Hiv Casi

Form Approved
OMB No. 0920-New
Expiration Date: XX/XX/XXXX

Cohort Study of HIV, STIs and Preventive Interventions
among Young MSM in Thailand

Attachment 10
HIV CASI

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 2 minutes,
including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering
and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information.
An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a
collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send
comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of
information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance
Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; Attn: OMB-PRA (0920-New)

Link2Care for HIV infection questionnaire
Cohort Study of HIV, STIs and Preventive Interventions
among Young MSM in Thailand
For staff use only
100.1Screenid
100.2 Studyid

[
[

] [
] [

] [
] [

] [
] [

]
]

Thank you for agreeing to take part in this study and we hope you
will get the best out of this study.
We will not ask information that can be directly linked to identify
you, such as name and telephone number. We will also keep this
information strictly private. Some questions may be private and
sensitive. You can choose “Refuse to answer” those questions.
When you are ready, please click NEXT to start the survey.

Section 1: At first visit with HIV infection (4 questions)
101 Before you participate in this study, have you ever heard about
antiretroviral therapy for HIV treatment?
Yes (1) [
]
No (2) [
]
Don’t know (3) [
]
Refuse to answer (4) [
]
102 Do you want to take antiretroviral therapy for HIV treatment?
Yes (1) [
] ->103
No (2) [
] ->104
Don’t know (3) [
]
Refuse to answer (4) [
]
103 If yes, please select which of the following insurance/scheme
that you may use to receive antiretroviral drug?
NHSO (1) [
]
Social Security (2) [
]
Civil servant service (3) [
]
Private insurance (4) [
]
Self-pay because I do not entitle to any insurance scheme (5) [
]
Self-pay because I do not want to use scheme that I entitle to
(6)
[
]
Other (7) [
] ->103.1
Refuse to answer (7) [
]
103.1 If select other, please specify…………………………………………..
104If you do not want to take antiretroviral drug, please specify
your reason (can select more than 1)
I am afraid that my family, partner and friends may discriminate me
(1) [
]
I am afraid of side effect of antiretroviral drug (2) [
]
Do not want to take antiretroviral drug daily (3) [
]
I am afraid that people may know my HIV status (4) [
]
Other (7) [
] ->104.1
Refuse to answer (5) [
]
104.1 If select other, please specify…………………………………………..

Form Approved
OMB No. 0920-new
Expiration Date: xx/xx/xxxx
Public reporting burden of this collection of information is
estimated to average 2 minutes, including the time for
reviewing instructions, searching existing data sources,
gathering and maintaining the data needed, and completing
and reviewing the collection of information. An agency may
not conduct or sponsor, and a person is not required to
response to a collection of information unless it displays a
currently valid OMB control number. Send comments
regarding this burden estimate or any other aspect of this
collection of information, including suggestions for reducing
this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600
Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; Attn:
OMB-PRA (0920-New)

Next

แบบฟอร์ มได้ รับอนุญาตแล้ ว
OMB No. 0920-new
สิน้ สุดวันท่ ี: xx/xx/xxxx
เราขอรบกวนท่านในการตอบแบบสอบถามนี้เป็ นเวลา
ประมาณ 2 นาที ท่านมีสิทธิทีจะไม่
่
ตอบแบบสอบถามนี้หาก
แบบสอบถามนีไ้ ม่ ปรากฎหมายเลข OMB
หากท่ านมีข้อเสนอแนะหรือร้ องเรียนท่ เี ก่ ยี วข้ องกับการใช้ เวลา
ในการตอบแบบสอบถามนี ้ โปรดส่ งข้ อเสนอแนะหรือข้ อ
ร้ องเรียนของท่ านมาที่
CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road
NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; Attn: OMB-PRA
(0920-New)

ถัดไป

แบบสอบถามวันแรกที�ตรวจพบการติดเชือ� เอชไอวี
โครงการวิจัย การศึกษาแบบติดตามด้ านการติดเชือ้ เอชไอวี
โรคติดต่ อทางเพศสัมพันธ์ และการปฏิบัติการด้ านการป้องกัน
ต่ างๆในกล่ ุมเยาวชนชายมีเพศสัมพันธ์ กับชายในประเทศไทย

รหัสผู้เข้ าร่ วมโครงการ
นัดครัง้ ที่

ถัดไป

แบบสอบถามวันแรกที�ตรวจพบการติดเชือ� เอชไอวี
โครงการวิจัย การศึกษาแบบติดตามด้ านการติดเชือ้ เอชไอวี
โรคติดต่ อทางเพศสัมพันธ์ และการปฏิบัติการด้ านการป้องกัน
ต่ างๆในกล่ ุมเยาวชนชายมีเพศสัมพันธ์ กับชายในประเทศไทย

เราขอขอบคุณที่คณ
ุ ตกลงเข้ าร่วมในการศึกษานี ้ และเราหวัง
ว่าคุณจะได้ ประโยชน์สงู สุดจากการศึกษานี ้ เราจะไม่ถาม
ข้ อมูลที่สามารถเชื่อมโยงถึงตัวตนของคุณได้ เช่น ชื่อ หรื อ
หมายเลขโทรศัพท์ เราจะเก็บข้ อมูลที่สอบถามนี ้เป็ น
ความลับขันสู
้ งสุด คาถามบางข้ ออาจเป็ นเรื่ องส่วนตัวหรื อ
อ่อนไหว คุณสามารถเลือกที่จะ “ไม่ตอบ” ข้ อเหล่านันได้
้ เรา
จะใช้ ข้อมูลเหล่านี ้ในการวิเคราะห์แบบเหมารวมเป็ นหลัก
ในแบบสอบถามนี ้มีคาถามมากสุด 8 ข้ อ (น้ อยสุด 7 ข้ อ)
โปรดตอบคาถามอย่างตรงไปตรงมาให้ มากที่สดุ เท่าที่คณ
ุ จะ
ทาได้
เมื่อคุณพร้ อมที่จะตอบคาถามแล้ ว โปรดกดปุ่ ม “เริ่ม” เพื่อ
ทาการตอบคาถาม

เริ่ม

ส่ วนที่ 1: นัดแรกที่มีการติดเชือ้ เอชไอวี
(7 คาถาม)
ถัดไป

101 ก่ อนเข้ าร่ วมการศึกษานี ้ คุณเคยได้ ยนิ
เกี่ยวกับการรั กษาการติดเชือ้ เอชไอวีด้วยยาต้ าน
ไวรั สหรื อไม่

ใช่
ไม่ ใช่
ไม่ ทราบ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

102 ก่ อนเข้ าร่ วมการศึกษานี ้ คุณทราบหรื อไม่
ว่ าผู้ท่ ตี ดิ เชือ้ เอชไอวีสามารถเข้ าถึงการรั กษา
ด้ วยยาต้ านไวรั สโดยไม่ คานึงถึงค่ า CD4

ทราบ
ไม่ ทราบ
ไม่ แน่ ใจ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

103 คุณต้ องการทานยาต้ านไวรั สเพื่อรั กษาการติด
เชือ้ เอชไอวีหรื อไม่

ใช่
ไม่ ใช่
ไม่ ทราบ
ปฎิเสธการตอบ

กลับไป

ถัดไป

104 ถ้ าคุณต้ องการทานยาต้ านไวรั สเพื่อรั กษาการ
ติดเชือ้ เอชไอวี โปรดระบุเหตุผลของคุณ (เลือกตอบ
ได้ มากกว่ า 1 ข้ อ)

เพื่อให้ สุขภาพแข็งแรงและดูดี
เพื่ออนาคตของตนเอง
เป็ นสิ่งที่ควรกระทา
เพื่อผู้ปกครอง เพื่อน คนรั กและคนอื่นๆ
อื่นๆ
ไม่ ทราบ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

105 ถ้ าคุณต้ องการทานยาต้ านไวรั สเพื่อรั กษาการ
ติดเชือ้ เอชไอวี คุณคาดว่ าคุณใช้ สิทธิใดในการรั บยา
ต้ านฯ
สิทธิหลักประกันสุขภาพถ้ วนหน้ า/ สิทธิ 30 บาท
สิทธิประกันสังคม
สิทธิรักษาพยาบาลข้ าราชการพลเรื อน
ประกันชีวิตเอกชน เช่ น บูพา เอไอเอ
สิทธิรักษาพยาบาลของผู้ปกครอง

กลับไป

ถัดไป

105.1 หากจ่ ายเงินเอง กรุ ณาระบุเหตุผล

ไม่ มีสิทธิในการรั กษา
ไม่ ต้องการรั กษาโดยสิทธิท่ มี ีอยู่

ไม่ แน่ ใจ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

106 ถ้ าคุณไม่ ต้องการทานยาต้ านไวรั สเพื่อ
รั กษาการติดเชือ้ เอชไอวีหรื อคุณยังไม่ แน่ ใจว่ าจะ
ทานยาต้ านไวรั สหรื อไม่ โปรดระบุเหตุผล
(เลือกตอบได้ มากกว่ า 1 ข้ อ)
กลัวคนในครอบครั ว คนสนิท แฟน และเพื่อน จะ
รั งเกียจ
กลัวผลข้ างเคียงของการกินยาต้ านไวรั ส
ไม่ ต้องการกินยาต้ านทุกวัน
กลัวว่ าจะเป็ นการเปิ ดเผยสถานะการติดเชือ้ เอช
ไอวี
คคลอื่นาเป็ นของการทานยาต้ านไวรั ส
ไม่ เตห็่ อนบุความจ
ไม่ สะดวกที่จะทานยา
ไม่ ทราบว่ าจะต้ องทานยา
กลับไป

ถัดไป

107 คุณคิดว่ า ใครสามารถเป็ นผู้ให้ กาลังใจ
เกี่ยวกับสถานะการติดชือ้ เอชไอวีของคุณ
(เลือกตอบได้ มากกว่ า 1 ข้ อ)
ผู้ปกครอง
เพื่อน
แฟน คนรั ก
สายด่ วน Hotline
ผู้ให้ คาปรึกษา
ผู้ให้ บริการทางสาธารณสุข
ครู อาจารย์
เจ้ าหน้ าที่องค์ กรชุมชนฯ NGO
กลับไป

ถัดไป

จบแบบสอบถาม กรุณาส่ งเครื่องคืนให้ เจ้ าหน้ าที่
ขอบคุณสาหรั บการที่คุณได้ เสียสละเวลาและให้ ข้อมูล
ที่มีประโยชน์ แก่ โครงการ
คาตอบของคุณจะถูกเก็บเป็ นความลับ และไม่ มีข้อมูล
ใดๆ ที่สามารถโยงไปถึงตัวคุณได้

กลับไป

ถัดไป