Form CMS-10105 Attachment C - Final ICH CAHPS Survey (English and Spani

In-Center Hemodialysis CAHPS Survey (CMS-10105)

Attachment C - Final ICH CAHPS Survey (English and Spanish)

In-Center Hemodialysis CAHPS Survey: Mode

OMB: 0938-0926

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Final ICH CAHPS Survey (English and Spanish)

CAHPS In-Center Hemodialysis Survey

October 2012

According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is 0938-0926. The time required to complete this information collection is estimated to average 16 minutes per response, including the time to review instructions, search existing data resources, gather the data needed, and complete and review the information collection. If you have any comments concerning the accuracy of the time estimate(s) or suggestions for improving this form, please write to: CMS, Attn: PRA Reports Clearance Officer, 7500 Security Boulevard, Baltimore, Maryland 21244-1850

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  1. Where do you get your dialysis treatments?

1Shape1 At home Thank you. Please return the completed survey in the postage-paid envelope.

2Shape2 At the dialysis center

  1. How long have you been getting dialysis at this dialysis center?

1Shape3 Less than 3 months Thank you. Please return the completed survey in the postage-paid envelope.

2Shape4 At least 3 months but less than 1 year

3Shape5 At least 1 year but less than 5 years

4Shape6 5 years or more

Your Kidney Doctors

  1. For the questions that follow, your kidney doctors means the doctor or doctors most involved in your dialysis care now. This could include kidney doctors that you see inside and outside the center. In the last 3 months, how often did your kidney doctors listen carefully to you?

1Shape7 Never

2Shape8 Sometimes

3Shape9 Usually

4Shape10 Always

  1. In the last 3 months, how often did your kidney doctors explain things in a way that was easy for you to understand?

1Shape11 Never

2Shape12 Sometimes

3Shape13 Usually

4Shape14 Always

  1. In the last 3 months, how often did your kidney doctors show respect for what you had to say?

1Shape15 Never

2Shape16 Sometimes

3Shape17 Usually

4Shape18 Always

  1. In the last 3 months, how often did your kidney doctors spend enough time with you?

1Shape19 Never

2Shape20 Sometimes

3Shape21 Usually

4Shape22 Always

  1. In the last 3 months, how often did you feel your kidney doctors really cared about you as a person?

1Shape23 Never

2Shape24 Sometimes

3Shape25 Usually

4Shape26 Always

  1. Using any number from 0 to 10 where 0 is the worst kidney doctors possible and 10 is the best kidney doctors possible, what number would you use to rate the kidney doctors you have now?

0Shape27 0 Worst kidney doctors possible

1Shape28 1

2Shape29 2

3Shape30 3

4Shape31 4

5Shape32 5

6Shape33 6

7Shape34 7

8Shape35 8

9Shape36 9

10Shape37 10 Best kidney doctors possible

  1. Do your kidney doctors seem informed and up-to-date about the health care you receive from other doctors?

1Shape38 Yes

2Shape39 No

The Dialysis Center Staff

  1. For the next questions, dialysis center staff does not include doctors. Dialysis center staff means nurses, technicians, dietitians and social workers at this dialysis center. In the last 3 months, how often did the dialysis center staff listen carefully to you?

1Shape40 Never

2Shape41 Sometimes

3Shape42 Usually

4Shape43 Always

  1. In the last 3 months, how often did the dialysis center staff explain things in a way that was easy for you to understand?

1Shape44 Never

2Shape45 Sometimes

3Shape46 Usually

4Shape47 Always

  1. In the last 3 months, how often did the dialysis center staff show respect for what you had to say?

1Shape48 Never

2Shape49 Sometimes

3Shape50 Usually

4Shape51 Always

  1. In the last 3 months, how often did the dialysis center staff spend enough time with you?

1Shape52 Never

2Shape53 Sometimes

3Shape54 Usually

4Shape55 Always

  1. In the last 3 months, how often did you feel the dialysis center staff really cared about you as a person?

1Shape56 Never

2Shape57 Sometimes

3Shape58 Usually

4Shape59 Always

  1. In the last 3 months, how often did dialysis center staff make you as comfortable as possible during dialysis?

1Shape60 Never

2Shape61 Sometimes

3Shape62 Usually

4Shape63 Always

  1. In the last 3 months, did dialysis center staff keep information about you and your health as private as possible from other patients?

