Zika Investigation - Individual Interview Form SPANISH

Equipo #: Entrevistador: Fecha de entrevista (MM/DD/AAAA): / _/

ID del individuo (ej., SJ-1-A-1): - - -

1. Nombre:

Nombre Inicial Apellido paterno Apellido materno

2. Género □ Masculino □Femenino 3. Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA): / /

4. ¿Cuánto tiempo hace que vive en Puerto Rico? años

4. ¿Algún médico le ha dicho que usted tiene alguna de las siguientes condiciones?

□ Diabetes	□ Alta presión	□ Enfermedad cardiaca	□Colesterol alto
□ Derrame cerebral	□ Enfermedad renal	□ Enfermedad hepática	□ Enfermedad de la tiroides
□ Asma	□ Enfermedad pulmonar	□ Enfermedad de las articulaciones/Artritis	□ Cáncer
□ Lupus	□ Otra condición autoinmune (especifique: __________________)

4. ¿Toma alguno de estos medicamentos diariamente?:

• Anti-inflamatorios sin esteroides (ej., aspirina, ibuprofen) □ Corticosteroides □ Antibióticos

4. ¿Ha estado enfermo(a) en algún momento durante los pasados tres meses (enfermedad aguda solamente)? □Sí □ No □ No recuerda

(Si ha estado enfermo(a) más de una vez, detalle cada episodio adicional en la sección de Notas.)

7a. De ser Sí, fecha de comienzo de síntomas (MM/DD/AAAA): ___/ /

Fiebre	Erupción en la piel	Náusea/Vómitos	Diarrea
Dolor muscular	Dolor de articulaciones	Escalofríos	Ojos rojos
Dolor de cabeza	Dolor detrás de los ojos	Dolor abdominal	Tos
Fluido nasal	Dolor de garganta	Dolor en la pantorrilla (batata)	Artritis (coyunturas rojas e hinchadas)

7b. ¿Qué síntomas tuvo? (marque todos los que apliquen)

• Sangrado leve (ej., petequias, sangrado de encías, sangrado nasal, moretones)

• Sangrado grave (ej., vómito con sangre, tos con sangre, sangre en excreta, sangrado vaginal fuerte)

• Otro (especifique): __________________________________________________

7c. ¿Cuánto tiempo estuvo enfermo(a)? _____días □ No recuerda

7d. ¿Fue a ver un doctor debido a esta enfermedad? □ Sí □ No

7d-1. Si fue al doctor, ¿cuántas veces fue a buscar atención médica para esta enfermedad? _____ veces

7d-2. ¿Cuál fue el diagnóstico? □ Zika □ Chikungunya □ Dengue

□ Síndrome viral, sin especificar □ No sabe □ Otro: ____________

7d-3. ¿Lo(a) hospitalizaron debido a esta enfermedad? □ Sí □ No

7d-3a. Si lo(a) hospitalizaron, Nombre del hospital:

7d-3b. Tiempo en el hospital: días

8. Durante la semana de 7am–7pm, ¿cuántas horas está usted en su casa o en esta comunidad? (máximo = 12):

lunes	martes	miércoles	jueves	viernes	sábado	domingo

9. ¿Con cuánta frecuencia le pican los mosquitos? (seleccione todas las que apliquen)

□ Todos los días □ Al menos una vez en semana □ Rara vez □ Nunca □ No sé

10. ¿Usualmente, en qué momento del día le pican los mosquitos? (seleccione todas las que apliquen) □ En la mañana □ Durante el día □ En la tarde □ En la noche □Los mosquitos no me pican

11. ¿Usualmente, en qué lugar lo pican los mosquitos? (seleccione todas las que apliquen) □ Casa □ Trabajo/escuela

□ Otras casas dentro de la comunidad □ Otras casas fuera de esta comunidad

□ En otro lugar □ Los mosquitos no me pican

12. ¿Ha utilizado repelente para mosquitos durante el último mes? □ Diariamente

• Semanalmente □ Nunca

13. ¿Durmió con mosquitero en el pasado mes? □ Sí □ No

14. ¿Cuál es el nivel de educación más alto que ha completado?

□ No ha ido a la escuela □Grados 1 a 8 □Grados 9 a 11 □Grado 12 o examen de equivalencia □ Algunos años de estudios universitarios, grado asociado o técnico

□ Bachillerato □ Estudios post-graduados □ No sabe □ Rehúsa contestar

NOTAS: