NSCH-PS-S1 NSCH Screener - Spanish

26105015

Encuesta Nacional de Salud Infantil
Un estudio del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
EE. UU. para entender mejor los problemas de salud que enfrentan
los niños en Estados Unidos actualmente.

La Oficina del Censo de los Estados Unidos está realizando la Encuesta Nacional de Salud Infantil en nombre del Departamento de
Salud y Servicios Humanos (Health and Human Services, HHS) en virtud de lo dispuesto en el Título 13 del Código de los Estados
Unidos, Sección 8 (b), que autoriza a la Oficina del Censo a realizar encuestas en nombre de otras agencias y del Título 42 del Código
de los Estados Unidos, Capítulo 7, Título 5, que autoriza al HHS a recopilar información con el propósito de entender la salud y el
bienestar de los niños en los Estados Unidos.
Cualquier información que usted provea será utilizada por un número limitado de empleados de la Oficina del Censo y el HHS solo
para los propósitos relacionados con trabajo antes mencionados y de acuerdo con la Ley de Privacidad de 1974 (Título 5 del Código
de los Estados Unidos, Sección 552a) y conforme al Sistema de Aviso de Registro, COMERCIO/Censo-7, Encuestas de Otras Agencias
y Reembolsables. Por ley esta información se mantendrá confidencial conforme a la Ley de Protección de la Información Confidencial
y Eficiencia Estadística (Confidential Information Protection and Statistical Efficiency Act, CIPSEA), Título 44 del Código de Estados
Unidos, nota 3501. Esta ley exige que la Oficina del Censo y el HHS mantengan bajo estricta confidencialidad toda la información
sobre usted y los miembros de su hogar y que la información solo se use con fines estadísticos. Conforme a esta ley, todos los
datos de divulgación pública estarán solo en formato estadístico. No se divulgará información que pudiera identificarlo personalmente
a usted o a su familia. El incumplimiento de esta ley constituye un delito federal sancionado con penas rigurosas, que incluyen la
condena a prisión federal por hasta cinco años, multas de hasta $250,000 o ambas.
La participación en esta encuesta es voluntaria y negarse a responder las preguntas no implica sanción alguna. Sin embargo, su
cooperación para obtener la información necesaria es de suma importancia a fin de garantizar resultados completos y precisos.

NSCH-PS-S1
(06/17/2015)

§;+S0¤

26105023

Inicio
Responda todas las preguntas que correspondan, sin importar si tiene hijos de 0 a 17 años de edad que usualmente viven o
se quedan en esta dirección.
En los hogares con niños, la encuesta se deberá completar por un adulto familiarizado con la salud y la atención médica de
estos niños.
Gracias por ayudarnos a aprender más sobre la salud y el bienestar de los niños estadounidenses.
Si usted:
• Necesita ayuda o tiene preguntas sobre cómo completar este formulario
• Necesita aparato con monitor telefónico para los discapacitados auditivos (TDD)
• ¿NECESITA AYUDA para completar su cuestionario?
Llame al: 1-800-845-8241. La llamada telefónica es sin cargo.

En su casa
1

¿Hay jóvenes o niños de 0 a 17 años que usualmente viven o se quedan en esta dirección?
No
Si la respuesta es no, NO CONTINUE. Marque "No" y envíenos esta encuesta en el sobre adjunto. Es importante
que recibamos una respuesta de cada hogar seleccionado para realizar este estudio.
Sí

2

¿Cuántos jóvenes o niños de 0 a 17 años de edad usualmente viven o se quedan en esta dirección?

Numero de niños que viven o se quedan en esta dirección

3

¿Qué idioma se habla principalmente en el hogar?
Inglés
Español
Otro idioma (especifique)

C

➜ Responda las preguntas restantes para cada uno de los niños de 0 a 17 años de edad que
usualmente viven o se quedan en esta dirección.
Comience por el NIÑO MAS JOVEN, a quien llamaremos "Niño 1" y continúe con el siguiente
niño mayor en edad hasta haber respondido las preguntas para todos los niños que usualmente
viven o se quedan en esta dirección.

NSCH-PS-S1

2

§;+S8¤

26105031

NIÑO 1

6

(el mas joven)

¿ACTUALMENTE este niño necesita o toma medicamentos
recetados por un médico, aparte de vitaminas?
Sí

Nombre/iniciales/apodo del niño mas joven

Si la respuesta es sí, la necesidad de medicamentos
recetados de este niño ¿se debe a ALGUNA afección
médica, de comportamiento o otro problema de salud?