1Shape64 Yes

2Shape65 No

  1. In the last 3 months, did you feel comfortable asking the dialysis center staff everything you wanted about dialysis care?

1Shape66 Yes

2Shape67 No

  1. In the last 3 months, has anyone on the dialysis center staff asked you about how your kidney disease affects other parts of your life?

1Shape68 Yes

2Shape69 No

  1. The dialysis center staff can connect you to the dialysis machine through a graft, fistula, or catheter. Do you know how to take care of your graft, fistula or catheter?

1Shape70 Yes

2Shape71 No

  1. In the last 3 months, which one did they use most often to connect you to the dialysis machine?

1Shape72 Graft

2Shape73 Fistula

3Shape74 Catheter If Catheter, Go to Question 22

4Shape75 I don’t know If Don’t Know, Go to Question 22

  1. In the last 3 months, how often did dialysis center staff insert your needles with as little pain as possible?

1Shape76 Never

2Shape77 Sometimes

3Shape78 Usually

4Shape79 Always

5Shape80 I insert my own needles

  1. In the last 3 months, how often did dialysis center staff check you as closely as you wanted while you were on the dialysis machine?

1Shape81 Never

2Shape82 Sometimes

3Shape83 Usually

4Shape84 Always

  1. In the last 3 months, did any problems occur during your dialysis?

1Shape85 Yes

2Shape86 No If No, Go to Question 25

  1. In the last 3 months, how often was the dialysis center staff able to manage problems during your dialysis?

1Shape87 Never

2Shape88 Sometimes

3Shape89 Usually

4Shape90 Always

  1. In the last 3 months, how often did dialysis center staff behave in a professional manner?

1Shape91 Never

2Shape92 Sometimes

3Shape93 Usually

4Shape94 Always

  1. Please remember that for these questions, dialysis center staff does not include doctors. Dialysis center staff means nurses, technicians, dietitians and social workers at this dialysis center. In the last 3 months, did dialysis center staff talk to you about what you should eat and drink?

1Shape95 Yes

2Shape96 No

  1. In the last 3 months, how often did dialysis center staff explain blood test results in a way that was easy to understand?

1Shape97 Never

2Shape98 Sometimes

3Shape99 Usually

4Shape100 Always

  1. As a patient you have certain rights. For example, you have the right to be treated with respect and the right to privacy. Did this dialysis center ever give you any written information about your rights as a patient?

1Shape101 Yes

2Shape102 No

  1. Did dialysis center staff at this center ever review your rights as a patient with you?

1Shape103 Yes

2Shape104 No

  1. Has dialysis center staff ever told you what to do if you experience a health problem at home?

1Shape105 Yes

2Shape106 No

  1. Has any dialysis center staff ever told you how to get off the machine if there is an emergency at the center?

1Shape107 Yes

2Shape108 No

  1. Using any number from 0 to 10 where 0 is the worst dialysis center staff possible and 10 is the best dialysis center staff possible, what number would you use to rate your dialysis center staff?

0Shape109 0 Worst dialysis center staff possible

1Shape110 1

2Shape111 2

3Shape112 3

4Shape113 4

5Shape114 5

6Shape115 6

7Shape116 7

8Shape117 8

9Shape118 9

10Shape119 10 Best dialysis center staff possible

The Dialysis Center

  1. In the last 3 months, when you arrived on time, how often did you get put on the dialysis machine within 15 minutes of your appointment or shift time?

1Shape120 Never

2Shape121 Sometimes

3Shape122 Usually

4Shape123 Always

  1. In the last 3 months, how often was the dialysis center as clean as it could be?

1Shape124 Never

2Shape125 Sometimes

3Shape126 Usually

4Shape127 Always

  1. Using any number from 0 to 10, where 0 is the worst dialysis center possible and 10 is the best dialysis center possible, what number would you use to rate this dialysis center?

