Case Report Form - Spanish

Undetermined risk factors and modes of transmission for Candida auris infection — Colombia, 2016

Appendix 1b. Ficha de registro para casos de Candida auris y Candidemia [Spanish]

Ficha de registro para casos de Candida auris y Candidemia
Número de caso: ________________ Sexo (M)(F) Edad: _____ (años)(meses)(días) Dirección:_________________________ Lugar: País: ____________________ Ciudad: ___________________ Institución:_____________________________ Fecha de ingreso (DD)(MM)(AA) Motivo de ingreso hospitalario: _______________________________________ Fecha de egreso (DD)(MM)(AA) Condición al egreso: Vivo ( ) Muerto ( ) Hospitalizado ( ) No dato ( )
Localización durante la hospitalización:
¿Fue el paciente trasladado desde otro hospital? (Si)(No)(ND) Nombre y Cuidad del hospital: _____________________________________________ Fecha de traslado: (DD)(MM)(AA) Ingresó a la UCI: (Si)(No)(ND) Fechas de ingreso a la UCI (DD)(MM)(AA) Fecha de egreso de la UCI (DD)(MM)(AA) Describa las unidades donde el paciente ha estado hospitalizado: Unidad: ________________ habitación: ______ Fecha de entrada: (DD)(MM)(AA) Fecha de salida: (DD)(MM)(AA) Unidad: ________________ habitación: ______ Fecha de entrada: (DD)(MM)(AA) Fecha de salida: (DD)(MM)(AA) Unidad: ________________ habitación: ______ Fecha de entrada: (DD)(MM)(AA) Fecha de salida: (DD)(MM)(AA) Unidad: ________________ habitación: ______ Fecha de entrada: (DD)(MM)(AA) Fecha de salida: (DD)(MM)(AA) Unidad: ________________ habitación: ______ Fecha de entrada: (DD)(MM)(AA) Fecha de salida: (DD)(MM)(AA) ¿Ha estado el paciente en el quirófano? (Si)(No)(ND), si la respuesta es sí, describa la información a continuación: Sala de cirugía:____________ Fecha: (DD)(MM)(AA) Descripción del procedimiento:__________________________ Sala de cirugía:____________ Fecha: (DD)(MM)(AA) Descripción del procedimiento:__________________________ Sala de cirugía:____________ Fecha: (DD)(MM)(AA) Descripción del procedimiento:__________________________
Factores de Riesgo
Hospitalizaciones previos: ¿El paciente ha estado hospitalizado en los últimos 90 días? (Si)(No)(ND) Hospital y Cuidad: ______________ Fecha de ingreso: (DD)(MM)(AA) Motivo de hospitalización: _____________ Fecha de egreso: (DD)(MM)(AA) Hospital y Ciudad: ______________ Fecha de ingreso: (DD)(MM)(AA) Motivo de hospitalización: _____________ Fecha de egreso: (DD)(MM)(AA) ¿Diagnóstico previo de infección con candida? (Si)(No)(ND) Fecha:(DD) (MM) (AA) ¿Especie(s) asociada(s)? _____________________ ¿El paciente ha recibido algún antifúngico previamente? (Si)(No)(ND) ¿Cuál?_________________ Inicio: (DD)(MM)(AA) Finalización: (DD)(MM)(AA) Motivo del tratamiento previo: _______________________________________						Comorbilidades: Diabetes: (Si) (No) (ND) Tumor sólido: (Si) (No) (ND) Malignidad hematológica: (Si) (No) (ND) Trasplante de médula ósea: (Si) (No) (ND) Enfermedad renal crónica: (Si) (No) (ND) Hemodiálisis (Si) (No) (ND) Enfermedad hepática:(Si) (No) (ND) Enfermedad inmunosupresora: (Si) (No) (ND) Seleccione:(Autoinmunidad)(Trasplante) (Cortiocosteroides)(Cáncer) VIH/SIDA: (Si) (No) (ND) CD4: ________ Carga viral: ______________ Otras: (Si) (No) (ND) ¿Cuál?: ________________
Hospitalización actual
Procedimientos: Hemodiálisis: (Si) (No) (ND) Fecha de inicio: (DD) (MM) (AA) Fecha de finalización: (DD) (MM) (AA) Catéter venoso central: (Si) (No) (ND) Fecha de inicio: (DD) (MM) (AA) Fecha de finalización: (DD) (MM) (AA) Apoyo respiratorio: (BiPAP) (Intubación) Fecha de inicio: (DD) (MM) (AA) Fecha de finalización: (DD) (MM) (AA) Broncoscopio: (Si) (No) (ND) Fecha de inicio: (DD) (MM) (AA) Fecha de finalización: (DD) (MM) (AA) Fisioterapia: (Si) (No) (ND) Fecha de inicio: (DD) (MM) (AA) Fecha de finalización: (DD) (MM) (AA)