➜ NOTA: Responda AMBAS PREGUNTAS, la pregunta

Sí

1 sobre el origen hispano Y la pregunta 2 sobre la
raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una
raza.
1

No

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?
Sí

¿Es el niño 1 de origen hispano, latino o español?
7
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano

¿Necesita o utiliza este niño más servicios de atención
médica, salud mental o educativos de los que
normalmente requiere la mayoría de los niños de su
misma edad?
Sí

Sí, puertorriqueño

No

Si la respuesta es sí, la necesidad de servicios de
atención médica, salud mental o educativos de este
niño ¿se debe a ALGUNA afección médica, de
comportamiento o otro problema de salud?

Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español
2

Sí

Blanca

Vietnamita

Negra o
afroamericana

Otra asiática

Indígena de las Américas
o nativa de Alaska

Nativa de Hawaii

China
Filipina
Japonesa

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

¿Cuál es la raza del niño? Marque una o más casillas.

India asiática

Sí
8

Guameña o Chamorro

Sí

No

Samoana

Si la respuesta es sí, la limitación en las capacidades
de este niño ¿se debe a ALGUNA afección médica, de
comportamiento o otro problema de salud?

Otra de las Islas
del Pacífico

Sí

Alguna otra raza

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

No

Sí

¿Qué edad tiene este niño en años?
Responda en meses si es menor de 1 año.

9

Años (o)

5

Sí

Muy bien

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

Femenino

¿Cuán bien habla inglés el niño?
(de 5 años o más)

No

Si la respuesta es sí, ¿se debe a ALGUNA afección
médica, de comportamiento o otro problema de salud?

Meses

¿Cuál es el sexo del niño?
Masculino

No

¿Necesita o recibe este niño alguna terapia especial,
como terapia física, ocupacional o del habla?
Sí

4

No

¿Hay algo que le limite o le impida a este niño su
capacidad de hacer las cosas que hacen la mayoría de
los niños de su misma edad?

Coreana
3

No

Sí

No

10 ¿Tiene este niño algún tipo de problema emocional, de
desarrollo o de comportamiento para el cual necesita
tratamiento o asesoramiento psicológico?

Bien

Sí

No bien

Si la respuesta es sí, este problema emocional, de
desarrollo o de comportamiento ¿ha durado o se prevé
que durará 12 meses o más?

No habla inglés

No

Sí

NSCH-PS-S1

3

No

§;+S@¤

26105049

NIÑO 2

6

(siguiente niño mayor en edad)

¿ACTUALMENTE este niño necesita o toma medicamentos
recetados por un médico, aparte de vitaminas?
Sí

Nombre/iniciales/apodo del siguiente niño mayor en edad

Si la respuesta es sí, la necesidad de medicamentos
recetados de este niño ¿se debe a ALGUNA afección
médica, de comportamiento o otro problema de salud?

➜ NOTA: Responda AMBAS PREGUNTAS, la pregunta

Sí

1 sobre el origen hispano Y la pregunta 2 sobre la
raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una
raza.
1

No

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?
Sí

¿Es el niño 2 de origen hispano, latino o español?
7
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano

¿Necesita o utiliza este niño más servicios de atención
médica, salud mental o educativos de los que
normalmente requiere la mayoría de los niños de su
misma edad?
Sí

Sí, puertorriqueño

No

Si la respuesta es sí, la necesidad de servicios de
atención médica, salud mental o educativos de este
niño ¿se debe a ALGUNA afección médica, de
comportamiento o otro problema de salud?

Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español
2

Sí

Blanca

Vietnamita

Negra o
afroamericana

Otra asiática

Indígena de las Américas
o nativa de Alaska

Nativa de Hawaii

China
Filipina
Japonesa

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

¿Cuál es la raza del niño? Marque una o más casillas.

India asiática

Sí
8

Guameña o Chamorro

Sí

No

Samoana

Si la respuesta es sí, la limitación en las capacidades
de este niño ¿se debe a ALGUNA afección médica, de
comportamiento o otro problema de salud?

Otra de las Islas
del Pacífico

Sí

Alguna otra raza

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

No

Sí

¿Qué edad tiene este niño en años?
Responda en meses si es menor de 1 año.

9

Años (o)

5

Sí

Muy bien

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

Femenino

¿Cuán bien habla inglés el niño?
(de 5 años o más)

No

Si la respuesta es sí, ¿se debe a ALGUNA afección
médica, de comportamiento o otro problema de salud?

Meses

¿Cuál es el sexo del niño?
Masculino

No

¿Necesita o recibe este niño alguna terapia especial,
como terapia física, ocupacional o del habla?
Sí

4

No

¿Hay algo que le limite o le impida a este niño su
capacidad de hacer las cosas que hacen la mayoría de
los niños de su misma edad?

Coreana
3

No

Sí

No

10 ¿Tiene este niño algún tipo de problema emocional, de
desarrollo o de comportamiento para el cual necesita
tratamiento o asesoramiento psicológico?

Bien

Sí

No bien

Si la respuesta es sí, este problema emocional, de
desarrollo o de comportamiento ¿ha durado o se prevé
que durará 12 meses o más?

No habla inglés

No

Sí

NSCH-PS-S1

4

No

§;+SR¤

26105056

NIÑO 3

6

(siguiente niño mayor en edad)

¿ACTUALMENTE este niño necesita o toma medicamentos
recetados por un médico, aparte de vitaminas?
Sí

Nombre/iniciales/apodo del siguiente niño mayor en edad

Si la respuesta es sí, la necesidad de medicamentos
recetados de este niño ¿se debe a ALGUNA afección
médica, de comportamiento o otro problema de salud?

➜ NOTA: Responda AMBAS PREGUNTAS, la pregunta

Sí

1 sobre el origen hispano Y la pregunta 2 sobre la
raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una
raza.
1

No

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?
Sí

¿Es el niño 3 de origen hispano, latino o español?
7
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano

¿Necesita o utiliza este niño más servicios de atención
médica, salud mental o educativos de los que
normalmente requiere la mayoría de los niños de su
misma edad?
Sí

Sí, puertorriqueño

No

Si la respuesta es sí, la necesidad de servicios de
atención médica, salud mental o educativos de este
niño ¿se debe a ALGUNA afección médica, de
comportamiento o otro problema de salud?

Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español
2

Sí

Blanca

Vietnamita

Negra o
afroamericana

Otra asiática

Indígena de las Américas
o nativa de Alaska

Nativa de Hawaii

China
Filipina
Japonesa

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

¿Cuál es la raza del niño? Marque una o más casillas.

India asiática

Sí
8

Guameña o Chamorro

Sí

No

Samoana

Si la respuesta es sí, la limitación en las capacidades
de este niño ¿se debe a ALGUNA afección médica, de
comportamiento o otro problema de salud?

Otra de las Islas
del Pacífico

Sí

Alguna otra raza

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

No

Sí

¿Qué edad tiene este niño en años?
Responda en meses si es menor de 1 año.

9

Años (o)

5

Sí

Muy bien

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

Femenino

¿Cuán bien habla inglés el niño?
(de 5 años o más)

No

Si la respuesta es sí, ¿se debe a ALGUNA afección
médica, de comportamiento o otro problema de salud?

Meses

¿Cuál es el sexo del niño?
Masculino

No

¿Necesita o recibe este niño alguna terapia especial,
como terapia física, ocupacional o del habla?
Sí

4

No

¿Hay algo que le limite o le impida a este niño su
capacidad de hacer las cosas que hacen la mayoría de
los niños de su misma edad?

Coreana
3

No

Sí

No

10 ¿Tiene este niño algún tipo de problema emocional, de
desarrollo o de comportamiento para el cual necesita
tratamiento o asesoramiento psicológico?

Bien

Sí

No bien

Si la respuesta es sí, este problema emocional, de
desarrollo o de comportamiento ¿ha durado o se prevé
que durará 12 meses o más?

No habla inglés

No

Sí

NSCH-PS-S1

5

No

§;+SY¤

26105064

NIÑO 4

6

(siguiente niño mayor en edad)

¿ACTUALMENTE este niño necesita o toma medicamentos
recetados por un médico, aparte de vitaminas?
Sí

Nombre/iniciales/apodo del siguiente niño mayor en edad

Si la respuesta es sí, la necesidad de medicamentos
recetados de este niño ¿se debe a ALGUNA afección
médica, de comportamiento o otro problema de salud?

➜ NOTA: Responda AMBAS PREGUNTAS, la pregunta

Sí

1 sobre el origen hispano Y la pregunta 2 sobre la
raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una
raza.
1

No

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?
Sí

¿Es el niño 4 de origen hispano, latino o español?
7
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano

¿Necesita o utiliza este niño más servicios de atención
médica, salud mental o educativos de los que
normalmente requiere la mayoría de los niños de su
misma edad?
Sí

Sí, puertorriqueño

No

Si la respuesta es sí, la necesidad de servicios de
atención médica, salud mental o educativos de este
niño ¿se debe a ALGUNA afección médica, de
comportamiento o otro problema de salud?

Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español
2

Sí

Blanca

Vietnamita

Negra o
afroamericana

Otra asiática

Indígena de las Américas
o nativa de Alaska

Nativa de Hawaii

China
Filipina
Japonesa

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

¿Cuál es la raza del niño? Marque una o más casillas.