0Shape128 0 Worst dialysis center possible

1Shape129 1

2Shape130 2

3Shape131 3

4Shape132 4

5Shape133 5

6Shape134 6

7Shape135 7

8Shape136 8

9Shape137 9

10Shape138 10 Best dialysis center possible

Treatment

The next few questions ask about your care in the last 12 months.

  1. You can treat kidney disease with dialysis, kidney transplant or with dialysis at home. In the last 12 months, did your kidney doctors or dialysis center staff talk to you as much as you wanted about which treatment is right for you?

1Shape139 Yes

2Shape140 No

  1. Are you eligible for a kidney transplant?

1Shape141 Yes If Yes, Go to Question 39

2Shape142 No

3Shape143 Don’t know If Don’t Know, Go to Question 39

  1. In the last 12 months, has a doctor or dialysis center staff explained to you why you are not eligible for a kidney transplant?

1Shape144 Yes

2Shape145 No

  1. Peritoneal dialysis is dialysis given through the belly and is usually done at home. In the last 12 months, did either your kidney doctors or dialysis center staff talk to you about peritoneal dialysis?

1Shape146 Yes

2Shape147 No

  1. In the last 12 months, were you as involved as much as you wanted in choosing the treatment that is right for you?

1Shape148 Yes

2Shape149 No

  1. In the last 12 months, were you ever unhappy with the care you received at the dialysis center or from your kidney doctors?

1Shape150 Yes

2Shape151 No If No, Go to Question 45 on page 7

  1. In the last 12 months, did you ever talk to someone on the dialysis center staff about this?

1Shape152 Yes

2Shape153 No If No, Go to Question 45 on page 7

  1. In the last 12 months, how often were you satisfied with the way they handled these problems?

1Shape154 Never

2Shape155 Sometimes

3Shape156 Usually

4Shape157 Always

  1. Medicare and your State have special agencies that check the quality of care at this dialysis center. In the last 12 months, did you make a complaint to any of these agencies?

1Shape158 Yes

2Shape159 No

About You

  1. In general, how would you rate your overall health?

1Shape160 Excellent

2Shape161 Very good

3Shape162 Good

4Shape163 Fair

5Shape164 Poor

  1. In general, how would you rate your overall mental or emotional health?

1Shape165 Excellent

2Shape166 Very good

3Shape167 Good

4Shape168 Fair

5Shape169 Poor

  1. Are you being treated for high blood pressure?

1Shape170 Yes

2Shape171 No

  1. Are you being treated for diabetes or high blood sugar?

1Shape172 Yes

2Shape173 No

  1. Are you being treated for heart disease or heart problems?

1Shape174 Yes

2Shape175 No

  1. Are you deaf or do you have serious difficulty hearing?

1Shape176 Yes

2Shape177 No

  1. Are you blind or do you have serious difficulty seeing, even when wearing glasses?

1Shape178 Yes

2Shape179 No

  1. Because of a physical, mental, or emotional condition, do you have serious difficulty concentrating, remembering, or making decisions?

1Shape180 Yes

2Shape181 No

  1. Do you have serious difficulty walking or climbing stairs?

1Shape182 Yes

2Shape183 No

  1. Do you have difficulty dressing or bathing?

1Shape184 Yes

2Shape185 No

  1. Because of a physical, mental, or emotional condition, do you have difficulty doing errands alone such as visiting a doctor’s office or shopping?

1Shape186 Yes

2Shape187 No

  1. What is your age?

1Shape188 18 to 24

2Shape189 25 to 34

3Shape190 35 to 44

4Shape191 45 to 54

5Shape192 55 to 64

6Shape193 65 to 74

7Shape194 75 or older

  1. What is your sex?

1Shape195 Male

2Shape196 Female

  1. What is the highest grade or level of school that you have completed?

1Shape197 No formal education

2Shape198 5th grade or less

3Shape199 6th, 7th or 8th grade

4Shape200 Some high school, but did not graduate

5Shape201 High school graduate or GED

6Shape202 Some college or 2-year degree

7Shape203 4-year college graduate

8Shape204 More than 4-year college degree

  1. How well do you speak English?

1Shape205 Very well

2Shape206 Well

3Shape207 Not well

4Shape208 Not at all

  1. Do you speak a language other than English at home?

1Shape209 Yes

2Shape210 No If no, go to Question 61

60a. What is that language?

1Shape211 Spanish

2Shape212 Other Language (please identify): ____________________

  1. Are you Hispanic, Latino/a, or Spanish origin? (One or more categories may be selected.)

1Shape213 No, not of Hispanic, Latino/a, or Spanish origin

2Shape214 Yes, Mexican, Mexican American, Chicano/a

3Shape215 Yes, Puerto Rican

4Shape216 Yes, Cuban

5Shape217 Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin

  1. What is your race? (One or more categories may be selected.)

1Shape218 White

2Shape219 Black or African American

3Shape220 American Indian or Alaska Native

4Shape221 Asian Indian

5Shape222 Chinese

6Shape223 Filipino

7Shape224 Japanese

8Shape225 Korean

9Shape226 Vietnamese

10Shape227 Other Asian

11Shape228 Native Hawaiian

12Shape229 Guamanian or Chamorro

13Shape230 Samoan

14Shape231 Other Pacific Islander

  1. Did someone help you complete this survey?

1Shape232 Yes

2Shape233 No Thank you. Please return the completed survey in the postage-paid envelope.

  1. Who helped you complete this survey?

1Shape234 A family member

2Shape235 A friend

3Shape236 A staff member at the dialysis center

4Shape237 Someone else (please print):

____________________________

  1. How did that person help you? Check all that apply.

1Shape238 Read the questions to me

2Shape239 Wrote down the answers I gave

3Shape240 Answered the questions for me

4Shape241 Translated the questions into my language

5Shape242 Helped in some other way (please print):

____________________________

Thank you. Please return the survey in the enclosed envelope.

END OF QUESTIONS


[This page intentionally left blank.]



CAHPS® In-Center Hemodialysis Survey



Spanish

De acuerdo a la Ley de Reducción de Trabajo Administrativo de 1995 (Paperwork Reduction Act of 1995), ninguna persona tiene la obligación de responder a un cuestionario que solicite información, a menos que lleve un número de control de OMB (Oficina de Administración y Presupuesto) válido. El número de control OMB válido para este cuestionario es 0938-0926. Se estima que el tiempo promedio necesario para completar este cuestionario es de 16 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar en las fuentes de datos existentes, recopilar los datos necesarios, completar y revisar la información recopilada. Si tiene algún comentario sobre la exactitud del tiempo estimado o sugerencias para mejorar este formulario, por favor escriba a: CMS, Attn: PRA Reports Clearance Officer, 7500 Security Boulevard, Baltimore, Maryland 21244-1850.


Instrucciones para el cuestionario

Conteste cada pregunta marcando el cuadrito que aparece a la izquierda de la respuesta que usted elija.

A veces hay que saltarse alguna pregunta del cuestionario. Cuando esto ocurra, verá una flecha con una nota que le indicará cuál es la siguiente pregunta a la que tiene que pasar. Por ejemplo:

 Si contestó “Sí”, pase a la pregunta 1 en la página 1

Shape243 No


1. ¿En dónde le hacen los tratamientos de diálisis?

1Shape244 En la casa Si en casa, pare ahora.
Por favor devuelva esta encuesta en el sobre adjunto.

2Shape245 En un centro de diálisis

2. ¿Cuánto tiempo ha estado recibiendo tratamiento de diálisis en este centro de diálisis?

1Shape246 Menos de 3 meses Si menos de 3
meses pare ahora y por favor devuelva la encuesta en el sobre adjunto.

2Shape247 Al menos 3 meses pero menos de 1 año

3Shape248 Al menos 1 año pero menos de 5 años

4Shape249 5 años o más

Sus doctores de los riñones

3. Para las siguientes preguntas, cuando decimos doctores de los riñones, nos referimos al doctor o a los doctores que más participan en su tratamiento de diálisis ahora. Esto puede incluir a los doctores de los riñones que usted ve dentro o fuera del centro. En los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia le escuchaban con atención sus doctores de los riñones?

1Shape250 Nunca

2Shape251 A veces

3Shape252 La mayoría de las veces

4Shape253 Siempre


4. En los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia sus doctores de los riñones le explicaban las cosas en una forma fácil de entender?

1Shape254 Nunca

2Shape255 A veces

3Shape256 La mayoría de las veces

4Shape257 Siempre

5. En los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia sus doctores de los riñones mostraban respeto por lo que usted decía?

1Shape258 Nunca

2Shape259 A veces

3Shape260 La mayoría de las veces

4Shape261 Siempre

6. En los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia pasaron suficiente tiempo con usted sus doctores de los riñones?

1Shape262 Nunca

2Shape263 A veces

3Shape264 La mayoría de las veces

4Shape265 Siempre

7. En los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia sintió que sus doctores de los riñones realmente le apreciaban a usted como persona?

1Shape266 Nunca

2Shape267 A veces

3Shape268 La mayoría de las veces

4Shape269 Siempre


8. Usando cualquier número del 0 al 10, donde 0 es los peores doctores de los riñones posibles y 10 es los mejores doctores de los riñones posibles, ¿qué número usaría para calificar a los doctores de los riñones que tiene ahora?

Shape270 0Los peores doctores de los riñones
posibles

Shape271 1

Shape272 2

Shape273 3

Shape274 4

Shape275 5

Shape276 6

Shape277 7

Shape278 8

Shape279 9

Shape280 10Los mejores doctores de los
riñones posibles

9. ¿Sus doctores de los riñones parecen estar informados y al tanto de la atención médica que usted recibió de otros doctores?

1Shape281

2Shape282 No

El personal del centro de diálisis

10. Para las siguientes preguntas, el personal del centro de diálisis no incluye a los doctores. El personal del centro de diálisis se refiere a las enfermeras, técnicos, nutricionistas y trabajadores sociales en este centro de diálisis. En los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia le escuchaba con atención el personal del centro de diálisis?

1Shape283 Nunca

2Shape284 A veces

3Shape285 La mayoría de las veces

4Shape286 Siempre

11. En los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia le explicaba las cosas a usted el personal del centro de diálisis en una forma fácil de entender?

1Shape287 Nunca

2Shape288 A veces

3Shape289 La mayoría de las veces

4Shape290 Siempre

12. En los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia el personal del centro de diálisis mostró respeto por lo que usted decía?

1Shape291 Nunca

2Shape292 A veces

3Shape293 La mayoría de las veces

4Shape294 Siempre

13. En los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia pasó suficiente tiempo con usted el personal del centro de diálisis?

1Shape295 Nunca

2Shape296 A veces

3Shape297 La mayoría de las veces

4Shape298 Siempre

14. En los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia sintió que el personal del centro de diálisis realmente le apreciaba a usted como persona?

1Shape299 Nunca

2Shape300 A veces

3Shape301 La mayoría de las veces

4Shape302 Siempre


15. En los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia el personal del centro de diálisis le hizo sentirse lo más cómodo posible durante la diálisis?

1Shape303 Nunca

2Shape304 A veces

3Shape305 La mayoría de las veces

4Shape306 Siempre

16. En los últimos 3 meses, ¿el personal del centro de diálisis mantuvo la información sobre usted y sobre su salud de la manera más privada posible para que otros pacientes no la pudieran ver o escuchar?

1Shape307

2Shape308 No

17. En los últimos 3 meses, ¿se sintió lo suficientemente cómodo como para preguntarle al personal del centro de diálisis todo lo que quería saber acerca del tratamiento de diálisis?

1Shape309

2Shape310 No

18. En los últimos 3 meses, ¿alguien del personal del centro de diálisis le preguntó cómo su enfermedad de los riñones afecta otros aspectos de su vida?

