HIV CASI Cohort

Form Approved
OMB No. 0920-new
Expiration Date: XX/XX/XXXX

Cohort Study of HIV, STIs and Preventive Interventions
among Young MSM in Thailand

Attachment 14
HIV CASI Cohort

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 1 minute,
including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and
maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An
agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of
information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding
this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including
suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton
Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; Attn: OMB-PRA (0920-New)

Link2Care for HIV infection questionnaire
Cohort Study of HIV, STIs and Preventive Interventions
among Young MSM in Thailand
For staff use only
100. 1Screenid
100.2 Studyid

[
[

] [
] [

] [
] [

] [
] [

]
]

Thank you for agreeing to take part in this study and we hope you
will get the best out of this study.
We will not ask information that can be directly linked to identify
you, such as name and telephone number. We will also keep this
information strictly private. Some questions may be private and
sensitive. You can choose “Refuse to answer” those questions.
When you are ready, please click NEXT to start the survey.

Section 2: At follow-up visits after HIV infection (5 questions)
201 In the past 3 months, have you started antiretroviral drug for
HIV treatment?
Yes (1)[
]->202
No (2) [
]-> 203
Refuse to answer (3) [
]
202 If you have started the drug, are you currently on ART?
Yes (1)[
]->204
No (2)[
]-> 203.1
203 If no, Do you mean…
You have never started ART (1) [
You have started ART but not currently on ART (2) [

]
]

203.1 If you never start ART or are not currently on ART, what is the
reason?
(can select more than 1)
I do not think it is necessary to take ART (1)[
]
I am afraid that people may know my HIV status (2)[
]
It is not convenient to take the drug everyday (3)[
]
I am usually forget to take the drug (4)[
]
It is difficult to swallow (5)[
]
I am afraid of side effect(6)[
]
Other (7) [
]-> 203.2
203.2 If select other, please specify ……………………………
204

Do you know your CD4 cell count?
Yes (1)[

]->204.1
No (2)[
]

204.1 If you know your CD4 cell count, please approximate it
……………………………………….
205 When was your last appointment with the doctor?
Less than 3 months
3-6 months
More than 6 months to 9 months
More than 9 months to 12 months
More than 12 months

(1)[
(2)[
(3)[
(4)[
(5)[

]
]
]
]
]

Form Approved
OMB No. 0920-new
Expiration Date: xx/xx/xxxx
Public reporting burden of this collection of information is
estimated to average 1 minutes, including the time for
reviewing instructions, searching existing data sources,
gathering and maintaining the data needed, and completing
and reviewing the collection of information. An agency may
not conduct or sponsor, and a person is not required to
response to a collection of information unless it displays a
currently valid OMB control number. Send comments
regarding this burden estimate or any other aspect of this
collection of information, including suggestions for reducing
this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600
Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; Attn:
OMB-PRA (0920-New)

Next

แบบฟอร์ มได้ รับอนุญาตแล้ ว
OMB No. 0920-new
สิน้ สุดวันที่: xx/xx/xxxx
เราขอรบกวนท่ านในการตอบแบบสอบถามนีเ้ ป็ นเวลา
ประมาณ 1 นาที ท่ านมีสิทธิท่ จี ะไม่ ตอบแบบสอบถามนีห้ าก
แบบสอบถามนีไ้ ม่ ปรากฎหมายเลข OMB
หากท่ านมีข้อเสนอแนะหรือร้ องเรียนที่เกี่ยวข้ องกับการใช้ เวลา
ในการตอบแบบสอบถามนี ้ โปรดส่ งข้ อเสนอแนะหรือข้ อ
ร้ องเรียนของท่ านมาที่
CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road
NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; Attn: OMB-PRA
(0920-New)

ถัดไป

แบบสอบถามนัดติดตามหลังการติดเชือ� เอชไอวี
โครงการวิจัย การศึกษาแบบติดตามด้ านการติดเชือ้ เอชไอวี
โรคติดต่ อทางเพศสัมพันธ์ และการปฏิบัติการด้ านการป้องกัน
ต่ างๆในกล่ ุมเยาวชนชายมีเพศสัมพันธ์ กับชายในประเทศไทย

รหัสผู้เข้ าร่ วมโครงการ
นัดครัง้ ที่

ถัดไป

แบบสอบถามนัดติดตามหลังการติดเชือ� เอชไอวี
โครงการวิจัย การศึกษาแบบติดตามด้ านการติดเชือ้ เอชไอวี
โรคติดต่ อทางเพศสัมพันธ์ และการปฏิบัติการด้ านการป้องกัน
ต่ างๆในกล่ ุมเยาวชนชายมีเพศสัมพันธ์ กับชายในประเทศไทย