India asiática

Sí
8

Guameña o Chamorro

Sí

No

Samoana

Si la respuesta es sí, la limitación en las capacidades
de este niño ¿se debe a ALGUNA afección médica, de
comportamiento o otro problema de salud?

Otra de las Islas
del Pacífico

Sí

Alguna otra raza

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

No

Sí

¿Qué edad tiene este niño en años?
Responda en meses si es menor de 1 año.

9

Años (o)

5

Sí

Muy bien

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

Femenino

¿Cuán bien habla inglés el niño?
(de 5 años o más)

No

Si la respuesta es sí, ¿se debe a ALGUNA afección
médica, de comportamiento o otro problema de salud?

Meses

¿Cuál es el sexo del niño?
Masculino

No

¿Necesita o recibe este niño alguna terapia especial,
como terapia física, ocupacional o del habla?
Sí

4

No

¿Hay algo que le limite o le impida a este niño su
capacidad de hacer las cosas que hacen la mayoría de
los niños de su misma edad?

Coreana
3

No

Sí

No

10 ¿Tiene este niño algún tipo de problema emocional, de
desarrollo o de comportamiento para el cual necesita
tratamiento o asesoramiento psicológico?

Bien

Sí

No bien

Si la respuesta es sí, este problema emocional, de
desarrollo o de comportamiento ¿ha durado o se prevé
que durará 12 meses o más?

No habla inglés

No

Sí

NSCH-PS-S1

6

No

§;+Sa¤

26105072

➜

Si hay más de cuatro niños de 0 a 17 años que usualmente viven o se quedan en esta dirección, detalle la edad y el
sexo de cada uno de ellos. No repita la información de los niños 1 a 4 ya incluidos anteriormente.

Nombre/iniciales/apodo

NIÑO 5
▲

(siguiente niño
mayor en edad)

Edad

Años (o)

Meses

Sexo

Masculino

Femenino

Años (o)

Meses

Sexo

Masculino

Femenino

Meses

Sexo

Masculino

Femenino

Meses

Sexo

Masculino

Femenino

Meses

Sexo

Masculino

Femenino

Nombre/iniciales/apodo

NIÑO 8
▲

Edad

Años (o)

Nombre/iniciales/apodo

NIÑO 9
▲

Edad

Años (o)

Nombre/iniciales/apodo

NIÑO 10
▲

(siguiente niño
mayor en edad)

Femenino

▲
Edad

(siguiente niño
mayor en edad)

Masculino

Nombre/iniciales/apodo

NIÑO 7

(siguiente niño
mayor en edad)

Sexo

▲
Edad

(siguiente niño
mayor en edad)

Meses

Nombre/iniciales/apodo

NIÑO 6
(siguiente niño
mayor en edad)

Años (o)

Edad

Años (o)

NSCH-PS-S1

7

§;+Si¤

26105080

Información del encuestado
1

Nombre/iniciales/apodo del encuestado

2

¿Cuál es su número telefónico?
Código de área

Número

Instrucciones de envío postal
Gracias por su participación.
En nombre del Departamento de Salud y Servicios Humanos, queremos agradecerle por su esfuerzo y el tiempo
que dedicó para compartir esta información sobre su hogar y los niños que incluye.
Sus respuestas son importantes y facilitarán que investigadores, personas encargadas de formular políticas
públicas y defensores de familia comprendan mejor las necesidades en materia de salud y atención médica de los
niños de nuestra población diversa.

➜ Asegúrese de que ha:
• Detallado los nombres, las iniciales o los apodos de todos los niños de 0 a 17 años de edad en el hogar
• Respondido a todas las preguntas para cada uno de los niños incluidos

➜ Coloque el cuestionario completado en el sobre con franqueo pagado. Si el sobre se ha extraviado, envíe
el cuestionario por correo a:
U.S. Census Bureau
ATTN: DCB 60-A
1201 E. 10th Street
Jeffersonville, IN 47132-0001
También puede llamar al 1-800-845-8241 para solicitar un sobre de reemplazo.

Se calcula estima que el tiempo promedio necesario para recopilar esta información es de 5 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para
revisar las instrucciones, buscar las fuentes de datos existentes, reunir y controlar los datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de
la información. Los comentarios sobre el estimado del tiempo o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluyendo sugerencias
para reducir el tiempo que toma, deben dirigirse a: Paperwork Project
, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, Room 7H054,
Washington, DC 20233. Puede enviar sus comentarios por correo electrónico a [email protected]; escriba como asunto
"Paperwork Project
".

NSCH-PS-S1

8

§;+Sq¤