |
From the month before you became pregnant through the end of your pregnancy, did you [If yes, record week of pregnancy if possible, and month(s) of pregnancy if week is unknown]: |
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Smoke cigarettes |
No |
Yes When:____________________ (weeks or months) How many per day:_________________ |
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2. |
From the month before you became pregnant through the end of your pregnancy, did any member of your household: |
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Smoke cigarettes |
No |
Yes Inside the house: No Yes When:____________________ (weeks or months) How many per day:_________________ |
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Smoke shisha or hookah |
No |
Yes Inside the house: No Yes When:____________________ (weeks or months) How much per day:_________________ |
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3. |
From the month before you became pregnant to the end of your pregnancy, did you drink any wine, beer, liquor, such as cachaça, or mixed drinks? [If yes, record week of pregnancy if possible, and month(s) of pregnancy if week is unknown]: |
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No |
Yes, when: ______________________ (weeks or months) How often: Daily Weekly Monthly <6 times Once None |
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G. Environmental exposures |
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Now we are going to ask about other things you might have been exposed to during your pregnancy. |
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1. |
What is your main source of drinking water during your pregnancy? |
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A faucet/tap A well A river or pond Other source: ______________________ |
A rural aqueduct Bottled water/filter Cistern or tank Don’t know |
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2. |
Do you do anything to filter or clean your drinking water? |
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No |
Yes, how? _______________ |
Don’t know |
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3. |
How much time did you spend outdoors each day during your pregnancy? |
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<1 hour |
1-4 hours |
5-8 hours |
>8 hours |
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4. |
Did you keep windows and doors open during the day when you were pregnant? |
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Yes |
No |
Don’t know |
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5. |
Did your windows and doors have screens covering them? |
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Yes |
No |
Don’t know |
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6. |
Did you wear insect repellent when outside while you were pregnant? |
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All the time |
Some of the time |
Never |
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7. |
During your pregnancy, were you exposed to [If yes, record week of pregnancy if possible, and month(s) of pregnancy if week is unknown]: |
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Pesticide |
No |
Don’t know |
Yes, Name of pesticide:____________________ When: _________ (weeks or months) How often? Daily/Weekly/Monthly/<5 times |
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Insecticide |
No |
Don’t know |
Yes, Name of insecticide:__________________ When: _________ (weeks or months) How often? Daily/Weekly/Monthly/<5 times |
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Rodenticides |
No |
Don’t know |
Yes, Name of rodenticides:_________________ When: _________ (weeks or months) How often? Daily/Weekly/Monthly/<5 times |
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Fertilizers |
No |
Don’t know |
Yes, Name of fertilizer:____________________ When: _________ (weeks or months) How often? Daily/Weekly/Monthly/<5 times |
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Fumigants |
No |
Don’t know |
Yes, Name of fumigant:__________________ When: _________ (weeks or months) How often? Daily/Weekly/Monthly/<5 times |
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H. Assessment of infant |
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Now I am going to ask your some questions about your baby’s health. |
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1. |
In general, how would you describe your baby’s health? Excellent Fair Very good Poor Good If fair or poor, explain:_________________________________________________________ |
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2. |
Since your baby was born, has he/she had any of the following? |
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Seizures |
No |
Yes |
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Fever |
No |
Yes |
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Hearing problems |
No |
Yes |
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Vision problems |
No |
Yes |
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Other condition |
No |
Yes |
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If other, describe:___________________________________________________________ ___________________________________________________________________ |
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I. Additional demographic and household characteristics |
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Now I just want to ask a few remaining questions about you and your family. |
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1. |
How would you describe your race? |
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White Black Mulatto Asian Indigenous Other (please specify): ________________ |
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2. |
What was the highest grade or year of school or college that you had completed at the time this baby was born? |
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No formal schooling 1-6 years 7-8 years 9-11 years 12 years |
1-3 years university Completed technical college 4 years university (bachelors) Master’s degree Advanced degree (MD, PhD, JD) |
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3. |
During the 9 months that you were pregnant, how much income does your family make in a month? Please include income from all members in your household. |
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< R$500 R$500-R$1,499 R$1,500-R$2,999 |
R$3,000-R$6,999 > R$7,000 Do not know |
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4. |
How many people were supported by this income, including adults and children? |
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Number: _______ |
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J. Concluding remarks and sample collection |
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In closing, we would like to sincerely thank you for your time, answering our questions and providing us some blood to see if your baby or you were infected with Zika virus. Your contribution to this important investigation will help us greatly in our efforts to better understand the reason why so many baby are being born with microcephaly in Brazil. Thank you. |
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1. |
Was a blood sample taken from the mother? |
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Yes |
No |
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2. |
Was a blood sample taken from the infant? |
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Yes |
No |
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File Type | application/msword |
File Title | Emergency Epidemic Investigations |
Author | lmp2 |
Last Modified By | Eaton, Danice (CDC/OPHSS/CSELS) |
File Modified | 2016-02-11 |
File Created | 2016-02-04 |