เราขอขอบคุณที่คณ
ุ ตกลงเข้ าร่วมในการศึกษานี ้ และเราหวัง
ว่าคุณจะได้ ประโยชน์สงู สุดจากการศึกษานี ้ เราจะไม่ถาม
ข้ อมูลที่สามารถเชื่อมโยงถึงตัวตนของคุณได้ เช่น ชื่อ หรื อ
หมายเลขโทรศัพท์ เราจะเก็บข้ อมูลที่สอบถามนี ้เป็ น
ความลับขันสู
้ งสุด คาถามบางข้ ออาจเป็ นเรื่ องส่วนตัวหรื อ
อ่อนไหว คุณสามารถเลือกที่จะ “ไม่ตอบ” ข้ อเหล่านันได้
้ เรา
จะใช้ ข้อมูลเหล่านี ้ในการวิเคราะห์แบบเหมารวมเป็ นหลัก
ในแบบสอบถามนี ้มีคาถามมากสุด 6 ข้ อ
โปรดตอบคาถามอย่างตรงไปตรงมาให้ มากที่สดุ เท่าที่คณ
ุ จะ
ทาได้
เมื่อคุณพร้ อมที่จะตอบคาถามแล้ ว โปรดกดปุ่ ม “เริ่ม” เพื่อ
ทาการตอบคาถาม

เริ่ม

ส่ วนที่ 2: นัดติดตามหลังจากการติดเชือ้ เอชไอวี
(5 คาถาม)
ถัดไป

201 ในช่ วง 3 เดือนที่ผ่านมา คุณได้ รับยาต้ าน
ไวรั สเพื่อรั กษาการติดเชือ้ เอชไอวีหรื อไม่

ใช่
ไม่ ใช่
ไม่ ทราบ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

202 ถ้ าคุณได้ รับยาต้ านไวรั สฯแล้ ว คุณยังคง
ทานยาต้ านไวรั สอยู่หรื อไม่

ใช่
ไม่ ใช่
ไม่ แน่ ใจ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

203 หากคุณตอบ ไม่ ใช่ คุณหมายถึง

คุณไม่ เคยรั บยาต้ าน
คุณเริ่มรั บยาต้ าน

ปฎิเสธการตอบ

กลับไป

ถัดไป

203.1 ถ้ าคุณไม่ เคยรั บยาต้ านไวรั สมาก่ อน หรื อ
หยุดทานยาต้ านไวรั สแล้ ว โปรดระบุเหตุผล
(เลือกตอบได้ มากกว่ า 1 ข้ อ)

ไม่ เห็นความจาเป็ นของการทาน
ยาต้ านไวรัส
กลัวว่ าคนรอบข้ างจะทราบสถานะการ
ติดสเชืะดวกที
อ้ เอชไอวี
ไม่
่ ต้องทานยาต้ านไวรั สทุกวัน
มักลืมทานยาต้ านไวรั สเสมอๆ
กลืนยาต้ านไวรั สลาบาก
กลัวผลข้ างเคียงของยา
ต้ปฎิ
านไวรั
ส
เสธการตอบค
าถาม

กลับไป

ถัดไป

204 คุณทราบจานวนเม็ดเลือดขาว CD4 ของ
คุณหรื อไม่
ทราบ
ไม่ ทราบ

ไม่ แน่ ใจ
ปฎิเสธการตอบคาถาม

กลับไป

ถัดไป

205 คุณไปพบแพทย์ ครั ง้ ล่ าสุดเมื่อไร

ภายใน 3 เดือน
3-6 เดือน
ระหว่ าง 6-9 เดือน
ระหว่ าง 9-12 เดือน
มากกว่ า 12 เดือน

กลับไป

ถัดไป

จบแบบสอบถาม กรุณาส่ งเครื่องคืนให้ เจ้ าหน้ าที่
ขอบคุณสาหรั บการที่คุณได้ เสียสละเวลาและให้ ข้อมูล
ที่มีประโยชน์ แก่ โครงการ
คาตอบของคุณจะถูกเก็บเป็ นความลับ และไม่ มีข้อมูล
ใดๆ ที่สามารถโยงไปถึงตัวคุณได้

กลับไป

ถัดไป