Tratamientos: Quimioterapia: (Si)(No)(ND) Inicio:(DD)(MM)(AA) Finalización:(DD)(MM)(AA) Alimentación parenteral: (Si)(No)(ND) Inicio:(DD)(MM)(AA) Finalización:(DD)(MM)(AA) Corticosteroides: (Si)(No)(ND) ¿Cuál? ________________ Inicio:(DD)(MM)(AA) Finalización:(DD)(MM)(AA) ¿Cuál? ________________ Inicio:(DD)(MM)(AA) Finalización:(DD)(MM)(AA) Vasopresores: (Si)(No)(ND) ¿Cuál? ________________ Inicio:(DD)(MM)(AA) Finalización:(DD)(MM)(AA) ¿Cuál? ________________ Inicio:(DD)(MM)(AA) Finalización:(DD)(MM)(AA) ¿Otros tratamientos? ___________________________________________ Inicio:(DD)(MM)(AA) Finalización:(DD)(MM)(AA)					Antimicrobianos: ¿Cuál fue el tratamiento de elección para C. auris u otro candidemia?:_________dosis:______ Inicio:(DD) (MM) (AA) Finalización:(DD) (MM) (AA) Otros antimicrobianos: Nombre y dosis:_____________________________ Inicio:(DD) (MM) (AA) Finalización:(DD) (MM) (AA) Nombre y dosis:_____________________________ Inicio:(DD) (MM) (AA) Finalización:(DD) (MM) (AA) Nombre y dosis:_____________________________ Inicio:(DD) (MM) (AA) Finalización:(DD) (MM) (AA) Nombre y dosis:_____________________________ Inicio:(DD) (MM) (AA) Finalización:(DD) (MM) (AA) Nombre y dosis:_____________________________ Inicio:(DD) (MM) (AA) Finalización:(DD) (MM) (AA) Nombre y dosis:_____________________________ Inicio:(DD) (MM) (AA) Finalización:(DD) (MM) (AA)
Hallazgos clínicos y del laboratorio
Clínicos: Peso:___________ Talla:____________ Evidencia de sepsis severa:(Si)(No)(ND) Sepsis: al menos 2 de los siguientes síntomas (a) temperatura >38.3C o <36C, (b) frecuencia cardiaca >90, (c) frecuencia respiratoria >20) con evidencia de infección Sepsis severa = sepsis más falla orgánica ¿El paciente desmejoró clínicamente? (Si)(No)(ND) Fecha: (DD)(MM)(AA) Detalles:___________________			Laboratorio: (del día más cercano al diagnóstico de candidemia) Fecha:(DD)(MM)(AA) G. blancos: ________ %PMNs:________ Hb: ________ PQT: ________ Creatinina: ________ BUN: ________ Glucosa: _________ AST: ________ ALT: ________ Bilirrubina total: _______ Albúmina: ________ Lactato: ________				Cultivo de Candida Primer cultivo positivo para C. auris u otro Candida: Fecha:(DD)(MM)(AA) Tipo de muestra: (sangre)(orina) (herida) (lavado bronco alveolar) (otra) ¿Cuál? _______________________ Concentración inhibitoria mínima: Fluconazol: ____________ Voriconazol: ___________ Anfotericina: ___________ Caspofungina: __________ Anidulafungina: _________ Micafungina: ___________
Radiología: Alguna alteración radiológica: (Si) (No) (ND) ¿Cuál? ______________________________________ Fecha: (DD)(MM)(AA)
Cultivos (1 año antes y después del cultivo de Candida)
Tipo de Muestra	Fecha de recolección	Fecha de reporte		Resultado (microorganismo aislado)				Concentración inhibitoria mínima
	(DD)(MM)(AA)	(DD)(MM)(AA)
	(DD)(MM)(AA)	(DD)(MM)(AA)
	(DD)(MM)(AA)	(DD)(MM)(AA)
	(DD)(MM)(AA)	(DD)(MM)(AA)
	(DD)(MM)(AA)	(DD)(MM)(AA)
	(DD)(MM)(AA)	(DD)(MM)(AA)
Información adicional para casos de candidemia en paciente menor de un año
El paciente nació prematuro: (Si)(No)(ND) Tipo de parto: (vaginal) (cesárea) Tiempo de gestación al nacimiento: ____ (semanas) Peso al nacer: _________ (Kilos) Seleccione el tipo de nutrición que recibió el paciente: (lecha materna)(formula)(combinación)(otro) Si recibió formula, ¿Cuál formula recibió? ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_______________________________________________________________________ Tenía alguna disrupción de la piel (erupción)?: (Si)(No)(ND); ¿Cuál(es)?: _____________________________________________ ¿Recibió algún antifúngico profiláctico? (Si)(No)(ND); ¿Cuál(es)?: ____________________________________________________ ¿Necesitó alguna operación? (Si)(No)(ND) ¿Cuál?: ________________________________ Fecha: (DD)(MM)(AA) ¿Cuál?: ________________________________ Fecha: (DD)(MM)(AA) ¿Cuál?: ________________________________ Fecha: (DD)(MM)(AA) ¿Necesitó otro procedimiento diferente a los mencionados anteriormente? (Si)(No)(ND) ¿Cuál?: ________________________________ Fecha: (DD)(MM)(AA) ¿Cuál?: ________________________________ Fecha: (DD)(MM)(AA) El paciente estuvo expuesto a: Incubadora (Si)(No)(ND) Fecha: (DD)(MM)(AA) ¿Por cuánto tiempo? ______ (horas)(días)(semanas)(meses) Tubo de alimentación (Si)(No)(ND) Por dónde? (nariz) (boca) (sonda) Fecha: (DD)(MM)(AA) ¿Por cuánto tiempo? ______ (horas)(días)(semanas)(meses) Monitor cardiaco (Si)(No)(ND) Fecha: (DD)(MM)(AA) ¿Por cuánto tiempo? ______ (horas)(días)(semanas)(meses) Fototerapia: (Si)(No)(ND) Fecha: (DD)(MM)(AA) ¿Por cuánto tiempo? ______ (horas)(días)(semanas)(meses) Esteroides para el desarrollo respiratorio (Si)(No)(ND) Fecha: (DD)(MM)(AA) ¿Por cuánto tiempo? ______ (horas)(días)(semanas)(meses) Aditivos para alimentos (Si)(No)(ND) Fecha: (DD)(MM)(AA) ¿Por cuánto tiempo? ______ (horas)(días)(semanas)(meses) Otro: ________________________ Fecha: (DD)(MM)(AA) ¿Por cuánto tiempo? ______ (horas)(días)(semanas)(meses)

• subjetivo a cambiar a medida que avanza la investigación y nueva información