Screening CASI

1

Form Approved
OMB No. 0920-new
Expiration Date: XX/XX/XXXX

Cohort Study of HIV, STIs and Preventive Interventions among Young MSM in Thailand

Attachment 9
Screening CASI

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 15 minutes, including the time for reviewing
instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the
collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of
information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other
aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance
Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; Attn: OMB-PRA (0920-New)

2

Baseline Questionnaire
Cohort study of HIV, Sexually Transmitted Infections and preventive interventions among young
men who have sex with men (YMSM) in Thailand
(Young MSM Cohort study)
For staff use only
100.1 Screenid
100.2 Visit date

S[ ][ ][ ][ ]
[ ][ ]-[ ][ ]-[

][ ]

Thank you for agreeing to take part in this study and we hope you will get the best out of this study.
We will not ask information that can be directly linked to identify you, such as name or telephone number.
We will also keep this information strictly condfidential. Some questions may be private and sensitive. You
can choose “Refuse to answer” those questions. We will mainly use this information in a pooled analysis
manner.
There are maximum of 52 questions (minimum of 33) in this survey. Please answer them as accurate as
you can.
When you are ready, please click NEXT to start the survey.
Section 1: Participant’s general information (8 questions)
To begin, first, we would like to ask you little information regarding yourself.
101 Are you currently attending school?
Yes (1) [ ]
No (2) [ ]
102 Are you currently working?
Yes (1) [ ]
No (2) [ ]
103 What is your average monthly income/allowance?
0-1500 (1) [
1501-9000 (2) [
9001-15000 (3) [
15001-30000 (4) [
30001+ (5) [

]
]
]
]
]

104 Please specify your highest/latest education you have completed
Lower than primary school (1) [ ]
Primary school (2) [ ]
Secondary school (3) [ ]
High school / Vocational school (4) [ ]
High vocational school / Undergraduate diploma (5) [ ]
Bachelor’s degree (6) [ ]
Higher than Bachelor’s degree (7) [ ]
Other (9) [ ]
104.1 If Other (9), specify ______________
105 Type of school that you have earned your highest education from
Government/ public school (1) [ ]
Private school (2) [ ]
Other (9) [ ]

3
105.1 If Other (9), specify ___________________________________
106 Who are you currently living with?
Live with parents (1) [ ]
Live withrelatives (brother, sister, aunt etc.) (2) [ ]
Live with another family, not relatives (3) [ ]
Live alone (4) [ ]
Live with partner (5) [ ]
Live with friend(s) (6) [ ]
No place to live (7) [ ]
Other (9) [ ]
106.1 If Other (9), specify ___________________________________
107 Please specify which provinvce your were born
DROP-DOWN LIST OF PROVINCES IN THAILAND: NAME ǀ [ ] [ ]
OUTSIDE OF THAILAND/DON’T KNOW ǀ [ 9 ] [ 9 ]
108 What is your current resident district?
DROP-DOWN LIST OF DISTRICTS IN THE STUDY AREA: NAME ǀ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
DON’T KNOW ǀ [ 9 ] [ 9 ] [ 9 ] [ 9 ] [ 9 ]
Section 2: Knowledge, HIV testing and service utilization (16 questions)
In the following questions, we woul like to ask about your knowledge and experiences regarding HIV, HIV
testing, and service access and utilization.
201 Have you ever heard about PrEP?
Yes (1) [ ]
No (2) [ ]
Don’t know/Not sure (8) [ ]
Do you think the following statements are correct or incorrect?
202 HIV can be transmitted by anal sex without a condom
Correct (1) [ ]
Incorrect (2) [ ]
Don’t know/Not sure (8) [ ]
203 HIV can be transmitted during vaginal sex without a condom
Correct (1) [ ]
Incorrect (2) [ ]
Don’t know/Not sure (8) [ ]
204 Taking PrEP/ARV correctly can help prevent HIV infection
Correct (1) [
Incorrect (2) [
Don’t know/Not sure (8) [
205 HIV infection is a treatable chronic illness that person living with HIV must receive continuous and
regular treatment. Once received continuous and regular treatment, HIV-infected person has rare chance
of transmitting HIV
Correct (1) [
Incorrect (2) [
Don’t know/Not sure (8) [

]
]
]

]
]
]

Next we would like to ask you some questions about who you trust to talk about HIV, how you feel, and
your experiences regarding HIV
206 When you are concern about HIV/AIDS, do you have someone to talk to?
Yes (1) [ ]

4

No (2) [ ]
Don’t know/Not sure (8) [ ]
206.1 If yes, please specify (choose all that apply)
Family member (1) [ ]
Friend (2) [ ]
Steady partner (3) [ ]
Teacher (4) [ ]
Internet, chat room/webboard (5) [ ]
Other (9) [ ]
206.1.2 If Other (9), specify ________________________
207 Have you ever felt very sad, very depressed, excessively tired, or excessively stressed? (choose all
that apply)
Yes, from study or work (1) [ ]
Yes, from love/lover (2) [ ]
Yes, from family (3) [ ]
Yes, from financial issue (4) [ ]
Yes, from alcohol or drug (5) [ ]
Yes, from personal health (6) [ ]
Never (7) [ ]
Don’t know/Not sure (8) [ ]
208 What level of risk do you think you have for HIV infection?
None (1) [ ]
Some (2) [ ]
High (3) [ ]
Don’t know/Not sure (8) [ ]
Refuse to answer (9) [ ]
209 What level of risk do you think you have for STI infection?
None (1) [ ]
Some (2) [ ]
High (3) [ ]
Don’t know/Not sure (8) [ ]
Refuse to answer (9) [ ]
210 Before you enrolled to this study, do you know about where you can get HIV testing?
Yes (1) [ ]
No (2) [ ]
Not sure (8) [ ]
211 Where do you get HIV/STI information? (choose all that apply)
Friend (1) [ ]
CBO (RSAT/BRO/SWING, etc.) (2) [ ]
Clinic staff and website/Facebook (3) [ ]
Internet (other website/Facebook/webboard, etc.) (4) [ ]
Brochure (5) [ ]
Other (9) [ ]
211.1 If Other (9), specify ________________________
212 Do you know that you can have HIV testing without parental consent?
Yes (1) [ ]
No (2) [ ]
Not sure (8) [ ]
213 Do you know that if you infected with HIV, you can receive ART at the hospital that you entitle
without pay?
Yes (1) [ ]

5
No (2) [
Not sure (8) [
214 Do you personally know at least one person who is living with HIV, such as your family member or
friend?
Yes (1) [
No (2) [
Don’t know/Not sure (8) [
215 Have you ever tested for HIV?
Ever (1) [
Never (2) [
Don’t know/Not sure (8) [
Refuse to answer (9) [

]
]

]
]
]
]
]
]
]

215.1 If ever, when was the last time?
Within 6 months (1) [
6-12 months (2) [
> 1 years (3) [
Don’t know/Not sure (8) [
Refuse to answer (9) [

]
]
]
]
]

216* Have you been diagnosed with Sexually Transmitted Infection by physician in the past 3 months?
Yes (1) [ ]
No (2) [ ]
Don’t know/Not sure (8) [ ]
Refuse to answer (9) [ ]
Section 3: Gender identity, Sexual Orientation, and Social Acceptance (5 questions)
Now, we are going to ask you private questions about your sexual identity, orientation, and your
experiences regarding social acceptance
301 How do identify your gender?
Male (1) [ ]
Female (2) [ ]
Kathoey (3) [ ]
Type II Female (4) [ ]
Transgendered female (5) [ ]
Don’t know/Not sure (8) [ ]
Other (9) [ ]
301.1 If Other (9), specify _______________________
302 You feel sexually attracted to (choose all that apply)
Man (1) [ ]
Woman (2) [ ]
Kathoey (3) [ ]
Type II Female (4) [ ]
Transgendered female (5) [ ]
Don’t know/Not sure (8) [ ]
Refuse to answer (9) [ ]
303 Do you have at least one member in your family know and accept who you are as [answered in 301]
and [answered in 302]?
Know & accept (1) [ ]
Know but not accept (2) [ ]
No one knows about my sexual identity (3) [ ]

6
Don’t know / Not sure whether any one knows or not (4) [
Refuse to answer (9) [
304 Do you have at least one friend who knows and accepts who you are as [answered in 301] and
[answered in 302]?
Know & accept (1) [
Know but not accept (2) [
No one knows about my sexual identity (3) [
I don’t know / not sure whether any one knows or not (4) [
Refuse to answer (9) [
305 In the past 1 year, have you ever experienced discrimination due to your sexual orientation or sexual
expression?
Yes, by healthcare worker (1) [
Yes, in workplace (2) [
Yes, in school (3) [
Yes, by family (4) [
Yes, by person(s) in community (other that is not 1-4) (5) [
No (6) [
Don’t know/Not sure (8) [
Refuse to answer (9) [

]
]

]
]
]
]
]

]
]
]
]
]
]
]
]

Section 4: Sexual behaviour and relationship (20 questions)
Now, we would like to ask you some private questions about behavior related to HIV infection
401 What was the approximate youngest age you first had oral, vaginal, or anal sex?
approximate age [ ] [ ] year
Never had sex [ 9 ] [ 9 ]
402 Did you have sex in the past 3 months? (choose all that apply)
Yes, intesertive or receptive penile-oral (putting your penis in someone else’s mouth or taking another
man’s penis in your mouth) (1) [ ]
Yes, intesertive or receptive penile-anal (putting your penis into someone else’s anus or taking another
man’s penis into your anus) (2) [ ]
Yes, intesertive or receptive penile-varginal (putting your penis into someone else’s vagina or taking
another man’s penis into your vagina) (3) [ ]
No (4) [ ]
Refuse to answer (9) [ ]
403 In the past 3 months, when you had anal intercourse, what was your usual role? (anal intercourse
means putting one’s penis into another’s rectum)
Top only (1) [ ]
Bottom only (2) [ ]
Both (3) [ ]
Refuse to answer (9) [ ]
404* Did you have at least one episode of anal intercourse without a condom in the past 3 months?
Yes (1) [ ]
No (2) [ ]
405 In the past 3 months, what was the approximate total number of sexual partners you had?
Approximately [ ] [ ] [ ] persons
Don’t remember [ 9 ] [ 9 ] [ 9 ]
406 In the past 3 months, what was the usual age of your sex partners?
<20 years (1) [ ]
21-30 years (2) [ ]
31-40 years (3) [ ]

7

41+ years (4) [ ]
Don’t know/Not sure (8) [ ]
Refuse to answer (9) [ ]
407 In the past 3 months, what was the age of your preferred sex partners?
<20 years (1) [
21-30 years (2) [
31-40 years (3) [
40+ years (4) [
Don’t know/Not sure (8) [
Refuse to answer (9) [
408 Have you ever received money/gifts or other materials for sex in the past 3 months?
Yes (1) [
No (2) [
Don’t know/Not sure (8) [
Refuse to answer (9) [
409* In the past 3 months, have you ever had a sex partner with HIV infection?
Ever (1) [
Never (2) [
Don’t know/Not sure (8) [
Refuse to answer (9) [

]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]

410 In the past 3 months, did you discuss about sex with condom with your partners?
Ever (1) [
Never (2) [
Don’t know/Not sure (8) [
Refuse to answer (9) [
411 In the past 3 months, have you had group sex (i.e. sex with more than 1 sexual partner in the same
room)?
Ever (1) [
Never (2) [
Don’t know/Not sure (8) [
Refuse to answer (9) [
412 In the past 3 months, have you ever been forced to have sex with someone you did not want to have
sex with?]
Ever (1) [
Never (2) [
Don’t know/Not sure (8) [
Refuse to answer (9) [
413 In the past 3 months, have you ever been verbally or physically hurt by a sex partner without your
consent?
Ever (1) [
Never (2) [
Don’t know/Not sure (8) [
Refuse to answer (9) [

]
]
]
]

]
]
]
]

]
]
]
]

]
]
]
]

Now, we would like to you think of the last person you had anal intercouse with then answer the following
questions
414 The last person you had anal intercouse with, how long ago was this last sex?
Less than a month (1) [ ]
A month or more (2) [ ]

8
415 The last person you had anal intercouse with, how old do you think that person is? If you don’t know
for sure, it’s OK to make your best guess.
Aprroximate age [ ] [ ] years
416 The last person you had anal intercouse with, what was your sexual role?
Top only (1) [ ]
Bottom only (2) [ ]
Both (3) [ ]
Refuse to answer (9) [ ]
417 The last person you had anal intercouse with, did you use condom with that person?
Yes (1) [ ]
No (2) [ ]
Don’t know/Not sure (8) [ ]
Refuse to answer (9) [ ]
417.1 (If No, Don't know/Not sure or Refuse to answer) Did you talk with your partner about
using condom?
Yes (1) [ ]
No (2) [ ]
Don’t know/Not sure (8) [ ]
Refuse to answer (9) [ ]
418 The last person you had anal intercouse with, did you receive money/gifts or other materials in
exchange for sex from that person?
Yes (1) [ ]
No (2) [ ]
Don’t know/Not sure (8) [ ]
Refuse to answer (9) [ ]
419 The last person you had anal intercouse with, was this recent anal intercourse part of a group sex?
Yes (1) [ ]
No (2) [ ]
Don’t know/Not sure (8) [ ]
Refuse to answer (9) [ ]
420 The last person you had anal intercouse with, were you intoxicated during this recent anal
intercourse? (choose all apply)
Yes, intoxicated with drug (1) [ ]
Yes, intoxicated with alcohol (2) [ ]
No (3) [ ]
Don’t know/Not sure (8) [ ]
Refuse to answer (9) [ ]
Section 5: Alcohol consumption and drug use (5 questions)
Now, we would like to ask you some private questions about behavior related to alcohol consumption and
drug use
501 In the past 3 months, have you ever drunk alcohol, i.e. beer, wine, spirit etc, then had sex?
Ever (1) [
Never (2) [
Don’t know/Not sure (8) [
Refuse to answer (9) [
502 In the past 3 months, have you ever used drug? (choose all that apply)
Never (0) [
Don’t know/Not sure (88) [
Refuse to answer (99) [
Marijuana (1) [

]
]
]
]
]
]
]
]

9

Ecstacy (2) [ ]
Methamphetamine (3) [ ]
Ketamine (4) [ ]
Sleeping pill (5) [ ]
Popper (6) [ ]
Cocaine (7) [ ]
GHB or GBL (8) [ ]
Other (9) [ ]
502.1 If Other (9), specify ________________________
503 In the past 3 months, have you ever used any of those drugs, then had sex?
Ever (1) [
Never (2) [
Don’t know/Not sure (8) [
Refuse to answer (9) [
504 In the past 3 months, have you ever used Viagra or other erectile dysfunction drug to enhance sexual
activity?
Ever (1) [
Never (2) [
Don’t know/Not sure (8) [
Refuse to answer (9) [
505 Have you ever used injecting needle that had been used by other to inject drug/substance, such as
hormone, botox, vitamin C, or glutathione?
Ever (1) [
Never (2) [
Don’t know/Not sure (8) [
Refuse to answer (9) [

]
]
]
]

]
]
]
]

]
]
]
]

Section 6: Internet/mobile application and methods of seeking sexual partner (3 questions)
Next, we would like to ask you some private questions about using Internet and Smart phone application
for seeking sexual partner
601 In past 3 months, where do you meet sexual partner (choose all that apply)
Internet or Application (1) [ ]
School/workplace (2) [ ]
Sauna (3) [ ]
Disco/Pub (4) [ ]
Mall/cinema (5) [ ]
Park (6) [ ]
Restaurant (7) [ ]
Gym/fitness (8) [ ]
Hotel (9) [ ]
Spa or massage palor (10) [ ]
Other (11) [ ] ->601.1
601.1 If Other (11), specify ________________________
[The following questions asked participants who select (1) in question 601]
602 In the past 3 months, which applications or website have you ever used to meet sex partner (choose all
that apply)?
Postjung (1) [ ]
GayRomeo (2) [ ]
Facebook (3) [ ]
Jack’d (4) [ ]

10

Growlr (5) [ ]
Grindr (6) [ ]
BoyAhoy (7) [ ]
Badoo (8) [ ]
Hornet (9) [ ]
Line (10) [ ]
Other (11) [ ]
602.1 If Other (11), specify _______________________
603 In the past 3 months, how often did you go online to find sex partners?
Once in a while (1) [ ]
Once or twice a month (2) [ ]
Once or twice a week (3) [ ]
Every two or three days (4) [ ]
Every day (5) [ ]
Don’t know/Not sure (8) [ ]
Refuse to answer (9) [ ]
Section 7: Other questions (3 questions)
Now, we would like to you questions regarding your methods of communication
701 In the past 3 months, did you have a smartphone or tablet?
Yes, iOS (1) [ ]
Yes, Andriod (2) [ ]
Yes, Window phone (not preferred smartphone) (3) [ ]
No smartphone (4) [ ]
Don’t know/Not sure (8) [ ]
Refuse to answer (9) [ ]
702 In the past 3 months, how did you usually communicate with your friend?
Face-toface (1) [ ]
Phone call (2) [ ]
Social media, chat application, etc. (3) [ ]
E-mail, webboard, chat room, etc. (4) [ ]
Other (9) [ ]
702.1 If Other (9), specify ________________________
703 How do you know this study (choose all that apply)?
From friend (1) [ ]
From RSAT (2) [ ]
From clinic (3) [ ]
From brochure (4) [ ]
From Website (5) [ ]
Other (9) [ ]
703.1 If Other (9), specify _______________________

We thank you for giving time and valuable information to the study. Your information will be kept
confidential and will not be linked to you

Form Approved
OMB No. 0920-new
Expiration Date: xx/xx/xxxx
Public reporting burden of this collection of information is
estimated to average 15 minutes, including the time for
reviewing instructions, searching existing data sources,
gathering and maintaining the data needed, and completing
and reviewing the collection of information. An agency may
not conduct or sponsor, and a person is not required to
response to a collection of information unless it displays a
currently valid OMB control number. Send comments
regarding this burden estimate or any other aspect of this
collection of information, including suggestions for reducing
this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600
Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; Attn:
OMB-PRA (0920-New)

Next

แบบฟอร์ มได้ รับอนุญาตแล้ ว
OMB No. 0920-new
สิน้ สุดวันที่: xx/xx/xxxx
เราขอรบกวนท่ านในการตอบแบบสอบถามนีเ้ ป็ นเวลา
ประมาณ 15 นาที ท่ านมีสทิ ธิท่ จี ะไม่ ตอบแบบสอบถามนีห้ าก
แบบสอบถามนีไ้ ม่ ปรากฎหมายเลข OMB
หากท่ านมีข้อเสนอแนะหรือร้ องเรียนที่เกี่ยวข้ องกับการใช้ เวลา
ในการตอบแบบสอบถามนี ้ โปรดส่ งข้ อเสนอแนะหรือข้ อ
ร้ องเรียนของท่ านมาที่
CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road
NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; Attn: OMB-PRA
(0920-New)

ถัดไป

แบบสอบถามวันแรกเข้ าและติดตาม
โครงการวิจัย การศึกษาแบบติดตามด้ านการติดเชือ้ เอชไอวี
โรคติดต่ อทางเพศสัมพันธ์ และการปฏิบัติการด้ านการป้องกัน
ต่ างๆในกลุ่มเยาวชนชายมีเพศสัมพันธ์ กับชายในประเทศไทย

รหัสผู้เข้ าร่ วมโครงการ
นัดครัง้ ที่

ถัดไป

แบบสอบถามวันแรกเข้ าและติดตาม
โครงการวิจัย การศึกษาแบบติดตามด้ านการติดเชือ้ เอชไอวี
โรคติดต่ อทางเพศสัมพันธ์ และการปฏิบัติการด้ านการป้องกัน
ต่ างๆในกลุ่มเยาวชนชายมีเพศสัมพันธ์ กับชายในประเทศไทย

เราขอขอบคุณที่คณ
ุ ตกลงเข้ าร่วมในการศึกษานี ้ และเราหวัง
ว่าคุณจะได้ ประโยชน์สงู สุดจากการศึกษานี ้ เราจะไม่ถาม
ข้ อมูลที่สามารถเชื่อมโยงถึงตัวตนของคุณได้ เช่น ชื่อ หรื อ
หมายเลขโทรศัพท์ เราจะเก็บข้ อมูลที่สอบถามนี ้เป็ น
ความลับขันสู
้ งสุด คาถามบางข้ ออาจเป็ นเรื่ องส่วนตัวหรื อ
อ่อนไหว คุณสามารถเลือกที่จะ “ไม่ตอบ” ข้ อเหล่านันได้
้ เรา
จะใช้ ข้อมูลเหล่านี ้ในการวิเคราะห์แบบเหมารวมเป็ นหลัก
ในแบบสอบถามนี ้มีคาถามมากสุด 60 ข้ อ (น้ อยสุด 33 ข้ อ)
โปรดตอบคาถามอย่างตรงไปตรงมาให้ มากที่สดุ เท่าที่คณ
ุ จะ
ทาได้
เมื่อคุณพร้ อมที่จะตอบคาถามแล้ ว โปรดกดปุ่ ม “เริ่ม” เพื่อ
ทาการตอบคาถาม

เริ่ม

เราขอขอบคุณที่คณ
ุ ตกลงเข้ าร่ วมในการศึกษานี ้ และเราหวังว่าคุณจะ
ได้ ประโยชน์สงู สุดจากการศึกษานี ้ เราจะไม่ถามข้ อมูลที่สามารถ
เชื่อมโยงถึงตัวตนของคุณได้ เช่น ชื่อ หรื อ หมายเลขโทรศัพท์ เราจะเก็บ
ข้ อมูลที่สอบถามนี ้เป็ นความลับขันสู
้ งสุด คาถามบางข้ ออาจเป็ นเรื่ อง
ส่วนตัวหรื ออ่อนไหว คุณสามารถเลือกที่จะ “ไม่ตอบ” ข้ อเหล่านันได้
้ เรา
จะใช้ ข้อมูลเหล่านี ้ในการวิเคราะห์แบบเหมารวมเป็ นหลัก
ในแบบสอบถามนี ้มีคาถามมากสุด 60 ข้ อ (น้ อยสุด 33 ข้ อ)
โปรดตอบคาถามอย่ส่าว
งตรงไปตรงมาให้
าที่คณ
ุ จะทาได้
นที่ 1 ข้ อมมูากที
ลทั่สดุ ่ วเท่ไป
เมื่อคุณพร้ อมที่จะตอบคาถามแล้ ว โปรดกดปุ่ ม “เริ่ม” เพื่อทาการตอบ

ก่ อคนอื
่ น เราขอถามข้ อมูลเล็กน้ อยที่เกี่ยวกับตัวคุณ
าถาม

ถัดไป

101 คุณเป็ นนักเรี ยนหรื อนักศึกษา ใช่หรือไม่
ใช่
ไม่ ใช่
ไม่ ทราบ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

102 คุณมีงานทาหรื อไม่
ใช่
ไม่ ใช่
ไม่ ทราบ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

103 คุณมีรายได้ และ/หรื อได้ ค่าขนมต่อเดือน
ประมาณเท่าไร

0-1500 บาท
1501-9000 บาท
9001-15000 บาท
15001-30000 บาท
ไม่ ทราบ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

104 โปรดระบุระดับการศึกษาขันสู
้ งสุดที่คณ
ุ ได้ จบมาแล้ ว
(ให้ ตอบวุฒิการศึกษาสูงสุดที่คณ
ุ ได้ รับมาแล้ ว)
ต่ากว่า ป.6
ชันประถมศึ
้
กษา หรื อ ป.6
ชันมั
้ ธยมศึกษาตอนต้ น หรื อ ม.3
ชันมั
้ ธยมศึกษาตอนปลาย หรื อ ม.6 / จบ
สายอาชีพ (ปวช)
จบสายอาชีพชันสู
้ ง (ปวส., ปวท.) หรื อ
อนุปริญญา
ปริญญาตรี
สูงกว่าปริญญาตรี
อื่นๆ (โปรดระบุในหน้ าถัดไป)
ไม่ทราบ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

105

คุณจบการศึกษาขันสู
้ งสุดนี ้จากสถานศึกษาประเภทใด

สถานศึกษาของรัฐบาล
สถานศึกษาของเอกชน
อื่นๆ

ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

106 ปั จจุบันคุณพักอาศัยอยู่กับใคร

อยูก่ บั พ่อแม่
อยูก่ บั ญาติ พี่ชาย พี่สาว ลุง ป้า ปู่ ย่า ตา ยาย )
อยูก่ บั ครอบครัวที่ไม่ใช่ญาติ
(ฯลฯ
อยู่คนเดียว
อยูก่ บั แฟนคูร่ ักของตนเอง/
อยูก่ บั เพื่อน
ไม่มีที่พกั อาศัย

ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

107. โปรดระบุ จังหวัดที่คณ
ุ เกิด (กดเลือกจาก
ลิสต์)

เกิดนอกประเทศไทย
ไม่ ทราบ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

108. โปรดระบุ อาเภอที่คณ
ุ เกิด (กดเลือกจาก
ลิสต์)

ไม่ ทราบ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

จบแบบสอบถาม กรุณาส่ งเครื่องคืนให้ เจ้ าหน้ าที่
ขอบคุณสาหรับการที่คุณได้ เสียสละเวลาและให้ ข้อมูล
ที่มีประโยชน์ แก่ โครงการ
คาตอบของคุณจะถูกเก็บเป็ นความลับ และไม่ มีข้อมูล
ณได้๊ คของ
เจ้ าหน้ใดๆ
าที่คทีลิ่ สนามารถโยงไปถึ
ิกและเวปไซต์งหตัรืวอคุเฟสบุ

คลินิกในโครงการนี ้
อินเตอร์ เน็ท เช่น เวปไซต์เวปบอร์ ดอื่นๆ/เฟซบุ๊ก/
แผ่นพับหรื อใบปลิว
อื่นๆ (โปรดระบุในหน้ าถัดไป)
ไม่ทราบ

กลับไป

ถัดไป

ส่ วนที่ 2 ความรู้ เกี่ยวกับเอชไอวี การตรวจการติดเชือ้
เอชไอวี และการเข้ าถึงและใช้ บริการตรวจการติดเชือ้
เอชไอวี

คาถามต่ อไปนี ้ เราขอถามความรู้ และประสบการณ์ ของ
คุณเกี่ยวกับเอชไอวี
การตรวจหาการติดเชือ้ เอชไอวี และการเข้ าถึงและใช้
บริการ

201

คุณเคยได้ ยินเกี่ยวกับยา PrEP หรื อยาต้ านไวรัสเอช

ไอวีชนิดกิน ซึง่ หากคนที่ไม่ติดเชื ้อเอชไอวีแต่กินยานี ้ทุกวัน
จะสามารถป้องกันการติดเชื ้อเอชไอวีได้ หรื อไม่

ใช่
ไม่ ใช่
ไม่ ทราบ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

202 เอชไอวีสามารถติดต่อได้ จากการมีเพศสัมพันธ์ทาง
ทวารหนักโดยไม่ใช้ ถงุ ยางอนามัย

ใช่
ไม่ ใช่
ไม่ ทราบ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

203 เอชไอวีสามารถติดต่อได้ จากการมีเพศสัมพันธ์ทางช่อง
คลอดโดยไม่ใช้ ถงุ ยางอนามัย

ใช่
ไม่ ใช่
ไม่ ทราบ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

204 การกินยาต้ านก่อนเสี่ยง (PrEP) /ยาต้ านไวรัสอย่างถูก
วิธีสามารถช่วยป้องกันการติดเชื ้อเอชไอวีได้

ใช่
ไม่ ใช่
ไม่ ทราบ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

205 การติดเชื ้อเอชไอวีเป็ นการเจ็บป่ วยเรื อ้ รังที่รักษาได้ โดย
ผู้ที่มีเชื ้อเอชไอวีต้องได้ รับการรักษาอย่างต่อเนื่องสม่าเสมอ
และเมื่อรับการรักษาอย่างต่อเนื่องสม่าเสมอแล้ วจะมีโอกาส
น้ อยในการแพร่เชื ้อเอชไอวี

ใช่
ไม่ ใช่
ไม่ ทราบ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

ต่ อไปนี ้ เราขอถามเกี่ยวกับคนที่คุณไว้ ใจที่จะพูดคุย
ด้ วยในเรื่องเอชไอวี ความรู้ สึกของคุณ และ
ประสบการณ์ ของคุณที่เกี่ยวกับเอชไอวี

206 เมื่อคุณสงสัยหรื อวิตกกังวลเกี่ยวกับเอชไอวี/เอดส์ หรื อ
โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ คุณมีคนที่สามารถคุยเกี่ยวกับ
เรื่ องนี ้ได้ หรื อไม่

มี
ไม่ มี
ไม่ ร้ ู /ไม่ แน่ ใจ
ปฎิเสธการตอบคาถาม
กลับไป

ถัดไป

207 ภายใน 1 เดือนที่ผา่ นมา คุณรู้สึกเศร้ าหรื อหดหู่
(เลือกตอบ 1 ข้ อ)

ไม่เลย(วัน 1 น้ อยกว่า)
นานๆครัง้ 3-2)วัน(
บ่อยๆ (ทุกวันเกือบ)
ตลอดเวลา (ทุกวัน)
ไม่ร้ ูไม่แน่ใจ/

ปฎิเสธการตอบคาถาม
กลับไป

ถัดไป

ถ้ าตอบข้ อ 207.1(2) หรื อ (3) หรื อ (4), สิ่งนี ้มีผลต่อกิจวัตร
ประจาวันของคุณหรื อไม่ กับเพื่อนเช่น งาน ความสัมพันธ์)
หรื อครอบครัว การรับประทานอาหาร การนอนหลับ /และ
(เป็ นต้ น

มี
ไม่ มี
ไม่ ร้ ู /ไม่ แน่ ใจ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

208 คุณคิดว่าคุณมีความเสี่ยงในการติดเชื ้อเอชไอวีแค่

ไม่ มี
มีบ้าง
มีมาก
ไม่ ร้ ู /ไม่ แน่ ใจ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

209 คุณคิดว่าคุณมีความเสี่ยงในการติดเชื ้อโรคติดต่อทาง
เพศสัมพันธ์แค่ไหน

ไม่ มี
มีบ้าง
มีมาก
ไม่ ร้ ู /ไม่ แน่ ใจ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

210 ก่อนที่จะเข้ าร่วมการศึกษานี ้ คุณเคยรู้จกั หรื อเคยได้ ยิน
เกี่ยวกับสถานที่ให้ บริ การการตรวจเลือดเพื่อหาเชื ้อเอชไอวี/
เอดส์หรื อไม่

รู้
ไม่ ร้ ู
ไม่ แน่ ใจ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

211 คุณหาข้ อมูลเกี่ยวกับเอชไอวีหรื อโรคติดต่อทาง
เพศสัมพันธ์จากที่ใดบ้ าง (เลือกได้ มากกว่า 1 ข้ อ)
เพื่อน
องค์กรชุมชน เช่น สมาคมฟ้าสีร้ ุง บางกอกเรนโบว์
สวิง ฯลฯ
เจ้ าหน้ าที่คลินิกและเวปไซต์หรื อเฟสบุ๊คของคลินิก
ในโครงการนี ้
อินเตอร์ เน็ท เช่น เวปไซต์เวปบอร์ ดอื่นๆ/เฟซบุ๊ก/
แผ่นพับหรื อใบปลิว
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

212 คุณทราบหรื อไม่วา่ คุณสามารถเข้ ารับบริ การการ
ตรวจหาการติดเชื ้อเอชไอวีได้ โดยไม่ต้องขออนุญาตจาก
ผู้ปกครอง

รู้

ไม่ ร้ ู
ไม่ แน่ ใจ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

213 คุณทราบหรื อไม่วา่ หากคุณติดเชื ้อเอชไอวี คุณสามารถ
เข้ ารับการรักษาด้ วยยาต้ านไวรัสได้ จากโรงพยาบาลที่คณ
ุ มี
สิทธิ์เข้ ารับบริ การ (เช่น ประกันสุขภาพถ้ วนหน้ า หรื อ
ประกันสังคม) โดยไม่เสียค่าใช้ จา่ ย

มี

ไม่ มี
ไม่ แน่ ใจ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

214 คุณมีคนรู้จกั อย่างน้ อยหนึง่ คนที่เป็ นผู้ติดเชื ้อเอชไอวี
เช่น คนในครอบครัว หรื อ เพื่อน

มี

ไม่ มี
ไม่ แน่ ใจ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

215 คุณเคยตรวจเพื่อหาการติดเชื ้อเอชไอวีมาก่อนหรื อไม่
เคย

ไม่ เคย
ไม่ ร้ ู /ไม่ แน่ ใจ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

215.1 ถ้ าเคย ตรวจครัง้ ล่าสุดเมื่อไหร่
ภายใน เดือนที่ผา่ นมา 6
12- เดือน 6เดือน
มากกว่า ปี 1
ไม่ร้ ู/ไม่แน่ใจ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

ส่ วนที่ 3
เพศสภาวะ เพศวิถี และการยอมรับจากสังคม

ตอนนี ้ เราจะถามเรื่ องส่วนตัวของคุณด้ านเพศสภาวะ เพศ
วิถี และประสบการณ์ของคุณที่เกี่ยวกับการยอมรับจาก
สังคม

เริ่ม

301 คุณรู้สกึ ว่าคุณเป็ น

ผู้ชาย

ผู้หญิง
กะเทย
สาวประเภทสอง
หญิงข้ ามเพศ

ไม่ ร้ ู /ไม่ แน่ ใจ
ปฎิเสธการตอบคาถาม
กลับไป

ถัดไป

302 คุณมีความรู้สกึ ทางเพศแบบใด (เลือกได้ มากกว่าหนึ่ง)
ชอบผู้ชาย
ชอบผู้หญิง
ชอบสาวประเภทสอง
ชอบหญิงข้ ามเพศ
ไม่ ทราบ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

303 คุณมีสมาชิกครอบครัวอย่างน้ อย 1 คน รับรู้และยอมรับ
ในสิ่งที่ตวั คุณเป็ นตามคาตอบของคุณในข้ อ 301 และ 302
หรื อไม่
รับรู้และยอมรับ
รับรู้แต่ไม่ยอมรับ
ไม่มีใครรับรู้ในตัวตนของฉัน
ไม่ร้ ู ไม่แน่ใจว่ามีใครรับรู้หรื อไม่ /
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

304 คุณมีเพื่อนอย่างน้ อย 1 คนที่รับรู้และยอมรับในสิ่งที่ตวั
คุณเป็ นตามคาตอบของคุณในข้ อ 301 และ 302 หรื อไม่

รับรู้และยอมรับ
รับรู้แต่ไม่ยอมรับ
ไม่มีใครรับรู้ในตัวตนของฉัน
ไม่ร้ ู ไม่แน่ใจว่ามีใครรับรู้หรื อไม่ /
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

305 ในช่วง 1 ปี ที่ผา่ นมา คุณเคยถูกเลือกปฏิบตั ิ (เพิกเฉย
ละเลย กลัน่ แกล้ ง หรื อดูหมิ่น)อันเนื่องมาจากทางเลือกทาง
เพศ (เพศวิถีหรื อการแสดงออกทางเพศ)ของคุณหรื อไม่
เคย โดยหมอหรื อพยาบาลหรื อเจ้ าหน้ าที่ใน
สถานพยาบาล
เคย ในที่ทางาน
เคย โดยคนในครอบครัว
เคย โดยคนในชุมชน (4-1 คนอื่นที่ไม่ใช่คนในข้ อ)
ไม่เคย
ไม่ร้ ูไม่แน่ใจ/
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

ส่ วนที่ 4
พฤติกรรมและความสัมพันธ์ ทางเพศ

ตอนนี ้ เราขอถามเรื่องส่ วนตัวด้ านพฤติกรรมที่
เกี่ยวข้ องกับการติดเชือ้ เอชไอวี

เริ่ม

คุณมีเพศสัมพันธ์ทางปาก ช่องคลอด หรื อทวารหนัก 401
ครัง้ แรก เมื่ออายุน้อยที่สดุ ประมาณเท่าไร

ไม่เคยมีเพศสัมพันธ์
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

402 ใน 3 เดือนที่ผา่ นมา คุณมีเพศสัมพันธ์หรื อไม่
(ตอบได้ มากกว่าหนึง่ ข้ อ)
มี ทางปากกับอวัยวะเพศชาย คุณอมจูข๋ องคน)
(อื่น หรื อคนอื่นอมจูข๋ องคุณ
มี ทางทวารหนัก สียบคนอื่น หรื อคนอื่นเ/รุก/คุณเอา)
(เสียบคุณ/รุก/เอา
มี ทางช่องคลอด เสียบคนอื่น หรื อคน/รุก/คุณเอา)
(เสียบคุณ/รุก/อื่นเอา
ไม่เคยมีเพศสัมพันธ์
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

403 ใน 3 เดือนที่ผา่ นมา เมื่อคุณมีเพศสัมพันธ์ทาง
ทวารหนัก โดยส่วนใหญ่แล้ วคุณมีบทบาททางเพศ
อย่างไร (มีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนัก หมายถึง มีการ
สอดใส่อวัยวะเพศชายเข้ าทางทวารหนัก)
เป็ นฝ่ ายรุกเท่านัน้
เป็ นฝ่ ายรับเท่านัน้
เป็ นทังฝ่้ ายรุกและฝ่ ายรับ

ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

404* ในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา คุณเคยเสียบสดหรื อ
เคยถูกเสียบสดทางทวารหนักหรื อไม่
มี
ไม่มี
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

405 ในช่วง 3 เดือนที่ผา่ นมา คุณมีคนู่ อน (คนที่คณ
ุ มี
เพศสัมพันธ์ด้วยทังทางปาก
้
ทางทวารหนักและทางช่อง
คลอด) ทังหมดประมาณกี
้
่ คน

จาไม่ได้
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

406 ในช่วง 3 เดือนที่ผา่ นมา คูน่ อนของคุณ (คนที่คณ
ุ
มีเพศสัมพันธ์ด้วย) มักจะมีอายุประมาณเท่าไร

ปี หรื อน้ อยกว่า 20
ปี 30-21
ปี 40-31
ปี หรื อมากกว่า 41
ไม่ร้ ู ไม่แน่ใจ/
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

407 ในช่วง 3 เดือนที่ผา่ นมา คุณชอบหรื ออยากมี
เพศสัมพันธ์กบั คนอายุประมาณเท่าไร
ปี หรื อน้ อยกว่า 20
ปี 30-21
ปี 40-31
ปี หรื อมากกว่า 41
ไม่ร้ ู ไม่แน่ใจ/
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

408 ในช่วง 3 เดือนที่ผา่ นมา คุณเคยรับเงิน ของกานัล
ของขวัญ หรื อสิ่งของจากคูน่ อนเพื่อแลกกับการมี
เพศสัมพันธ์หรื อไม่

เคย

ไม่ เคย
ไม่ ร้ ู /ไม่ แน่ ใจ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

409* ในช่วง 3 เดือนที่ผา่ นมา คุณเคยมีคนู่ อนที่ติด
เชื ้อเอชไอวีหรื อไม่

เคย

ไม่ เคย
ไม่ ร้ ู /ไม่ แน่ ใจ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

410 ในช่วง 3 เดือนที่ผา่ นมา คุณได้ พดู คุยเรื่ องการใช้
ถุงยางอนามัย (เช่น ขอใช้ ถงุ ยางอนามัย) ในการมี
เพศสัมพันธ์กบั คูน่ อน (คนที่คณ
ุ มีเพศสัมพันธ์ด้วย)
หรื อไม่

เคย

ไม่ เคย
ไม่ ร้ ู /ไม่ แน่ ใจ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

411 ในช่วง 3 เดือนที่ผา่ นมา คุณเคยมีเพศสัมพันธ์กบั
คูน่ อนหลายคนในเวลาเดียวกัน (เซ็กส์หมู)่ หรื อสวิงกิ ้ง
หรื อไม่

เคย

ไม่ เคย
ไม่ ร้ ู /ไม่ แน่ ใจ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

412 ในช่วง 3 เดือนที่ผา่ นมา คุณเคยถูกบังคับให้ มี
เพศสัมพันธ์กบั คนที่คณ
ุ ไม่ต้องการมีเพศสัมพันธ์ด้วย
หรื อไม่

เคย

ไม่ เคย
ไม่ ร้ ู /ไม่ แน่ ใจ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

413 ในช่วง 3 เดือนที่ผา่ นมา คุณเคยถูกทาร้ าย ไม่ว่า
จะเป็ นทางวาจาหรื อทางกาย โดยคูน่ อนของคุณ (คนที่
คุณมีเพศสัมพันธ์ด้วย) โดยที่คณ
ุ ไม่เต็มใจ หรื อไม่

เคย

ไม่ เคย
ไม่ ร้ ู /ไม่ แน่ ใจ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

คราวนี ้ เราขอให้ คุณย้ อนนึกถึงคนล่ าสุดที่คุณมี
เพศสัมพันธ์ ทางทวารหนักด้ วย แล้ วตอบคาถาม
ต่ อไปนี ้

414 คนล่าสุดที่คณ
ุ มีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักด้ วย
เพศสัมพันธ์ครัง้ นันเกิ
้ ดขึ ้นมานานเท่าไหร่แล้ ว

น้ อยกว่ า เดือน 1
เดือนหรื อมากกว่ า 1
ปฎิเสธการตอบคาถาม
กลับไป

ถัดไป

415 คนล่าสุดที่คณ
ุ มีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักด้ วย
คุณคิดว่าเขาคนนันอายุ
้ ประมาณเท่าไหร่ ถ้ าคุณไม่ร้ ูแน่
ชัด คุณสามารถเดาเอาก็ได้

จาไม่ได้
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

416 คนล่าสุดที่คณ
ุ มีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักด้ วย
คุณอยูใ่ นฝ่ ายใด

เป็ นฝ่ ายรุกเท่านัน้
เป็ นฝ่ ายรับเท่านัน้
เป็ นทังฝ่้ ายรุกและฝ่ ายรับ
จาไม่ได้

ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

417 คนล่าสุดที่คณ
ุ มีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักด้ วย
คุณใช้ ถงุ ยางอนามัยในการมีเพศสัมพันธ์กบั เขาคนนัน้
หรื อไม่
ใช้ และไม่มีปัญหา
ใช้ แต่ถงุ ยางหลุดหรื อแตก
ไม่ใช้
ไม่ร้ ู ไม่แน่ใจ/
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

417.1 (ถ้ าตอบว่าไม่ใช้ ไม่ร้ ู/ไม่แน่ใจ หรื อไม่ตอบ) คุณ
ได้ คยุ ถึงการใช้ ถงุ ยางอนามัยกับเขาคนนันหรื
้ อไม่

คุย
ไม่คยุ
ไม่ร้ ู น่ใจไม่แ/
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

418 คนล่าสุดที่คณ
ุ มีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักด้ วย
คุณได้ รับเงิน ของกานัล ของขวัญ หรื อสิ่งของจากเขา
คนนันเพื
้ ่อแลกกับการมีเพศสัมพันธ์หรื อไม่
ได้ รับ
ไม่ได้ รับ
ไม่ร้ ู ไม่แน่ใจ/
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

419 คนล่าสุดที่คณ
ุ มีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักด้ วย
การมีเพศสัมพันธ์ครัง้ นันเป็
้ นแบบเซ็กส์หมู่ หรื อสวิงกิ ้ง
หรื อไม่

ใช่
ไม่ใช่
ไม่ร้ ู ไม่แน่ใจ/
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

420 คนล่าสุดที่คณ
ุ มีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักด้ วย
คุณมึนเมาในขณะมีเพศสัมพันธ์ครัง้ นันหรื
้ อไม่

ใช่ เมายา
ใช่ เมาเหล้ า
ไม่ใช่
ไม่ร้ ู ไม่แน่ใจ/
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

ส่ วนที่ 5
การดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ และใช้ สาร

ตอนนี ้ เราขอถามเรื่องส่ วนตัวด้ านพฤติกรรมที่
เกี่ยวข้ องกับการดื่มสุราและการใช้ สาร

เริ่ม

501 ในช่วง 3 เดือนที่ผา่ นมา คุณเคยดื่มเครื่ องดื่มที่มี
ส่วนผสมของแอลกอฮอล์ เช่น เหล้ า เบียร์ ไวน์ แล้ วไปมี
เพศสัมพันธ์หรื อไม่

เคย

ไม่ เคย
ไม่ ร้ ู /ไม่ แน่ ใจ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

502 ในช่วง 3 เดือนที่ผา่ นมา คุณเคยใช้ สารเสพติด
หรื อไม่ (เลือกได้ มากกว่าหนึ่งข้ อ)

เคย

ไม่ เคย
ไม่ ร้ ู /ไม่ แน่ ใจ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

502 ในช่วง 3 เดือนที่ผา่ นมา คุณเคยใช้ สารเสพติด
หรื อไม่ (เลือกได้ มากกว่าหนึ่งข้ อ)
เคยใช้ กัญชา ปุ้น เนื ้อ

เคยใช้ ยาอี เอ ฟ็ อกซี่ มิตี ้ หรื อ เอ็มดีเอ็มเอ เอ็มดี)
เอคตาซี
เคยใช้ ยาบ้ า เมทแอมเฟตามีน คริสตัล หรื อ ไอซ์ )
(สปี ด
เคยใช้ ยาเค (เคตามีน หรื อคาลิปโซ)
เคยใช้ ยานอนหลับ แมว ไดอะซีแพม ไมดาโซลาม

เคยใช้ ป๊ อบเปอร์
เคยใช้ โคเคน (ยาโค้ ก เคร๊ ก)
เคยใช้ จีเอชบี หรื อ จีบีแอล )GHB หรื อ GBL)
เคยใช้ สารเสพติดอื่นๆ

กลับไป

ถัดไป

503 ในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา คุณเคยใช้ สารเสพติดใน
ข้ อ 502 (อย่างน้ อย 1 ชนิด) แล้ วไปมีเพศสัมพันธ์
หรื อไม่

เคย

ไม่ เคย
ไม่ ร้ ู /ไม่ แน่ ใจ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

504 ในช่วง 3 เดือนที่ผา่ นมา คุณเคยใช้ ยาไวอากร้ า
หรื อ ยาที่คล้ ายกันเพื่อช่วยทาให้ อวัยวะเพศแข็งตัวเพื่อ
การมีเพศสัมพันธ์หรื อไม่

เคย

ไม่ เคย
ไม่ ร้ ู /ไม่ แน่ ใจ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

505 คุณเคยใช้ เข็มฉีดยาที่คนอื่นใช้ มาก่ อน เพื่อฉีด
สารเสพติด หรื อ สารชนิดอื่น เช่น ฮอร์ โมน โบท็อกส์
วิตามินซี หรื อกลูต้าไธโอน เข้ าร่างกายหรื อไม่

เคย

ไม่ เคย
ไม่ ร้ ู /ไม่ แน่ ใจ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

ส่ วนที่ 6
การใช้ อินเตอร์ เน็ต/
แอพพลิเคชั่นและวิธีการหาคู่นอน

ต่ อไป เราจะถามคาถามเกี่ยวกับการใช้
อินเตอร์ เน็ตและแอพพลิเคชั่นในโทรศัพท์ สมาร์ ท
โฟนเพื่อการหาคู่นอน

เริ่ม

601 ในช่วง 3 เดือนที่ผา่ นมาคุณพบคูน่ อน (คนที่คณ
ุ มี
เพศสัมพันธ์ด้วย) ที่ไหน(ตอบได้ มากกว่าหนึง่ ข้ อ)
อินเตอร์ เน็ต หรื อ แอปพลิเคชัน่
สถานศึกษาหรื อที่ทางาน
ซาวน่า
ดิสโก้ เธค ผับ
ห้ างสรรพสินค้ า โรงภาพยนตร์
สวนสาธารณะ
ร้ านอาหาร หรื อภัตตาคาร
สถานออกกาลังกายหรื อฟิ ตเนส

โรงแรม
สปา หรื อ ร้ านนวด
อื่นๆ

ปฎิเสธการตอบคาถาม
กลับไป

ถัดไป

602 ในช่วง 3 เดือนที่ผา่ นมา คุณเคยใช้ เวปไซต์หรื อ
แอปพลิเคชัน่ ใดบ้ างเพื่อหาคูน่ อน (ตอบได้ มากกว่า 1
ข้ อ)
Postjung

GayRomeo
Facebook
Jack’d
Growlr
Grindr
BoyAhoy
Badoo
Hornet
Line
อื่นๆ

กลับไป

ถัดไป

603 ในช่วง 3 เดือนที่ผา่ นมา คุณเข้ าเน็ตเพื่อหาคูน่ อน
บ่อยแค่ไหน
นานๆ ครัง้
เดือนละครัง้ สองครัง้
สัปดาห์ละครัง้ สองครัง้
สองสามวันครัง้
ทุกวัน
ไม่ร้ ู ไม่แน่ใจ/
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

ส่วนที่ 7
คาถามอื่นๆ

ตอนนี ้ เราขอถามเกี่ยวกับวิธีการสื่อสารและรับ
ข่าวสารของคุณ

เริ่ม

701 ในช่วง 3 เดือนที่ผา่ นมา คุณมีโทรศัพท์มือถือหรื อ
แท็บเล็ตประเภทสมาร์ ทโฟนหรื อไม่ (ตอบได้ มากกว่า 1
ข้ อ)
มี ไอโฟน
มี แอนดรอยด์
มี วินโดว์โฟน
ไม่มี
ไม่ร้ ู ไม่แน่ใจ/
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

702 ในช่วง 3 เดือนที่ผา่ นมา คุณมักจะติดต่อกับเพื่อน
ของคุณด้ วยวิธีการใด
คุยต่อหน้ า

คุยทางโทรศัพท์
คุยทางแอ็ปหรื อโซเชี่ยล (เฟซ ไลน์ ฯลฯ)
คุยทางอีเมล์ เวปบอร์ ด ห้ อง
อื่นๆ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

703 คุณทราบเกี่ยวกับโครงการนี ้ได้ อย่างไร (ตอบได้
มากกว่า 1 ข้ อ)
จากเพื่อน

จากองค์กรชุมชน เช่น สมาคมฟ้าสีร้ ุง บางกอกเรนโบว์
สวิง ฯลฯ
จากเจ้ าหน้ าที่คลินิก
จากแผ่นพับหรื อโฆษณาโครงการ
จากอินเทอร์ เน็ต
อื่นๆ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

ขอบคุณสาหรับการที่คุณได้ เสียสละเวลาและให้
ข้ อมูลที่มีประโยชน์ แก่ โครงการ

คาตอบของคุณจะถูกเก็บเป็ นความลับ และไม่ มี
ข้ อมูลใดๆ ที่สามารถโยงไปถึงตัวคุณได้

จบ