Assent for Children Age 5-14 - Spanish

ASENTIMIENTO PARA menores de 5-14 AÑOS DE EDAD PARA PARTICIPAR EN EL ESTUDIO SOBRE la efectividad de las iniciativas de control de vectores en la transmisiÓn del virus de ZIKA en puerto rico.

Nos gustaría saber cuántas personas se han enfermado con un virus llamado zika en el lugar donde vives. El virus del zika puede causar que tu piel se vea roja, te puede causar picor en la piel y que tu cuerpo se ponga bien caliente. También nos gustaría saber qué podemos hacer para evitar que más personas se enfermen con zika. Para saber esto, necesitamos hacerte unas preguntas a ti o a tus padres sobre cosas que han hecho en las últimas semanas. Necesitamos tomarte una pequeña muestra de sangre. Esto quiere decir que pondremos una pequeña aguja en tu brazo para tomar un poco de tu sangre. Al principio, sentirás un leve pinchazo pero no te debe doler mucho. Además, necesitaremos muestras de orina y de saliva. Usaremos tus muestras para saber si alguna vez te has enfermado con zika. Tu padre, madre /tutor legal nos dio permiso para que nos contestes unas preguntas y te tomemos las muestras.

¿Tú nos das permiso?

☐ Sí

☐ No

Nombre del niño(a): _____________________________________________________________

Nombre del padre, madre/tutor legal que autoriza:____________________________________

Fecha: ____________