Zika Investigation - Household Interview Form SPANISH

Form Approved

OMB Control No. 0920-XXXX

Exp. Date: XX/XX/XXXX

INVESTIGACIón zika - CUESTIONARIO PARA FAMILIAS PARTICIPANTES DE LA investigación

(Para ser completado solo por el jefe o jefa de familia)

Equipo #: ________________ Fecha: ______/_______/_________ Núm. de identificación de familia (Ej: S-1-A): ____-_____- _______

Mes (##) Día(##) Año (####)

Coordenadas GPS (decimales): _____.____________ , ______.___________ SANID de caso con lab. positivo: ___________

¿Cuántas personas viven en esta casa? _______________personas

Escriba su nombre al lado del número 1 en la tabla que se incluye. Haga una lista de todas las personas que viven aquí.

Número de teléfono/email del jefe o jefa de familia para facilitar el envío de los resultados: ________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

	Nombre (Nombre, Apellido paterno, Apellido materno)	Edad	Sexo	¿Presente?	Si presente, ¿aceptó participar?	Coloque núm. de identificación aquí
1			M / F	Sí/No	Sí/No
2			M / F	Sí/No	Sí/No
3			M / F	Sí/No	Sí/No
4			M / F	Sí/No	Sí/No
5			M / F	Sí/No	Sí/No
6			M / F	Sí/No	Sí/No
7			M / F	Sí/No	Sí/No

Características de la vivienda

Tipo de vivienda (marque solo uno): □ Casa de 1 piso □ Casa de 2 pisos □ Apartamento/Condominio □ Otro

¿Durante los pasados tres meses, se ha enfermado alguien en esta vivienda? □ Sí □ No □ No recuerdo

¿Cuántas de sus ventanas o puertas tienen tela metálica (screens) que no esté rota?□ Todas □ Algunas □ Ninguna

□ No sé

¿Utiliza aire acondicionado en su casa? □ Sí, en todos los cuartos □ Sí, solo en el cuarto por la noche □ Otro □ No

¿Usted deja puertas o ventanas abiertas con regularidad?□ Siempre □ Solamente de día □ Solamente de noche □Nunca

¿Utiliza serpentinas (Cobra, espiral, caracol) para mosquitos en su patio para mantener alejados los mosquitos?

□ Sí □ No

¿Utiliza velas de citronela (repelente natural) en su casa o patio para mantener alejados los mosquitos? □ Sí □ No

¿Cuál es el ingreso anual aproximado de su familia? □ < $25,000 □ $26,000–$50,000 □ $51,000–$75,000 □ > $76,000 □ No deseo responder

¿Tiene usted una o más trampas para mosquitos en su casa o patio? □ Sí □ No □ No sé

Si usted tiene una trampa para mosquitos en su patio, y lo compara con los días en los que no tenía trampa para mosquitos, usted diría que el número de mosquitos en su casa:

□ Aumentó □ Disminuyó □ No ha cambiado □ No sé □ No tengo trampa en mi patio

Notas: