DG-1D(E/S) English/Spanish paper questionnaire

OMB No. xxxx-xxxx: Approval Expires xx/xx/xxxx
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU

2017 Census Test

Start here

R
AF

T

Para completar el cuestionario en español, dele la vuelta y complete el lado verde.

OR go online at survey.census.gov to complete the 2017 Census Test.

Use a blue or black pen.

2.

Before you answer Question 1, count the people living in this
house, apartment, or mobile home using our guidelines.

Were there any additional people staying here on April 1, 2017
that you did not include in Question 1?
J
Mark I
K all that apply.
Children, related or unrelated, such as newborn babies,
grandchildren, or foster children

D

• Count all people, including babies, who live and sleep here
most of the time.
• If no one lives or sleeps at this address, go online at
survey.census.gov or call the number on page 16.

Relatives, such as adult children, cousins, or in-laws
Nonrelatives, such as roommates or live-in babysitters
People staying here temporarily

The Census must also include people without a permanent
place to live, so:

3.

Is this house, apartment, or mobile home — Mark K
J ONE box.
I
Owned by you or someone in this household with a mortgage
or loan? Include home equity loans.

The Census Bureau also conducts counts in institutions and
other places, so:

Owned by you or someone in this household free and clear
(without a mortgage or loan)?

• Do not count anyone living away from here, either at college
or in the Armed Forces.
• Do not count anyone in a nursing home, jail, prison, detention
facility, etc., on April 1, 2017.
• Leave these people off your form, even if they will return to
live here after they leave college, the nursing home, the
military, jail, etc. Otherwise, they may be counted twice.

Rented?
Occupied without payment of rent?

4.

What is your telephone number?
We will only contact you if needed for official Census Bureau
business.
Telephone Number

1.

How many people were living or staying in this house,
apartment, or mobile home on April 1, 2017?

–

Number of people =
FORM

DG-1D(E/S) (09-20-2016) Draft 2

–

§,Kg+¤

11427010

• If someone who does not have a permanent place to live is
staying here on April 1, 2017, count that person.

No additional people

Person 1
5.

8.

Please provide information for each person living here. If
there is someone living here who pays the rent or owns this
residence, start by listing him or her as Person 1. If the
owner or the person who pays the rent does not live here,
start by listing any adult living here as Person 1.

WHITE – Provide details below.

What is Person 1’s name? Print name below.
First Name

What is Person 1’s race or ethnicity?
Mark all boxes that apply AND print ethnicities in the spaces below.
Note, you may report more than one group.

MI

German

Irish

English

Italian

Polish

French

Print, for example, Scottish, Norwegian, Dutch, etc.

Last Name(s)
HISPANIC, LATINO, OR SPANISH – Provide details below.

What is Person 1’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

Cuban

Dominican

Colombian

Print, for example, Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc.

BLACK OR AFRICAN AMERICAN – Provide details below.

What is Person 1’s age and what is Person 1’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2017
years

Print numbers in boxes.
Month
Day

African
American
Nigerian

T

7.

Puerto
Rican

Female

Jamaican

Haitian

Ethiopian

Somali

Print, for example, Ghanaian, South African, Barbadian, etc.

Year of birth

R
AF

6.

Mexican
or Mexican
American
Salvadoran

ASIAN – Provide details below.
Chinese

Filipino

Asian Indian

Vietnamese

Korean

Japanese

Print, for example, Pakistani, Cambodian, Hmong, etc.

D

AMERICAN INDIAN OR ALASKA NATIVE – Print, for example,
Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of
Barrow Inupiat Traditional Government, Tlingit, etc.

§,Kg=¤

MIDDLE EASTERN OR NORTH AFRICAN – Provide details below.
Lebanese

Iranian

Egyptian

Syrian

Moroccan

Israeli

NATIVE HAWAIIAN OR OTHER PACIFIC ISLANDER – Provide
details below.
Native
Hawaiian
Tongan

Samoan

Chamorro

Fijian

Marshallese

Print, for example, Palauan, Tahitian, Chuukese, etc.

SOME OTHER RACE OR ETHNICITY – Print details.

2

11427028

Print, for example, Algerian, Iraqi, Kurdish, etc.

Person 1
9.

On April 1, 2017, was Person 1 enrolled in any
American Indian tribe or Alaska Native tribe or village?
No, not enrolled
Yes, enrolled ➔ Print enrolled tribe(s) or village(s) below.

10.

On April 1, 2017, was Person 1 a shareholder of any
Alaska Native regional or village corporation?
No, not a shareholder
Yes, a shareholder ➔ Print Alaska Native regional or village
corporation(s) below.

11.

Does Person 1 usually live or stay somewhere else?

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

R
AF

Yes, for college

T

Mark K
J all that apply.
I

11427036

§,KgE¤

D

➜ If more people were counted in Question 1
on the front page, continue with Person 2
on the next page.

3

1.

Person 2

Print name of

5.

First Name

MI

What is this person’s race or ethnicity?
Mark all boxes that apply AND print ethnicities in the spaces below.
Note, you may report more than one group.
WHITE – Provide details below.

Last Name(s)

German

Irish

English

Italian

Polish

French

Print, for example, Scottish, Norwegian, Dutch, etc.

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Opposite-sex husband/wife/spouse

Father or mother

Opposite-sex unmarried partner

Grandchild

Same-sex husband/wife/spouse

Parent-in-law

Same-sex unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law

Biological son or daughter

Other relative

Adopted son or daughter

Roommate or housemate

Stepson or stepdaughter

Foster child

Brother or sister

Other nonrelative

HISPANIC, LATINO, OR SPANISH – Provide details below.
Mexican
or Mexican
American
Salvadoran

Puerto
Rican

Cuban

Dominican

Colombian

Print, for example, Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc.

BLACK OR AFRICAN AMERICAN – Provide details below.
African
American
Nigerian

Jamaican

Haitian

Ethiopian

Somali

T

2.

Print, for example, Ghanaian, South African, Barbadian, etc.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

4.

Female

R
AF

3.

ASIAN – Provide details below.

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2017

Filipino

Asian Indian

Vietnamese

Korean

Japanese

Print, for example, Pakistani, Cambodian, Hmong, etc.

Year of birth

AMERICAN INDIAN OR ALASKA NATIVE – Print, for example,
Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of
Barrow Inupiat Traditional Government, Tlingit, etc.

D

years

Print numbers in boxes.
Month
Day

Chinese

MIDDLE EASTERN OR NORTH AFRICAN – Provide details below.
Lebanese

Iranian

Egyptian

Syrian

Moroccan

Israeli

NATIVE HAWAIIAN OR OTHER PACIFIC ISLANDER – Provide
details below.
Native
Hawaiian
Tongan

Samoan

Chamorro

Fijian

Marshallese

Print, for example, Palauan, Tahitian, Chuukese, etc.

SOME OTHER RACE OR ETHNICITY – Print details.

4

11427044

§,KgM¤

Print, for example, Algerian, Iraqi, Kurdish, etc.

Person 2
6.

On April 1, 2017, was this person enrolled in any
American Indian tribe or Alaska Native tribe or village?
No, not enrolled
Yes, enrolled ➔ Print enrolled tribe(s) or village(s) below.

7.

On April 1, 2017, was this person a shareholder of any
Alaska Native regional or village corporation?
No, not a shareholder
Yes, a shareholder ➔ Print Alaska Native regional or village
corporation(s) below.

8.

Does this person usually live or stay somewhere else?

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

R
AF

Yes, for college

T

Mark K
J all that apply.
I

11427051

§,KgT¤

D

➜ If more people were counted in Question 1
on the front page, continue with Person 3
on the next page.

5

1.

Person 3

Print name of

5.

First Name

MI

What is this person’s race or ethnicity?
Mark all boxes that apply AND print ethnicities in the spaces below.
Note, you may report more than one group.
WHITE – Provide details below.

Last Name(s)

German

Irish

English

Italian

Polish

French

Print, for example, Scottish, Norwegian, Dutch, etc.

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Opposite-sex husband/wife/spouse

Father or mother

Opposite-sex unmarried partner

Grandchild

Same-sex husband/wife/spouse

Parent-in-law

Same-sex unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law

Biological son or daughter

Other relative

Adopted son or daughter

Roommate or housemate

Stepson or stepdaughter

Foster child

Brother or sister

Other nonrelative

HISPANIC, LATINO, OR SPANISH – Provide details below.
Mexican
or Mexican
American
Salvadoran

Puerto
Rican

Cuban

Dominican

Colombian

Print, for example, Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc.

BLACK OR AFRICAN AMERICAN – Provide details below.
African
American
Nigerian

Jamaican

Haitian

Ethiopian

Somali

T

2.

Print, for example, Ghanaian, South African, Barbadian, etc.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

4.

Female

R
AF

3.

ASIAN – Provide details below.

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2017

Filipino

Asian Indian

Vietnamese

Korean

Japanese

Print, for example, Pakistani, Cambodian, Hmong, etc.

Year of birth

AMERICAN INDIAN OR ALASKA NATIVE – Print, for example,
Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of
Barrow Inupiat Traditional Government, Tlingit, etc.

D

years

Print numbers in boxes.
Month
Day

Chinese

MIDDLE EASTERN OR NORTH AFRICAN – Provide details below.
Lebanese

Iranian

Egyptian

Syrian

Moroccan

Israeli

NATIVE HAWAIIAN OR OTHER PACIFIC ISLANDER – Provide
details below.
Native
Hawaiian
Tongan

Samoan

Chamorro

Fijian

Marshallese

Print, for example, Palauan, Tahitian, Chuukese, etc.

SOME OTHER RACE OR ETHNICITY – Print details.

6

11427069

§,Kgf¤

Print, for example, Algerian, Iraqi, Kurdish, etc.

Person 3
6.

On April 1, 2017, was this person enrolled in any
American Indian tribe or Alaska Native tribe or village?
No, not enrolled
Yes, enrolled ➔ Print enrolled tribe(s) or village(s) below.

7.

On April 1, 2017, was this person a shareholder of any
Alaska Native regional or village corporation?
No, not a shareholder
Yes, a shareholder ➔ Print Alaska Native regional or village
corporation(s) below.

8.

Does this person usually live or stay somewhere else?

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

R
AF

Yes, for college

T

Mark K
J all that apply.
I

11427077

§,Kgn¤

D

➜ If more people were counted in Question 1
on the front page, continue with Person 4
on the next page.

7

1.

Person 4

Print name of

5.

First Name

MI

What is this person’s race or ethnicity?
Mark all boxes that apply AND print ethnicities in the spaces below.
Note, you may report more than one group.
WHITE – Provide details below.

Last Name(s)

German

Irish

English

Italian

Polish

French

Print, for example, Scottish, Norwegian, Dutch, etc.

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Opposite-sex husband/wife/spouse

Father or mother

Opposite-sex unmarried partner

Grandchild

Same-sex husband/wife/spouse

Parent-in-law

Same-sex unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law

Biological son or daughter

Other relative

Adopted son or daughter

Roommate or housemate

Stepson or stepdaughter

Foster child

Brother or sister

Other nonrelative

HISPANIC, LATINO, OR SPANISH – Provide details below.
Mexican
or Mexican
American
Salvadoran

Puerto
Rican

Cuban

Dominican

Colombian

Print, for example, Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc.

BLACK OR AFRICAN AMERICAN – Provide details below.
African
American
Nigerian

Jamaican

Haitian

Ethiopian

Somali

T

2.

Print, for example, Ghanaian, South African, Barbadian, etc.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

4.

Female

R
AF

3.

ASIAN – Provide details below.

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2017

Filipino

Asian Indian

Vietnamese

Korean

Japanese

Print, for example, Pakistani, Cambodian, Hmong, etc.

Year of birth

AMERICAN INDIAN OR ALASKA NATIVE – Print, for example,
Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of
Barrow Inupiat Traditional Government, Tlingit, etc.

D

years

Print numbers in boxes.
Month
Day

Chinese

MIDDLE EASTERN OR NORTH AFRICAN – Provide details below.
Lebanese

Iranian

Egyptian

Syrian

Moroccan

Israeli

NATIVE HAWAIIAN OR OTHER PACIFIC ISLANDER – Provide
details below.
Native
Hawaiian
Tongan

Samoan

Chamorro

Fijian

Marshallese

Print, for example, Palauan, Tahitian, Chuukese, etc.

SOME OTHER RACE OR ETHNICITY – Print details.

8

11427085

§,Kgv¤

Print, for example, Algerian, Iraqi, Kurdish, etc.

Person 4
6.

On April 1, 2017, was this person enrolled in any
American Indian tribe or Alaska Native tribe or village?
No, not enrolled
Yes, enrolled ➔ Print enrolled tribe(s) or village(s) below.

7.

On April 1, 2017, was this person a shareholder of any
Alaska Native regional or village corporation?
No, not a shareholder
Yes, a shareholder ➔ Print Alaska Native regional or village
corporation(s) below.

8.

Does this person usually live or stay somewhere else?

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

R
AF

Yes, for college

T

Mark K
J all that apply.
I

11427093

§,Kg~¤

D

➜ If more people were counted in Question 1
on the front page, continue with Person 5
on the next page.

9

1.

Person 5

Print name of

5.

First Name

MI

What is this person’s race or ethnicity?
Mark all boxes that apply AND print ethnicities in the spaces below.
Note, you may report more than one group.
WHITE – Provide details below.

Last Name(s)

German

Irish

English

Italian

Polish

French

Print, for example, Scottish, Norwegian, Dutch, etc.