1Shape311

2Shape312 No

19. El personal del centro de diálisis puede conectarle a la máquina de diálisis a través de un injerto, una fístula o un catéter o sonda. ¿Sabe como cuidar su injerto, fístula o catéter o sonda?

1Shape313

2Shape314 No

20. En los últimos 3 meses, ¿qué fue lo que usaron con más frecuencia para conectarle a la máquina de diálisis?

1Shape316 Un injerto

2Shape317 Una fístula

3Shape318 Un catéter o sonda Si contestó “Un catéter o sonda”, pase a la pregunta 22

4Shape319 No séSi contestó “No sé”, pase a la pregunta 22

21. En los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia el personal del centro de diálisis le insertó las agujas de manera que le causara el menor dolor posible?

1Shape320 Nunca

2Shape321 A veces

3Shape322 La mayoría de las veces

4Shape323 Siempre

5Shape324 Yo me coloco las agujas solo

22. En los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia el personal del centro de diálisis le chequeó tan de cerca como usted quería mientras estaba en la máquina de diálisis?

1Shape325 Nunca

2Shape326 A veces

3Shape327 La mayoría de las veces

4Shape328 Siempre

23. En los últimos 3 meses, ¿ocurrió algún problema durante su diálisis?

1Shape329

2Shape330 No Si contestó “No”, pase a la
pregunta 25


24. En los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia el personal del centro de diálisis pudo manejar los problemas que se presentaron durante su diálisis?

1Shape331 Nunca

2Shape332 A veces

3Shape333 La mayoría de las veces

4Shape334 Siempre

25. En los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia el personal del centro de diálisis se comportó de manera profesional?

1Shape335 Nunca

2Shape336 A veces

3Shape337 La mayoría de las veces

4Shape338 Siempre

26. Recuerde que para estas preguntas, el personal del centro de diálisis no incluye a los doctores. El personal del centro de diálisis se refiere a las enfermeras, técnicos, nutricionistas y trabajadores sociales en este centro de diálisis. En los últimos 3 meses, ¿el personal del centro de diálisis habló con usted acerca de lo que debería comer y beber?

1Shape339

2Shape340 No

27. En los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia el personal del centro de diálisis le explicó los resultados de las pruebas de sangre de una manera fácil de entender?

1Shape341 Nunca

2Shape342 A veces

3Shape343 La mayoría de las veces

4Shape344 Siempre


28. Como paciente, usted tiene ciertos derechos. Por ejemplo, usted tiene derecho a ser tratado con respeto y tiene derecho a tener privacidad. ¿Alguna vez le dieron en este centro de diálisis información por escrito acerca de sus derechos como paciente?

1Shape345

2Shape346 No

29. ¿Alguna vez el personal de este centro de diálisis repasó con usted sus derechos como paciente?

1Shape347

2Shape348 No

30. ¿Alguna vez el personal del centro de diálisis le dijo qué debe hacer si tiene un problema de salud cuando está en casa?

1Shape349

2Shape350 No

31. ¿Alguna vez un miembro del centro de diálisis le dijo cómo desconectarse de la máquina si hay una emergencia en el centro?

1Shape351

2Shape352 No


32. Usando cualquier número del 0 al 10, donde 0 es el peor personal del centro de diálisis posible y 10 es el mejor personal del centro de diálisis posible, ¿qué número usaría para calificar al personal de su centro de diálisis?

Shape353 0El peor personal posible del centro
de diálisis

Shape354 1

Shape355 2

Shape356 3

Shape357 4

Shape358 5

Shape359 6

Shape360 7

Shape361 8

Shape362 9

Shape363 10El mejor personal posible del
centro de diálisis

El centro de diálisis

33. En los últimos 3 meses, cuando usted llegó a tiempo, ¿con qué frecuencia le conectaron a la máquina de diálisis a los 15 minutos o antes de su cita o turno?

1Shape364 Nunca

2Shape365 A veces

3Shape366 La mayoría de las veces

4Shape367 Siempre

34. En los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia estaba el centro de diálisis tan limpio como podía estarlo?

1Shape368 Nunca

2Shape369 A veces

3Shape370 La mayoría de las veces

4Shape371 Siempre

35. Usando cualquier número del 0 al 10, donde 0 es el peor centro de diálisis posible y 10 es el mejor centro de diálisis posible, ¿qué número usaría para calificar a este centro de diálisis?

Shape372 0El peor centro de diálisis posible

Shape373 1

Shape374 2

Shape375 3

Shape376 4

Shape377 5

Shape378 6

Shape379 7

Shape380 8

Shape381 9

Shape382 10 El mejor centro de diálisis posible

Tratamiento

Las siguientes preguntas son sobre el cuidado que recibió en los últimos 12 meses.

36. La enfermedad de los riñones puede ser tratada con diálisis, transplantes de riñón, o con diálisis que se hace en casa. En los últimos 12 meses, ¿sus doctores de los riñones o el personal del centro de diálisis hablaron con usted tanto como lo deseaba sobre cuál era el tratamiento más adecuado para usted?

1Shape383

2Shape384 No


37. ¿Es usted elegible para recibir un transplante de riñón?

1Shape385 Si contestó “Sí”, pase a la pregunta 39

2Shape386 No

3Shape387 No séSi contestó “No sé”,
pase a la pregunta 39

38. En los últimos 12 meses, ¿le ha explicado un doctor o el personal del centro de diálisis por qué usted no es elegible para un transplante de riñón?

1Shape388

2Shape389 No

39. La diálisis peritoneal es la que se hace a través de la barriga y la mayoría de las veces se hace en casa. En los últimos 12 meses, ¿alguno de sus doctores de los riñones o alguien del personal del centro de diálisis le habló acerca de la diálisis peritoneal?

1Shape390

2Shape391 No

40. En los últimos 12 meses, ¿estuvo usted tan involucrado como quería en escoger el tratamiento para la enfermedad de los riñones más adecuado para usted?

1Shape392

2Shape393 No

41. En los últimos 12 meses, ¿alguna vez estuvo descontento con el cuidado que recibió en el centro de diálisis o de sus doctores de los riñones?

1Shape394

2Shape395 NoSi contestó “No”, pase a la
pregunta 45

42. En los últimos 12 meses, ¿alguna vez habló con alguien del personal del centro de diálisis sobre esto?

1Shape396

2Shape397 NoSi contestó “No”, pase a la
pregunta 45

43. En los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia estuvo satisfecho con la manera en la que manejaron esos problemas?

1Shape398 Nunca

2Shape399 A veces

3Shape400 La mayoría de las veces

4Shape401 Siempre

44. Medicare y su estado tienen agencias especiales que verifican la calidad del cuidado de este centro de diálisis. En los últimos 12 meses, ¿presentó alguna queja a cualquiera de estas agencias?

1Shape402

2Shape403 No

Acerca de usted

45. En general, ¿cómo calificaría su estado de salud?

1Shape404 Excelente

2Shape405 Muy bueno

3Shape406 Bueno

4Shape407 Regular

5Shape408 Malo

46. En general, ¿cómo calificaría su estado de salud mental o emocional?

1Shape409 Excelente

2Shape410 Muy bueno

3Shape411 Bueno

4Shape412 Regular

5Shape413 Malo

47. ¿Está en tratamiento por tener la presión alta?

1Shape414

2Shape415 No

48. ¿Está en tratamiento porque tiene diabetes o el nivel de azúcar en la sangre alto?

1Shape416

2Shape417 No

49. ¿Está en tratamiento porque tiene una enfermedad cardiaca o problemas del corazón?

1Shape418

2Shape419 No

50. ¿Es usted sordo o tiene mucha dificultad para oír?

1Shape420

2Shape421 No

51. ¿Es usted ciego o tiene mucha dificultad para ver, aunque use lentes/anteojos?

1Shape422

2Shape423 No

52. Debido a una condición física, mental o emocional, ¿tiene mucha dificultad para concentrarse, recordar o tomar decisiones?

1Shape424

2Shape425 No

53. ¿Tiene mucha dificultad para caminar o subir escaleras?

1Shape426

2Shape427 No

54. ¿Tiene dificultad para vestirse o bañarse?

1Shape428

2Shape429 No

55. Debido a una condición física, mental o emocional, ¿tiene dificultad para hacer mandados por sí mismo, como ir al consultorio de un doctor o ir de compras?

1Shape430

2Shape431 No

56. ¿Qué edad tiene?

1Shape432 18 a 24

2Shape433 25 a 34

3Shape434 35 a 44

4Shape435 45 a 54

5Shape436 55 a 64

6Shape437 65 a 74

7Shape438 75 o más

57. ¿Es usted hombre o mujer?

1Shape439 Hombre

2Shape440 Mujer

58. ¿Cuál es el grado o nivel escolar más alto que ha completado?

1Shape441 Sin educación formal

2Shape443 5° grado o menos

3Shape444 6°, 7° u 8° grado

4Shape445 Algo de preparatoria o 'high school' pero sin graduarse

5Shape446 Graduado de la escuela preparatoria o ‘high school’ o GED

6Shape447 Algunos cursos universitarios o un título universitario de un programa de 2 años

7Shape448 Título universitario de 4 años

8Shape449 Título universitario de más de 4 años

59. ¿Qué tan bien habla inglés?

1Shape450 Muy bien

2Shape451 Bien

3Shape452 No muy bien

4Shape453 Para nada

60. ¿Habla usted algún otro idioma además del inglés en su hogar?

1Shape454

2Shape455 NoSi contestó “No”, pase a la
pregunta 61

60a. ¿Cuál es ese idioma?

1Shape456 Español

2Shape457 Otro idioma (Favor de indicar):

61. ¿Es usted de origen hispano, latino o español? (Puede seleccionar una o más categorías)

1Shape458 No, no es de origen hispano, latino o español

2Shape459 Sí, mexicano, mexicano americano, chicano

3Shape460 Sí, puertorriqueño

4Shape461 Sí, cubano

5Shape462 Sí, de otro origen hispano, latino o español

62. ¿Cuál es su raza? (Puede seleccionar una o más categorías.)

1Shape463 Blanca

2Shape464 Negra o africana americana

3Shape465 India americana o nativa de Alaska

4Shape466 India asiática

5Shape467 China

6Shape468 Filipina

7Shape469 Japonesa

8Shape470 Coreana

9Shape471 Vietnamita

10Shape472 Otra raza asiática

11Shape473 Nativa de Hawái

12Shape474 Guameña o Chamorro

13Shape475 Samoana

14Shape476 Otra de las islas del Pacífico

63. ¿Le ayudó alguien a llenar esta encuesta?

1Shape477

2Shape478 NoSi contestó “No”, pare ahora
y por favor regrese la
encuesta en el sobre adjunto.

64. ¿Quién le ayudó a llenar la encuesta?

1Shape479 Un miembro de su familia

2Shape480 Un amigo

3Shape481 Un miembro del personal del centro de diálisis

4Shape482 Otra persona (Por favor, escriba en letra tipo imprenta):

65. ¿Cómo le ayudó esa persona? Por favor, marque todas las respuestas que correspondan.

1Shape483 Me leyó las preguntas

2Shape484 Escribió las respuestas que yo le di

3Shape485 Contestó las preguntas por mí

4Shape486 Tradujo las preguntas a mi idioma

5Shape487 Me ayudó de alguna otra manera (Por favor escriba en letra tipo imprenta):



Gracias.

Por favor cuando haya completado el cuestionario, devuélvalo en el sobre
con porte o franqueo pagado.

FIN DE LAS PREGUNTAS


C-2

File Typeapplication/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document
File TitleThe National Implementation of the Home Health Care CAHPS Survey
SubjectOMB Supporting Statement for Home Health Care CAHPS Survey
AuthorCenters for Medicare & Medicaid Services
File Modified0000-00-00
File Created2021-01-23

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