CC-305 Voluntary Self-Identification of Disability CC-305 Final

Добровольная самоидентификация нетрудоспособности Форма CC-305

Контрольный номер Административо-бюджетного Управления 1250-0005
Истекает 1/31/2017г.

Страница 0 из 1

Почемы Вас попросили заполнить эту форму?

Поскольку мы поддерживаем деловые отношения с правительством, мы должны устанавливать контакты, нанимать на работу и предоставлять равные возможности квалифицированному персоналу с ограниченными возможностями.ⁱ Чтобы помочь нам определиться, как хорошо мы делаем свою работу, мы просим Вас указать, нетрудоспособны ли Вы или были когда-нибудь нетрудоспособным. Заполнение этой формы - добровольное, но мы надеемся, что Вы примете решение заполнить ее. Если Вы устраиваетесь на работу, то любой данный Вами ответ не будет разглашен и ни в коем случае не будет использован против Вас.

Если Вы уже работаете у нас, то Ваш ответ ни в коем случае не будет использован против Вас. Поскольку человек в любой момент может стать нетрудоспособным, мы обязаны просить всех наших сотрудников обновлять информацию о себе каждые пять лет. Вы можете добровольно безбоязненно самоидентифицировать в этой форме нетрудоспособны ли Вы в независимости от того, что Вы ранее не идентифицировали наличие у себя нетрудоспособности.

Как я узнаю, нетрудоспособен ли я?

Вы считаетесь нетрудоспособным, если у Вас есть снижение физической или умственной деятельности или заболевание, которое существенно ограничивает основную жизненную деятельность, или если у Вас в прошлом наблюдалось такое ухудшение или заболевание, или есть отчет, что оно имеется сейчас.

Нетрудоспособность основывается на, но не ограничивается нижепечисленными:

Слепота	Аутизм	Биполярное расстройство	Посттравматическое стрессовое расстройство (ПTСР)
Глухота	Церебральный паралич	Большая депрессия	Обсессивно-компульсивное рассройство
Рак	ВИЧ/СПИД	Множественный склероз (MС)	Ухудшения, требующие использования инвалидного кресла
Диабет Эпилепсия	Шизофрения Мышечная дистрофия	Полное или частичное отсутствие конечностей	Умственная отсталось (называемая в прошлом психическая дебильность)

Поставьте, пожалуйста, галочку в одном из квадратиков:

☐	ДА, Я НЕТРУДОСПОСОБЕН (был нетрудоспособен в прошлом)
☐	НЕТ, Я ТРУДОСПОСОБЕН
☐	НЕ ЖЕЛАЮ ОТВЕЧАТЬ

__________________________ __________________

Ваше имя Сегодняшняя дата

Добровольная самоидентификация нетрудоспособности Форма CC-305

Контрольный номер Административо-бюджетного Управления 1250-0005

Истекает 1/31/2017г.

Страница 2 из 2

Декларация о разумном приспособлении

Федеральный закон требует, чтобы работодатели предоставили разумное приспособление квалифицированному персоналу с ограниченными возможностями. Пожалуйста, сообщите нам, требуется ли Вам разумное приспособление при приеме на работу или при выполнении работы. Примеры разумного приспособления включают в себя внесение изменения в прикладной процесс или технологический регламент, снабжение документами в дополнительном формате, использование переводчика языка жестов или использование специализированного оборудования.

i Раздел 503 Закона о реабилитации инвалидов oт 1973г., с внесенными изменениями. Для получения дополнительной информации об этой форме или обязательствах по равному найму федеральных подрядчиков, посетите веб-сайт Управления программ по соблюдению федерального контрактного права Министерства Труда США (УПСФКП) www.dol.gov/ofccp.

ДЕКЛАРАЦИЯ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ: Согласно Закону о сокращении бумагооборота от 1995г., никто не обязан отвечать на сбор информации, если при таком сборе не указан Контрольный номер Административо-бюджетного Управления. Ответы на этот опрос должны занять приблизительно 5 минут.