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Opposite-sex husband/wife/spouse

Father or mother

Opposite-sex unmarried partner

Grandchild

Same-sex husband/wife/spouse

Parent-in-law

Same-sex unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law

Biological son or daughter

Other relative

Adopted son or daughter

Roommate or housemate

Stepson or stepdaughter

Foster child

Brother or sister

Other nonrelative

HISPANIC, LATINO, OR SPANISH – Provide details below.
Mexican
or Mexican
American
Salvadoran

Puerto
Rican

Cuban

Dominican

Colombian

Print, for example, Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc.

BLACK OR AFRICAN AMERICAN – Provide details below.
African
American
Nigerian

Jamaican

Haitian

Ethiopian

Somali

T

2.

Print, for example, Ghanaian, South African, Barbadian, etc.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

4.

Female

R
AF

3.

ASIAN – Provide details below.

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2017

Filipino

Asian Indian

Vietnamese

Korean

Japanese

Print, for example, Pakistani, Cambodian, Hmong, etc.

Year of birth

AMERICAN INDIAN OR ALASKA NATIVE – Print, for example,
Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of
Barrow Inupiat Traditional Government, Tlingit, etc.

D

years

Print numbers in boxes.
Month
Day

Chinese

MIDDLE EASTERN OR NORTH AFRICAN – Provide details below.
Lebanese

Iranian

Egyptian

Syrian

Moroccan

Israeli

NATIVE HAWAIIAN OR OTHER PACIFIC ISLANDER – Provide
details below.
Native
Hawaiian
Tongan

Samoan

Chamorro

Fijian

Marshallese

Print, for example, Palauan, Tahitian, Chuukese, etc.

SOME OTHER RACE OR ETHNICITY – Print details.

10

11427101

§,Kh"¤

Print, for example, Algerian, Iraqi, Kurdish, etc.

Person 5
6.

On April 1, 2017, was this person enrolled in any
American Indian tribe or Alaska Native tribe or village?
No, not enrolled
Yes, enrolled ➔ Print enrolled tribe(s) or village(s) below.

7.

On April 1, 2017, was this person a shareholder of any
Alaska Native regional or village corporation?
No, not a shareholder
Yes, a shareholder ➔ Print Alaska Native regional or village
corporation(s) below.

8.

Does this person usually live or stay somewhere else?

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

R
AF

Yes, for college

T

Mark K
J all that apply.
I

11427119

§,Kh4¤

D

➜ If more people were counted in Question 1
on the front page, continue with Person 6
on the next page.

11

1.

Person 6

Print name of

5.

First Name

MI

What is this person’s race or ethnicity?
Mark all boxes that apply AND print ethnicities in the spaces below.
Note, you may report more than one group.
WHITE – Provide details below.

Last Name(s)

German

Irish

English

Italian

Polish

French

Print, for example, Scottish, Norwegian, Dutch, etc.

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Opposite-sex husband/wife/spouse

Father or mother

Opposite-sex unmarried partner

Grandchild

Same-sex husband/wife/spouse

Parent-in-law

Same-sex unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law

Biological son or daughter

Other relative

Adopted son or daughter

Roommate or housemate

Stepson or stepdaughter

Foster child

Brother or sister

Other nonrelative

HISPANIC, LATINO, OR SPANISH – Provide details below.
Mexican
or Mexican
American
Salvadoran

Puerto
Rican

Cuban

Dominican

Colombian

Print, for example, Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc.

BLACK OR AFRICAN AMERICAN – Provide details below.
African
American
Nigerian

Jamaican

Haitian

Ethiopian

Somali

T

2.

Print, for example, Ghanaian, South African, Barbadian, etc.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

4.

Female

R
AF

3.

ASIAN – Provide details below.

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2017

Filipino

Asian Indian

Vietnamese

Korean

Japanese

Print, for example, Pakistani, Cambodian, Hmong, etc.

Year of birth

AMERICAN INDIAN OR ALASKA NATIVE – Print, for example,
Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of
Barrow Inupiat Traditional Government, Tlingit, etc.

D

years

Print numbers in boxes.
Month
Day

Chinese

MIDDLE EASTERN OR NORTH AFRICAN – Provide details below.
Lebanese

Iranian

Egyptian

Syrian

Moroccan

Israeli

NATIVE HAWAIIAN OR OTHER PACIFIC ISLANDER – Provide
details below.
Native
Hawaiian
Tongan

Samoan

Chamorro

Fijian

Marshallese

Print, for example, Palauan, Tahitian, Chuukese, etc.

SOME OTHER RACE OR ETHNICITY – Print details.

12

11427127

§,Kh<¤

Print, for example, Algerian, Iraqi, Kurdish, etc.

Person 6
6.

On April 1, 2017, was this person enrolled in any
American Indian tribe or Alaska Native tribe or village?
No, not enrolled
Yes, enrolled ➔ Print enrolled tribe(s) or village(s) below.

7.

On April 1, 2017, was this person a shareholder of any
Alaska Native regional or village corporation?
No, not a shareholder
Yes, a shareholder ➔ Print Alaska Native regional or village
corporation(s) below.

8.

Does this person usually live or stay somewhere else?

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

R
AF

Yes, for college

T

Mark K
J all that apply.
I

11427135

§,KhD¤

D

➜ If more people were counted in Question 1
on the front page, continue with Person 7
on the next page.

13

1.

Person 7

Print name of

5.

First Name

MI

What is this person’s race or ethnicity?
Mark all boxes that apply AND print ethnicities in the spaces below.
Note, you may report more than one group.
WHITE – Provide details below.

Last Name(s)

German

Irish

English

Italian

Polish

French

Print, for example, Scottish, Norwegian, Dutch, etc.

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Opposite-sex husband/wife/spouse

Father or mother

Opposite-sex unmarried partner

Grandchild

Same-sex husband/wife/spouse

Parent-in-law

Same-sex unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law

Biological son or daughter

Other relative

Adopted son or daughter

Roommate or housemate

Stepson or stepdaughter

Foster child

Brother or sister

Other nonrelative

HISPANIC, LATINO, OR SPANISH – Provide details below.
Mexican
or Mexican
American
Salvadoran

Puerto
Rican

Cuban

Dominican

Colombian

Print, for example, Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc.

BLACK OR AFRICAN AMERICAN – Provide details below.
African
American
Nigerian

Jamaican

Haitian

Ethiopian

Somali

T

2.

Print, for example, Ghanaian, South African, Barbadian, etc.

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

4.

Female

R
AF

3.

ASIAN – Provide details below.

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2017

Filipino

Asian Indian

Vietnamese

Korean

Japanese

Print, for example, Pakistani, Cambodian, Hmong, etc.

Year of birth

AMERICAN INDIAN OR ALASKA NATIVE – Print, for example,
Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of
Barrow Inupiat Traditional Government, Tlingit, etc.

