CC-305 Voluntary Self-Identification of Disability CC-305_GR_re

Freiwillige Selbstzuordnung einer Behinderung
Formular CC-305

OMB Kontrollnummer 1250-0005 Gültig bis 31.1.2017
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Warum fordern wir Sie auf, dieses Formular auszufüllen?
Weil wir Geschäfte mit der Regierung tätigen, müssen wir qualifizierte Menschen mit Behinderungen erreichen,
einstellen, und ihnen die gleichen Möglichkeiten bieten.i Um unseren Erfolg zu messen, bitten wir Sie darum,
uns zu sagen, wenn Sie eine Behinderung haben oder wenn Sie schon einmal eine Behinderung hatten. Das
Ausfüllen dieses Formulars ist freiwillig, aber wir hoffen, dass Sie sich dazu entschließen, es auszufüllen.
Wenn Sie sich für eine Stelle bewerben, wird jede Ihrer Antwort, vertraulich behandelt und nicht in irgendeiner
Weise gegen Sie verwendet werden.
Wenn Sie bereits bei uns arbeiten, wird Ihre Antwort in keiner Weise gegen Sie verwendet werden. Weil eine
Person kann jederzeit behindert werden kann, sind wir verpflichtet, alle Mitarbeiter zu bitten, ihre Informationen
alle fünf Jahre zu aktualisieren. Sie können sich auf diesem Formular freiwillig selbst als behindert einordnen,
ohne Angst vor Strafe haben zu müssen, weil Sie nicht früher als behindert zu erkennen gegeben haben.
Wie kann ich wissen, ob ich eine Behinderung habe?
Sie gelten als behindert, wenn Sie eine körperliche oder geistige Beeinträchtigung oder Erkrankung haben, die
Sie in einer wichtigen Lebenstätigkeit einschränkt oder wenn Sie eine Vorgeschichte einer solchen
Beeinträchtigung oder Erkrankung haben.
Behinderungen umfassen, sind aber nicht beschränkt auf:
 Blindheit

 Autismus

 Taubheit
 Krebs

 Zerebralparese
 HIV/AIDS

 Diabetes
 Epilepsie

 Bipolare Störung

 Schwere Depression
 Multiple Sklerose
(MS)
 Schizophrenie
 Fehlende Gliedmaßen
oder teilweise
 Muskeldystrophie
fehlende Gliedmaßen

 Post-traumatische Belastungsstörung
(PTBS)
 Zwangsstörungen
 Beeinträchtigungen, die die Verwendung
eines Rollstuhls erforderlich machen
 Intelektuelle Behinderung (früher als geistige
Zurückgebliebenheit bezeichnet)

Bitte kreuzen Sie eines der folgenden Felder an:
☐
☐

JA, ICH HABE EINE BEHINDERUNG (oder hatte zuvor eine
Behinderung)
NEIN, ICH HABE KEINE BEHINDERUNG

☐

ICH MÖCHTE NICHT ANTWORTEN

__________________________
Ihr Name

__________________
Heutiges Datum

Freiwillige Selbstzuordnung einer Behinderung
Formular CC-305

OMB Kontrollnummer 1250-0005 Gültig bis 31.1.2017
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Hinweis zu Angemessenen Vorkehrungen
Das Bundesgesetz verpflichtet die Arbeitgeber, angemessene Vorkehrungen für qualifizierte Menschen mit
Behinderungen zu treffen. Bitte sagen Sie es uns, wenn Sie eine eine angemessene Vorkehrung für eine
Bewerbung oder um Ihre Tätigkeit auzuführen brauchen. Beispiele für eine angemessene Vorkehrung
umfassen eine Änderung des Bewerbungsprozesses oder des Arbeitsverfahrens, die Bereitstellung von
Dokumenten in einem alternativen Format, die Inanspruchnahme eines Gebärdensprachdolmetschers oder die
Nutzung spezieller Ausrüstung.

i

Abschnitt 503 des Rehabilitation Act von 1973 in geänderter Fassung. Für weitere Informationen über dieses
Formular oder Pflicht zur Beschäftigung behinderter Menschen besuchen Sie die Webseite des U.S.
Das Büro für Bundes-Vertragserfüllungs-Programme des U.S. Arbeitsministeriums (OFCCP) unter
www.dol.gov/ofccp.
ERKLÄRUNG ZUM ERFASSUNGSAUFWAND: Gemäß des Papierreduzierungsgesetz von 1995 muss keine
Person auf eine Informationserhebung reagieren, außer wenn eine solche Erhebung eine gültige OMBKontrollnummer ausweist. Diese Umfrage sollte ca. 5 Minuten dauern.