Undetermined risk factors and modes of transmission for Candida auris infection — Colombia, 2016
Appendix 1b. Ficha de registro para casos de Candida auris y Candidemia [Spanish]
Ficha de registro para casos de Candida auris y Candidemia |
||||||||
Número de caso: ________________ Sexo (M)(F) Edad: _____ (años)(meses)(días) Dirección:_________________________ Lugar: País: ____________________ Ciudad: ___________________ Institución:_____________________________ Fecha de ingreso (DD)(MM)(AA) Motivo de ingreso hospitalario: _______________________________________ Fecha de egreso (DD)(MM)(AA) Condición al egreso: Vivo ( ) Muerto ( ) Hospitalizado ( ) No dato ( ) |
||||||||
Localización durante la hospitalización: |
||||||||
¿Fue el paciente trasladado desde otro hospital? (Si)(No)(ND) Nombre y Cuidad del hospital: _____________________________________________ Fecha de traslado: (DD)(MM)(AA) Ingresó a la UCI: (Si)(No)(ND) Fechas de ingreso a la UCI (DD)(MM)(AA) Fecha de egreso de la UCI (DD)(MM)(AA)
Describa las unidades donde el paciente ha estado hospitalizado: Unidad: ________________ habitación: ______ Fecha de entrada: (DD)(MM)(AA) Fecha de salida: (DD)(MM)(AA) Unidad: ________________ habitación: ______ Fecha de entrada: (DD)(MM)(AA) Fecha de salida: (DD)(MM)(AA) Unidad: ________________ habitación: ______ Fecha de entrada: (DD)(MM)(AA) Fecha de salida: (DD)(MM)(AA) Unidad: ________________ habitación: ______ Fecha de entrada: (DD)(MM)(AA) Fecha de salida: (DD)(MM)(AA) Unidad: ________________ habitación: ______ Fecha de entrada: (DD)(MM)(AA) Fecha de salida: (DD)(MM)(AA)
¿Ha estado el paciente en el quirófano? (Si)(No)(ND), si la respuesta es sí, describa la información a continuación: Sala de cirugía:____________ Fecha: (DD)(MM)(AA) Descripción del procedimiento:__________________________ Sala de cirugía:____________ Fecha: (DD)(MM)(AA) Descripción del procedimiento:__________________________ Sala de cirugía:____________ Fecha: (DD)(MM)(AA) Descripción del procedimiento:__________________________
|
||||||||
Factores de Riesgo |
||||||||
Hospitalizaciones previos: ¿El paciente ha estado hospitalizado en los últimos 90 días? (Si)(No)(ND) Hospital y Cuidad: ______________ Fecha de ingreso: (DD)(MM)(AA) Motivo de hospitalización: _____________ Fecha de egreso: (DD)(MM)(AA)
Hospital y Ciudad: ______________ Fecha de ingreso: (DD)(MM)(AA) Motivo de hospitalización: _____________ Fecha de egreso: (DD)(MM)(AA)
¿Diagnóstico previo de infección con candida? (Si)(No)(ND) Fecha:(DD) (MM) (AA) ¿Especie(s) asociada(s)? _____________________
¿El paciente ha recibido algún antifúngico previamente? (Si)(No)(ND) ¿Cuál?_________________ Inicio: (DD)(MM)(AA) Finalización: (DD)(MM)(AA) Motivo del tratamiento previo: _______________________________________ |
Comorbilidades: Diabetes: (Si) (No) (ND) Tumor sólido: (Si) (No) (ND) Malignidad hematológica: (Si) (No) (ND) Trasplante de médula ósea: (Si) (No) (ND) Enfermedad renal crónica: (Si) (No) (ND) Hemodiálisis (Si) (No) (ND) Enfermedad hepática:(Si) (No) (ND) Enfermedad inmunosupresora: (Si) (No) (ND) Seleccione:(Autoinmunidad)(Trasplante) (Cortiocosteroides)(Cáncer) VIH/SIDA: (Si) (No) (ND) CD4: ________ Carga viral: ______________ Otras: (Si) (No) (ND) ¿Cuál?: ________________ |
|||||||
Hospitalización actual |
||||||||
Procedimientos: Hemodiálisis: (Si) (No) (ND) Fecha de inicio: (DD) (MM) (AA) Fecha de finalización: (DD) (MM) (AA) Catéter venoso central: (Si) (No) (ND) Fecha de inicio: (DD) (MM) (AA) Fecha de finalización: (DD) (MM) (AA) Apoyo respiratorio: (BiPAP) (Intubación) Fecha de inicio: (DD) (MM) (AA) Fecha de finalización: (DD) (MM) (AA) Broncoscopio: (Si) (No) (ND) Fecha de inicio: (DD) (MM) (AA) Fecha de finalización: (DD) (MM) (AA) Fisioterapia: (Si) (No) (ND) Fecha de inicio: (DD) (MM) (AA) Fecha de finalización: (DD) (MM) (AA) |
||||||||
Tratamientos: Quimioterapia: (Si)(No)(ND) Inicio:(DD)(MM)(AA) Finalización:(DD)(MM)(AA) Alimentación parenteral: (Si)(No)(ND) Inicio:(DD)(MM)(AA) Finalización:(DD)(MM)(AA) Corticosteroides: (Si)(No)(ND) ¿Cuál? ________________ Inicio:(DD)(MM)(AA) Finalización:(DD)(MM)(AA) ¿Cuál? ________________ Inicio:(DD)(MM)(AA) Finalización:(DD)(MM)(AA)