D

years

Print numbers in boxes.
Month
Day

Chinese

MIDDLE EASTERN OR NORTH AFRICAN – Provide details below.
Lebanese

Iranian

Egyptian

Syrian

Moroccan

Israeli

NATIVE HAWAIIAN OR OTHER PACIFIC ISLANDER – Provide
details below.
Native
Hawaiian
Tongan

Samoan

Chamorro

Fijian

Marshallese

Print, for example, Palauan, Tahitian, Chuukese, etc.

SOME OTHER RACE OR ETHNICITY – Print details.

14

11427143

§,KhL¤

Print, for example, Algerian, Iraqi, Kurdish, etc.

Person 7
6.

On April 1, 2017, was this person enrolled in any
American Indian tribe or Alaska Native tribe or village?
No, not enrolled
Yes, enrolled ➔ Print enrolled tribe(s) or village(s) below.

7.

On April 1, 2017, was this person a shareholder of any
Alaska Native regional or village corporation?
No, not a shareholder
Yes, a shareholder ➔ Print Alaska Native regional or village
corporation(s) below.

8.

Does this person usually live or stay somewhere else?

No
Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

R
AF

Yes, for college

T

Mark K
J all that apply.
I

11427150

§,KhS¤

D

➜ If more people were counted in Question 1
on the front page, continue with Person 8
on the next page.

15

Use this section to complete information for the rest of the people you counted in Question 1 on the front page.
We may call for additional information about them.

Person 8
First Name

MI

Last Name(s)

Date of Birth
Sex

Age on April 1, 2017
Male

Female

Month

Day

Year of birth

years

Related to Person 1?
Yes

No

Person 9
First Name

MI

Last Name(s)

Date of Birth
Age on April 1, 2017
Male

Female

Month

years

Person 10
MI

Year of birth

Related to Person 1?
Yes

No

Last Name(s)

R
AF

First Name

Day

T

Sex

Date of Birth

Sex

Age on April 1, 2017
Male

Female

Person 11

Sex

MI

Age on April 1, 2017

Male

Female

Day

Year of birth

years

D

First Name

Month

Related to Person 1?
Yes

No

Last Name(s)

Date of Birth
Month

Day

Year of birth

years

Related to Person 1?
Yes

No

Thank you for completing the 2017 Census Test.
If your enclosed postage-paid envelope is missing,
please mail your completed form to:

JIC1

JIC2

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

If you need help completing this form, call 1-844-330-2020, Sunday through Saturday from 7:00 a.m. to 12:00 a.m. ET. The telephone call is free.
TDD — Telephone display device for the hearing impaired. Call 1-844-467-2020, Sunday through Saturday from 7:00 a.m. to 12:00 a.m. ET.
The telephone call is free.
The U.S. Census Bureau estimates that, for the average household, this form will take about 10 minutes to complete, including the time for reviewing the instructions and
answers. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this burden to: Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx, U.S. Census Bureau, DCMD-2H174,
4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. You may e-mail comments to <[email protected]>; use "Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx" as the
subject.
You are not required to respond to this collection of information if it does not display a valid approval number from the Office of Management and Budget (OMB). The
eight-digit OMB number is xxxx-xxxx.

16

11427168

§,Khe¤

FOR OFFICIAL USE ONLY

Use esta sección para completar la información sobre el resto de las personas que usted contó en la Pregunta 1
en la primera página. Puede que lo llamemos para obtener información adicional sobre ellas.

Persona 8
Nombre

Inicial

Edad el 1 de
abril de 2017

Sexo
Masculino

Femenino

Apellido(s)

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año de nacimiento

¿Es pariente de la Persona 1?

años

Sí

No

Persona 9
Nombre

Inicial

Edad el 1 de
abril de 2017
Masculino

Fecha de nacimiento
Mes

Día

años

Femenino

Persona 10
Inicial

Edad el 1 de
abril de 2017

Sexo
Masculino

Femenino

Persona 11

Inicial

Edad el 1 de
abril de 2017

Sexo
Masculino

Femenino

Sí

No

Fecha de nacimiento

Mes

Día

Año de nacimiento

años

D

Nombre

¿Es pariente de la Persona 1?

Apellido(s)

R
AF

Nombre

Año de nacimiento

T

Sexo

Apellido(s)

¿Es pariente de la Persona 1?
Sí

No

Apellido(s)

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año de nacimiento

años

¿Es pariente de la Persona 1?
Sí

No

Gracias por completar la Prueba del Censo del 2017.
Si no tiene el sobre con sello que se incluye para la
devolución del cuestionario, por favor, envíe por
correo su cuestionario completado a:

JIC1

JIC2

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

Si necesita ayuda para completar este cuestionario, llame al 1-844-468-2020, de domingo a sábado, de 7:00 a.m. a 12:00 a.m. ET. La llamada telefónica
es gratis.
TDD — Aparato con monitor telefónico para los discapacitados auditivos. Llame al 1-844-467-2020, de domingo a sábado, de 7:00 a.m. a 12:00 a.m. ET.
La llamada telefónica es gratis.
La Oficina del Censo estima que al hogar típico le tomará aproximadamente 10 minutos completar este cuestionario, incluyendo el tiempo que toma revisar las instrucciones y respuestas.
Los comentarios sobre el estimado del tiempo o cualquier otro aspecto relacionado deben dirigirse a: Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx, U.S. Census Bureau, DCMD-2H174,
4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. Puede enviar comentarios por correo electrónico a <[email protected]>; use "Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx"
como tema.
Usted no tiene la obligación de responder a esta recopilación de información si no muestra un número de aprobación válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB). El número
de ocho cifras de la OMB es xxxx-xxxx.

16

11427176

§,Khm¤

PARA USO OFICIAL SOLAMENTE

Persona 7
6.

El 1 de abril de 2017, ¿esta persona estaba inscrita en alguna
tribu de indígenas de las Américas o alguna tribu o aldea de
nativos de Alaska?
No, no estaba inscrita
Sí, estaba inscrita ➔ Escriba a continuación la(s) tribu(s) o aldea(s)
en la(s) que estaba inscrita.

7.

El 1 de abril de 2017, ¿esta persona era accionista de alguna
corporación regional o de una aldea de nativos de Alaska?
No, no era accionista
Sí, era accionista ➔ Escriba a continuación la(s) corporación(es)
regional(es) o aldea(s) de nativos de Alaska.

8.

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?

T

Marque K
J todas las que apliquen.
I
No

Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por el servicio militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

R
AF

Sí, para ir a la universidad

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

11427184

§,Khu¤

D

➜ Si se contaron más personas en la
Pregunta 1 en la primera página, continúe
con la Persona 8 en la próxima página.

15

1.

Persona 7

Escriba el nombre de la

5.

Nombre

¿Cuál es la raza u origen étnico de esta persona?
Marque todas las casillas que apliquen Y escriba los orígenes étnicos en los
siguientes espacios. Tenga en cuenta que puede reportar más de un grupo.

Inicial

BLANCO(A) – Especifique a continuación.
Apellido(s)

Alemán

Irlandés

Inglés

Italiano

Polaco

Francés

Escriba, por ejemplo, escocés, noruego, holandés, etc.

2.

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?

HISPANO(A), LATINO(A) O ESPAÑOL(A) – Especifique a
continuación.

Marque K
J UNA casilla.
I
Padre o madre

Pareja no casada del sexo opuesto

Nieto(a)

Esposo(a) del mismo sexo

Suegro(a)

Pareja no casada del mismo sexo

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Roommate o compañero(a) de casa

Hijastro(a)

Hijo(a) foster

Hermano(a)

Otra persona que no es pariente

4.

Femenino

Cubano

Dominicano

Colombiano

NEGRO(A) O AFROAMERICANO(A) – Especifique a continuación.
Jamaiquino

Haitiano

Nigeriano

Etíope

Somalí

T

Afroamericano

Escriba, por ejemplo, ghanés, sudafricano, barbadense, etc.

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino

Puertorriqueño

Escriba, por ejemplo, guatemalteco, español, ecuatoriano, etc.

R
AF

3.

Mexicano
o mexicano
americano
Salvadoreño

Esposo(a) del sexo opuesto

ASIÁTICO(A) – Especifique a continuación.
Chino

Filipino

Indio asiático

Vietnamita

Coreano

Japonés

Escriba, por ejemplo, pakistaní, camboyano, hmong, etc.

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Escriba los números en las casillas.
Edad el 1 de abril de 2017

Día

INDÍGENA DE LAS AMÉRICAS O NATIVO(A) DE ALASKA –
Escriba, por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca,
Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government, Tlingit, etc.

Año de nacimiento

D

años

Mes

DEL MEDIO ORIENTE O DEL NORTE DE ÁFRICA – Especifique
a continuación.
Libanés

Iraní

Egipcio

Sirio

Marroquí

Israelí

NATIVO(A) DE HAWAII O DE OTRA DE LAS ISLAS DEL
PACÍFICO – Especifique a continuación.
Nativo de
Hawaii
Tongano

Samoano
Fiyiano

Chamorro
De las Islas
Marshall

Escriba, por ejemplo, palauano, tahitiano, chuukés, etc.

ALGUNA OTRA RAZA U ORIGEN ÉTNICO – Especifique.

14

11427192

§,Kh}¤

Escriba, por ejemplo, argelino, iraquí, kurdo, etc.

Persona 6
6.

El 1 de abril de 2017, ¿esta persona estaba inscrita en alguna
tribu de indígenas de las Américas o alguna tribu o aldea de
nativos de Alaska?
No, no estaba inscrita
Sí, estaba inscrita ➔ Escriba a continuación la(s) tribu(s) o aldea(s)
en la(s) que estaba inscrita.

7.

El 1 de abril de 2017, ¿esta persona era accionista de alguna
corporación regional o de una aldea de nativos de Alaska?
No, no era accionista
Sí, era accionista ➔ Escriba a continuación la(s) corporación(es)
regional(es) o aldea(s) de nativos de Alaska.

8.

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?

T

Marque K
J todas las que apliquen.
I
No

Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por el servicio militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

R
AF

Sí, para ir a la universidad

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

11427200

§,Ki!¤

D

➜ Si se contaron más personas en la
Pregunta 1 en la primera página, continúe
con la Persona 7 en la próxima página.

13

1.

Persona 6

Escriba el nombre de la

5.

Nombre

¿Cuál es la raza u origen étnico de esta persona?
Marque todas las casillas que apliquen Y escriba los orígenes étnicos en los
siguientes espacios. Tenga en cuenta que puede reportar más de un grupo.

Inicial

BLANCO(A) – Especifique a continuación.
Apellido(s)

Alemán

Irlandés

Inglés

Italiano

Polaco

Francés

Escriba, por ejemplo, escocés, noruego, holandés, etc.

2.

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?

HISPANO(A), LATINO(A) O ESPAÑOL(A) – Especifique a
continuación.

Marque K
J UNA casilla.
I
Padre o madre

Pareja no casada del sexo opuesto

Nieto(a)

Esposo(a) del mismo sexo

Suegro(a)

Pareja no casada del mismo sexo

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Roommate o compañero(a) de casa

Hijastro(a)

Hijo(a) foster

Hermano(a)

Otra persona que no es pariente

4.

Femenino

Cubano

Dominicano

Colombiano

NEGRO(A) O AFROAMERICANO(A) – Especifique a continuación.
Jamaiquino

Haitiano

Nigeriano

Etíope

Somalí

T

Afroamericano

Escriba, por ejemplo, ghanés, sudafricano, barbadense, etc.

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino

Puertorriqueño

Escriba, por ejemplo, guatemalteco, español, ecuatoriano, etc.

R
AF

3.

Mexicano
o mexicano
americano
Salvadoreño

Esposo(a) del sexo opuesto

ASIÁTICO(A) – Especifique a continuación.
Chino

Filipino

Indio asiático

Vietnamita

Coreano

Japonés

Escriba, por ejemplo, pakistaní, camboyano, hmong, etc.

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Escriba los números en las casillas.
Edad el 1 de abril de 2017

Día

INDÍGENA DE LAS AMÉRICAS O NATIVO(A) DE ALASKA –
Escriba, por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca,
Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government, Tlingit, etc.

Año de nacimiento

D

años

Mes

DEL MEDIO ORIENTE O DEL NORTE DE ÁFRICA – Especifique
a continuación.
Libanés

Iraní

Egipcio

Sirio

Marroquí

Israelí

NATIVO(A) DE HAWAII O DE OTRA DE LAS ISLAS DEL
PACÍFICO – Especifique a continuación.
Nativo de
Hawaii
Tongano

Samoano
Fiyiano

Chamorro
De las Islas
Marshall

Escriba, por ejemplo, palauano, tahitiano, chuukés, etc.

ALGUNA OTRA RAZA U ORIGEN ÉTNICO – Especifique.

12

11427218

§,Ki3¤

Escriba, por ejemplo, argelino, iraquí, kurdo, etc.

Persona 5
6.

El 1 de abril de 2017, ¿esta persona estaba inscrita en alguna
tribu de indígenas de las Américas o alguna tribu o aldea de
nativos de Alaska?
No, no estaba inscrita
Sí, estaba inscrita ➔ Escriba a continuación la(s) tribu(s) o aldea(s)
en la(s) que estaba inscrita.

7.

El 1 de abril de 2017, ¿esta persona era accionista de alguna
corporación regional o de una aldea de nativos de Alaska?
No, no era accionista
Sí, era accionista ➔ Escriba a continuación la(s) corporación(es)
regional(es) o aldea(s) de nativos de Alaska.

8.

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?

T

Marque K
J todas las que apliquen.
I
No

Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por el servicio militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

R
AF

Sí, para ir a la universidad

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

11427226

§,Ki;¤

D

➜ Si se contaron más personas en la
Pregunta 1 en la primera página, continúe
con la Persona 6 en la próxima página.

11

1.

Persona 5

Escriba el nombre de la

5.

Nombre

¿Cuál es la raza u origen étnico de esta persona?
Marque todas las casillas que apliquen Y escriba los orígenes étnicos en los
siguientes espacios. Tenga en cuenta que puede reportar más de un grupo.

Inicial

BLANCO(A) – Especifique a continuación.
Apellido(s)

Alemán

Irlandés

Inglés

Italiano

Polaco

Francés

Escriba, por ejemplo, escocés, noruego, holandés, etc.

2.

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?

HISPANO(A), LATINO(A) O ESPAÑOL(A) – Especifique a
continuación.

Marque K
J UNA casilla.
I
Padre o madre

Pareja no casada del sexo opuesto

Nieto(a)

Esposo(a) del mismo sexo

Suegro(a)

Pareja no casada del mismo sexo

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Roommate o compañero(a) de casa

Hijastro(a)

Hijo(a) foster

Hermano(a)

Otra persona que no es pariente

4.

Femenino

Cubano

Dominicano

Colombiano

NEGRO(A) O AFROAMERICANO(A) – Especifique a continuación.
Jamaiquino

Haitiano

Nigeriano

Etíope

Somalí

T

Afroamericano

Escriba, por ejemplo, ghanés, sudafricano, barbadense, etc.

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino

Puertorriqueño

Escriba, por ejemplo, guatemalteco, español, ecuatoriano, etc.

R
AF

3.

Mexicano
o mexicano
americano
Salvadoreño

Esposo(a) del sexo opuesto

ASIÁTICO(A) – Especifique a continuación.
Chino

Filipino

Indio asiático

Vietnamita

Coreano

Japonés

Escriba, por ejemplo, pakistaní, camboyano, hmong, etc.

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Escriba los números en las casillas.
Edad el 1 de abril de 2017

Día

INDÍGENA DE LAS AMÉRICAS O NATIVO(A) DE ALASKA –
Escriba, por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca,
Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government, Tlingit, etc.

Año de nacimiento

D

años

Mes

DEL MEDIO ORIENTE O DEL NORTE DE ÁFRICA – Especifique
a continuación.
Libanés

Iraní

Egipcio

Sirio

Marroquí

Israelí

NATIVO(A) DE HAWAII O DE OTRA DE LAS ISLAS DEL
PACÍFICO – Especifique a continuación.
Nativo de
Hawaii
Tongano

Samoano
Fiyiano

Chamorro
De las Islas
Marshall

Escriba, por ejemplo, palauano, tahitiano, chuukés, etc.

ALGUNA OTRA RAZA U ORIGEN ÉTNICO – Especifique.

10

11427234

§,KiC¤

Escriba, por ejemplo, argelino, iraquí, kurdo, etc.

Persona 4
6.

El 1 de abril de 2017, ¿esta persona estaba inscrita en alguna
tribu de indígenas de las Américas o alguna tribu o aldea de
nativos de Alaska?
No, no estaba inscrita
Sí, estaba inscrita ➔ Escriba a continuación la(s) tribu(s) o aldea(s)
en la(s) que estaba inscrita.

7.

El 1 de abril de 2017, ¿esta persona era accionista de alguna
corporación regional o de una aldea de nativos de Alaska?
No, no era accionista
Sí, era accionista ➔ Escriba a continuación la(s) corporación(es)
regional(es) o aldea(s) de nativos de Alaska.

8.

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?

T

Marque K
J todas las que apliquen.
I
No

Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por el servicio militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

R
AF

Sí, para ir a la universidad

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

11427242

§,KiK¤

D

➜ Si se contaron más personas en la
Pregunta 1 en la primera página, continúe
con la Persona 5 en la próxima página.

9

1.

Persona 4

Escriba el nombre de la

5.

Nombre

¿Cuál es la raza u origen étnico de esta persona?
Marque todas las casillas que apliquen Y escriba los orígenes étnicos en los
siguientes espacios. Tenga en cuenta que puede reportar más de un grupo.

Inicial

BLANCO(A) – Especifique a continuación.
Apellido(s)

Alemán

Irlandés

Inglés

Italiano

Polaco

Francés

Escriba, por ejemplo, escocés, noruego, holandés, etc.

2.

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?

HISPANO(A), LATINO(A) O ESPAÑOL(A) – Especifique a
continuación.

Marque K
J UNA casilla.
I
Padre o madre

Pareja no casada del sexo opuesto

Nieto(a)

Esposo(a) del mismo sexo

Suegro(a)

Pareja no casada del mismo sexo

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Roommate o compañero(a) de casa

Hijastro(a)

Hijo(a) foster

Hermano(a)

Otra persona que no es pariente

Femenino

Puertorriqueño

Cubano

Dominicano

Colombiano

Escriba, por ejemplo, guatemalteco, español, ecuatoriano, etc.

NEGRO(A) O AFROAMERICANO(A) – Especifique a continuación.
Jamaiquino

Haitiano

Nigeriano

Etíope

Somalí

T

Afroamericano

Escriba, por ejemplo, ghanés, sudafricano, barbadense, etc.

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino

4.

Mexicano
o mexicano
americano
Salvadoreño

R
AF

3.

Esposo(a) del sexo opuesto

ASIÁTICO(A) – Especifique a continuación.
Chino

Filipino

Indio asiático

Vietnamita

Coreano

Japonés

Escriba, por ejemplo, pakistaní, camboyano, hmong, etc.

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Escriba los números en las casillas.
Edad el 1 de abril de 2017

Día

INDÍGENA DE LAS AMÉRICAS O NATIVO(A) DE ALASKA –
Escriba, por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca,
Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government, Tlingit, etc.

Año de nacimiento

D

años

Mes

DEL MEDIO ORIENTE O DEL NORTE DE ÁFRICA – Especifique
a continuación.
Libanés

Iraní

Egipcio

Sirio

Marroquí

Israelí

NATIVO(A) DE HAWAII O DE OTRA DE LAS ISLAS DEL
PACÍFICO – Especifique a continuación.
Nativo de
Hawaii
Tongano

Samoano
Fiyiano

Chamorro
De las Islas
Marshall

Escriba, por ejemplo, palauano, tahitiano, chuukés, etc.

ALGUNA OTRA RAZA U ORIGEN ÉTNICO – Especifique.

8

11427259

§,Ki\¤

Escriba, por ejemplo, argelino, iraquí, kurdo, etc.

Persona 3
6.

El 1 de abril de 2017, ¿esta persona estaba inscrita en alguna
tribu de indígenas de las Américas o alguna tribu o aldea de
nativos de Alaska?
No, no estaba inscrita
Sí, estaba inscrita ➔ Escriba a continuación la(s) tribu(s) o aldea(s)
en la(s) que estaba inscrita.

7.

El 1 de abril de 2017, ¿esta persona era accionista de alguna
corporación regional o de una aldea de nativos de Alaska?
No, no era accionista
Sí, era accionista ➔ Escriba a continuación la(s) corporación(es)
regional(es) o aldea(s) de nativos de Alaska.

8.

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?

T

Marque K
J todas las que apliquen.
I
No

Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por el servicio militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

R
AF

Sí, para ir a la universidad

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

11427267

§,Kid¤

D

➜ Si se contaron más personas en la
Pregunta 1 en la primera página, continúe
con la Persona 4 en la próxima página.

7

1.

Persona 3

Escriba el nombre de la

5.

Nombre

¿Cuál es la raza u origen étnico de esta persona?
Marque todas las casillas que apliquen Y escriba los orígenes étnicos en los
siguientes espacios. Tenga en cuenta que puede reportar más de un grupo.

Inicial

BLANCO(A) – Especifique a continuación.
Apellido(s)

Alemán

Irlandés

Inglés

Italiano

Polaco

Francés

Escriba, por ejemplo, escocés, noruego, holandés, etc.

2.

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?

HISPANO(A), LATINO(A) O ESPAÑOL(A) – Especifique a
continuación.

Marque K
J UNA casilla.
I
Padre o madre

Pareja no casada del sexo opuesto

Nieto(a)

Esposo(a) del mismo sexo

Suegro(a)

Pareja no casada del mismo sexo

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Roommate o compañero(a) de casa

Hijastro(a)

Hijo(a) foster

Hermano(a)

Otra persona que no es pariente

Femenino

Puertorriqueño

Cubano

Dominicano

Colombiano

Escriba, por ejemplo, guatemalteco, español, ecuatoriano, etc.

NEGRO(A) O AFROAMERICANO(A) – Especifique a continuación.
Jamaiquino

Haitiano

Nigeriano

Etíope

Somalí

T

Afroamericano

Escriba, por ejemplo, ghanés, sudafricano, barbadense, etc.

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino

4.

Mexicano
o mexicano
americano
Salvadoreño

R
AF

3.

Esposo(a) del sexo opuesto

ASIÁTICO(A) – Especifique a continuación.
Chino

Filipino

Indio asiático

Vietnamita

Coreano

Japonés

Escriba, por ejemplo, pakistaní, camboyano, hmong, etc.

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Escriba los números en las casillas.
Edad el 1 de abril de 2017

Día

INDÍGENA DE LAS AMÉRICAS O NATIVO(A) DE ALASKA –
Escriba, por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca,
Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government, Tlingit, etc.

Año de nacimiento

D

años

Mes

DEL MEDIO ORIENTE O DEL NORTE DE ÁFRICA – Especifique
a continuación.
Libanés

Iraní

Egipcio

Sirio

Marroquí

Israelí

NATIVO(A) DE HAWAII O DE OTRA DE LAS ISLAS DEL
PACÍFICO – Especifique a continuación.
Nativo de
Hawaii
Tongano

Samoano
Fiyiano

Chamorro
De las Islas
Marshall

Escriba, por ejemplo, palauano, tahitiano, chuukés, etc.

ALGUNA OTRA RAZA U ORIGEN ÉTNICO – Especifique.

6

11427275

§,Kil¤

Escriba, por ejemplo, argelino, iraquí, kurdo, etc.

Persona 2
6.

El 1 de abril de 2017, ¿esta persona estaba inscrita en alguna
tribu de indígenas de las Américas o alguna tribu o aldea de
nativos de Alaska?
No, no estaba inscrita
Sí, estaba inscrita ➔ Escriba a continuación la(s) tribu(s) o aldea(s)
en la(s) que estaba inscrita.

7.

El 1 de abril de 2017, ¿esta persona era accionista de alguna
corporación regional o de una aldea de nativos de Alaska?
No, no era accionista
Sí, era accionista ➔ Escriba a continuación la(s) corporación(es)
regional(es) o aldea(s) de nativos de Alaska.

8.

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?

T

Marque K
J todas las que apliquen.
I
No

Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por el servicio militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

R
AF

Sí, para ir a la universidad

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

11427283

§,Kit¤

D

➜ Si se contaron más personas en la
Pregunta 1 en la primera página, continúe
con la Persona 3 en la próxima página.

5

1.

Persona 2

Escriba el nombre de la

5.

Nombre

¿Cuál es la raza u origen étnico de esta persona?
Marque todas las casillas que apliquen Y escriba los orígenes étnicos en los
siguientes espacios. Tenga en cuenta que puede reportar más de un grupo.

Inicial

BLANCO(A) – Especifique a continuación.
Apellido(s)

Alemán

Irlandés

Inglés

Italiano

Polaco

Francés

Escriba, por ejemplo, escocés, noruego, holandés, etc.

2.

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?

HISPANO(A), LATINO(A) O ESPAÑOL(A) – Especifique a
continuación.

Marque K
J UNA casilla.
I
Padre o madre

Pareja no casada del sexo opuesto

Nieto(a)

Esposo(a) del mismo sexo

Suegro(a)

Pareja no casada del mismo sexo

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Roommate o compañero(a) de casa

Hijastro(a)

Hijo(a) foster

Hermano(a)

Otra persona que no es pariente

Femenino

Puertorriqueño

Cubano

Dominicano

Colombiano

Escriba, por ejemplo, guatemalteco, español, ecuatoriano, etc.

NEGRO(A) O AFROAMERICANO(A) – Especifique a continuación.
Jamaiquino

Haitiano

Nigeriano

Etíope

Somalí

T

Afroamericano

Escriba, por ejemplo, ghanés, sudafricano, barbadense, etc.

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino

4.

Mexicano
o mexicano
americano
Salvadoreño

R
AF

3.

Esposo(a) del sexo opuesto

ASIÁTICO(A) – Especifique a continuación.
Chino

Filipino

Indio asiático

Vietnamita

Coreano

Japonés

Escriba, por ejemplo, pakistaní, camboyano, hmong, etc.

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Escriba los números en las casillas.
Edad el 1 de abril de 2017

Día

INDÍGENA DE LAS AMÉRICAS O NATIVO(A) DE ALASKA –
Escriba, por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca,
Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government, Tlingit, etc.

Año de nacimiento

D

años

Mes

DEL MEDIO ORIENTE O DEL NORTE DE ÁFRICA – Especifique
a continuación.
Libanés

Iraní

Egipcio

Sirio

Marroquí

Israelí

NATIVO(A) DE HAWAII O DE OTRA DE LAS ISLAS DEL
PACÍFICO – Especifique a continuación.
Nativo de
Hawaii
Tongano

Samoano
Fiyiano

Chamorro
De las Islas
Marshall

Escriba, por ejemplo, palauano, tahitiano, chuukés, etc.

ALGUNA OTRA RAZA U ORIGEN ÉTNICO – Especifique.

4

11427291

§,Ki|¤

Escriba, por ejemplo, argelino, iraquí, kurdo, etc.

Persona 1
9.

El 1 de abril de 2017, ¿la Persona 1 estaba inscrita en alguna
tribu de indígenas de las Américas o alguna tribu o aldea de
nativos de Alaska?
No, no estaba inscrita
Sí, estaba inscrita ➔ Escriba a continuación la(s) tribu(s) o aldea(s)
en la(s) que estaba inscrita.

10.

El 1 de abril de 2017, ¿la Persona 1 era accionista de alguna
corporación regional o de una aldea de nativos de Alaska?
No, no era accionista
Sí, era accionista ➔ Escriba a continuación la(s) corporación(es)
regional(es) o aldea(s) de nativos de Alaska.

11.

¿Vive o se queda la Persona 1 habitualmente en algún otro lugar?

T

Marque K
J todas las que apliquen.
I
No

Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por el servicio militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

R
AF

Sí, para ir a la universidad

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

11427309

§,Kj*¤

D

➜ Si se contaron más personas en la
Pregunta 1 en la primera página, continúe
con la Persona 2 en la próxima página.

3

Persona 1
5.

8.

Por favor, provea información para cada persona que vive aquí.
Si hay alguien que vive aquí que paga el alquiler (renta) o es
propietario de esta vivienda, comience la lista con él o ella como
la Persona 1. Si el propietario o la persona que paga el alquiler
(renta) no vive aquí, comience la lista con cualquier adulto que
viva aquí como la Persona 1.

Marque todas las casillas que apliquen Y escriba los orígenes étnicos en los
siguientes espacios. Tenga en cuenta que puede reportar más de un grupo.

BLANCO(A) – Especifique a continuación.

¿Cuál es el nombre de la Persona 1? Escriba el nombre a
continuación.
Nombre

¿Cuál es la raza u origen étnico de la Persona 1?

Alemán

Irlandés

Inglés

Italiano

Polaco

Francés

Escriba, por ejemplo, escocés, noruego, holandés, etc.

Inicial

HISPANO(A), LATINO(A) O ESPAÑOL(A) – Especifique a
continuación.

Apellido(s)

Mexicano
o mexicano
americano
Salvadoreño

6.

Cubano

Dominicano

Colombiano

Escriba, por ejemplo, guatemalteco, español, ecuatoriano, etc.

¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino

Puertorriqueño

Femenino

7.

¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Edad el 1 de abril de 2017

años

Mes

Afroamericano

Jamaiquino

Haitiano

Nigeriano

Etíope

Somalí

Escriba, por ejemplo, ghanés, sudafricano, barbadense, etc.

R
AF

Escriba los números en las casillas.

T

NEGRO(A) O AFROAMERICANO(A) – Especifique a continuación.

Día

Año de nacimiento

ASIÁTICO(A) – Especifique a continuación.
Chino

Filipino

Indio asiático

Vietnamita

Coreano

Japonés

Escriba, por ejemplo, pakistaní, camboyano, hmong, etc.

D

INDÍGENA DE LAS AMÉRICAS O NATIVO(A) DE ALASKA –
Escriba, por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca,
Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government, Tlingit, etc.

§,Kj2¤

DEL MEDIO ORIENTE O DEL NORTE DE ÁFRICA – Especifique
a continuación.
Libanés

Iraní

Egipcio

Sirio

Marroquí

Israelí

NATIVO(A) DE HAWAII O DE OTRA DE LAS ISLAS DEL
PACÍFICO – Especifique a continuación.
Nativo de
Hawaii
Tongano

Samoano
Fiyiano

Chamorro
De las Islas
Marshall

Escriba, por ejemplo, palauano, tahitiano, chuukés, etc.

ALGUNA OTRA RAZA U ORIGEN ÉTNICO – Especifique.

2

11427317

Escriba, por ejemplo, argelino, iraquí, kurdo, etc.

Núm. de OMB xxxx-xxxx: Aprobado hasta xx/xx/xxxx

Prueba del Censo del 2017

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU

R
AF

T

To complete the English questionnaire, flip this over and complete the blue side.

Use un bolígrafo de tinta
azul o negra.

O visite por internet en survey.census.gov para completar la Prueba del Censo del 2017.
2.

¿Había personas adicionales quedándose aquí el 1 de abril de
2017 que usted no incluyó en la Pregunta 1?

Antes de contestar la Pregunta 1, cuente a las personas que viven en
esta casa, apartamento o casa móvil usando nuestras instrucciones.

J todas las que apliquen.
I
Marque K
Niños, emparentados o no, tales como bebés recién nacidos, nietos
o hijos de crianza (foster)

• Si nadie vive o duerme en esta dirección, visite por internet en
survey.census.gov o llame al número que aparece en la página 16.

Parientes, tales como hijos adultos, primos o parientes políticos

D

• Cuente a todas las personas, incluyendo a bebés, que viven y
duermen aquí la mayor parte del tiempo.

Personas que no son parientes, tales como compañeros de casa o
cuarto, o niñeras que viven en el hogar

El Censo también tiene que incluir a las personas sin un lugar
permanente donde vivir, por lo tanto:
• Si alguien que no tenga un lugar permanente donde vivir se está
quedando aquí el 1 de abril de 2017, cuente a esa persona.

Personas que se quedan aquí temporalmente
No hay personas adicionales

3.

¿Es esta casa, apartamento o casa móvil — Marque K
J UNA casilla.
I

La Oficina del Censo también lleva a cabo recuentos en instituciones
y otros lugares, por lo tanto:

Propiedad suya o de alguien en este hogar con una hipoteca o
crédito hipotecario? Esto incluye los préstamos con la propiedad
como garantía.

11427325

• No cuente a alguien que vive lejos de aquí por estar en la universidad
o en las Fuerzas Armadas.

Propiedad suya o de alguien en este hogar libre y sin deuda
(sin una hipoteca o crédito hipotecario)?

• No cuente a alguien que está en un hogar de ancianos o nursing
home, cárcel, prisión, centro de detención, etc., el 1 de abril de
2017.
• No incluya a estas personas en su cuestionario, aunque vuelvan a
vivir aquí después de salir de la universidad, hogar de ancianos o
nursing home, ejército, cárcel, etc. De otra manera, tal vez sean
contadas dos veces.

1.

¿Cuántas personas estaban viviendo o quedándose en esta
casa, apartamento o casa móvil el 1 de abril de 2017?

Alquilado(a) o rentado(a)?
Ocupado(a) sin pago de alquiler o renta?

4.

¿Cuál es su número de teléfono?
Nos comunicaremos con usted solo si es necesario para asuntos
oficiales de la Oficina del Censo.
Número de teléfono
–

Número de personas =
FORM

DG-1D(E/S) (09-20-2016) Draft 2

–

§,Kj:¤

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