Vasopresores: (Si)(No)(ND) ¿Cuál? ________________ Inicio:(DD)(MM)(AA) Finalización:(DD)(MM)(AA) ¿Cuál? ________________ Inicio:(DD)(MM)(AA) Finalización:(DD)(MM)(AA) ¿Otros tratamientos? ___________________________________________ Inicio:(DD)(MM)(AA) Finalización:(DD)(MM)(AA) |
Antimicrobianos: ¿Cuál fue el tratamiento de elección para C. auris u otro candidemia?:_________dosis:______ Inicio:(DD) (MM) (AA) Finalización:(DD) (MM) (AA)
Otros antimicrobianos: Nombre y dosis:_____________________________ Inicio:(DD) (MM) (AA) Finalización:(DD) (MM) (AA) Nombre y dosis:_____________________________ Inicio:(DD) (MM) (AA) Finalización:(DD) (MM) (AA) Nombre y dosis:_____________________________ Inicio:(DD) (MM) (AA) Finalización:(DD) (MM) (AA) Nombre y dosis:_____________________________ Inicio:(DD) (MM) (AA) Finalización:(DD) (MM) (AA) Nombre y dosis:_____________________________ Inicio:(DD) (MM) (AA) Finalización:(DD) (MM) (AA) Nombre y dosis:_____________________________ Inicio:(DD) (MM) (AA) Finalización:(DD) (MM) (AA)
|
|||||||
Hallazgos clínicos y del laboratorio |
||||||||
Clínicos: Peso:___________ Talla:____________ Evidencia de sepsis severa:(Si)(No)(ND) Sepsis: al menos 2 de los siguientes síntomas (a) temperatura >38.3C o <36C, (b) frecuencia cardiaca >90, (c) frecuencia respiratoria >20) con evidencia de infección Sepsis severa = sepsis más falla orgánica ¿El paciente desmejoró clínicamente? (Si)(No)(ND) Fecha: (DD)(MM)(AA) Detalles:___________________ |
Laboratorio: (del día más cercano al diagnóstico de candidemia) Fecha:(DD)(MM)(AA) G. blancos: ________ %PMNs:________ Hb: ________ PQT: ________ Creatinina: ________ BUN: ________ Glucosa: _________ AST: ________ ALT: ________ Bilirrubina total: _______ Albúmina: ________ Lactato: ________ |
Cultivo de Candida
Primer cultivo positivo para C. auris u otro Candida: Fecha:(DD)(MM)(AA) Tipo de muestra: (sangre)(orina) (herida) (lavado bronco alveolar) (otra) ¿Cuál? _______________________
Concentración inhibitoria mínima: Fluconazol: ____________ Voriconazol: ___________ Anfotericina: ___________ Caspofungina: __________ Anidulafungina: _________ Micafungina: ___________
|
||||||
Radiología: Alguna alteración radiológica: (Si) (No) (ND) ¿Cuál? ______________________________________ Fecha: (DD)(MM)(AA) |
||||||||
Cultivos (1 año antes y después del cultivo de Candida) |
||||||||
Tipo de Muestra |
Fecha de recolección |
Fecha de reporte |
Resultado (microorganismo aislado) |
Concentración inhibitoria mínima |
||||
|
(DD)(MM)(AA) |
(DD)(MM)(AA) |
|
|
||||
|
(DD)(MM)(AA) |
(DD)(MM)(AA) |
|
|
||||
|
(DD)(MM)(AA) |
(DD)(MM)(AA) |
|
|
||||
|
(DD)(MM)(AA) |
(DD)(MM)(AA) |
|
|
||||
|
(DD)(MM)(AA) |
(DD)(MM)(AA) |
|
|
||||
|
(DD)(MM)(AA) |
(DD)(MM)(AA) |
|
|
||||
Información adicional para casos de candidemia en paciente menor de un año |
||||||||
El paciente nació prematuro: (Si)(No)(ND) Tipo de parto: (vaginal) (cesárea) Tiempo de gestación al nacimiento: ____ (semanas) Peso al nacer: _________ (Kilos) Seleccione el tipo de nutrición que recibió el paciente: (lecha materna)(formula)(combinación)(otro) Si recibió formula, ¿Cuál formula recibió? _______________________________________________________________________ Tenía alguna disrupción de la piel (erupción)?: (Si)(No)(ND); ¿Cuál(es)?: _____________________________________________ ¿Recibió algún antifúngico profiláctico? (Si)(No)(ND); ¿Cuál(es)?: ____________________________________________________ ¿Necesitó alguna operación? (Si)(No)(ND) ¿Cuál?: ________________________________ Fecha: (DD)(MM)(AA) ¿Cuál?: ________________________________ Fecha: (DD)(MM)(AA) ¿Cuál?: ________________________________ Fecha: (DD)(MM)(AA) ¿Necesitó otro procedimiento diferente a los mencionados anteriormente? (Si)(No)(ND) ¿Cuál?: ________________________________ Fecha: (DD)(MM)(AA) ¿Cuál?: ________________________________ Fecha: (DD)(MM)(AA) El paciente estuvo expuesto a:
Fecha: (DD)(MM)(AA) ¿Por cuánto tiempo? ______ (horas)(días)(semanas)(meses)
|
subjetivo a cambiar a medida que avanza la investigación y nueva información
File Type | application/msword |
Author | Armstrong, Paige Alexandria (CDC) |
Last Modified By | Jackson, Brendan R. (CDC/OID/NCEZID) |
File Modified | 2016-09-15 |
File Created | 2016-09-15 |