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Encuesta Nacional de Salud Infantil
Un estudio del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
EE. UU. para entender mejor los problemas de salud que enfrentan
los niños en Estados Unidos actualmente.
La Oficina del Censo de los Estados Unidos está realizando la Encuesta Nacional de Salud Infantil en nombre del Departamento de
Salud y Servicios Humanos (Health and Human Services, HHS) en virtud de lo dispuesto en el Título 13 del Código de los Estados
Unidos, Sección 8 (b), que autoriza a la Oficina del Censo a realizar encuestas en nombre de otras agencias, y del Título 42 del
Código de los Estados Unidos, Capítulo 7, Título 5, que autoriza al HHS a recopilar información con el propósito de entender la
salud y bienestar de los niños en los Estados Unidos.
Cualquier información que usted provea será utilizada por un número limitado de empleados de la Oficina del Censo y el HHS solo
para los propósitos relacionados con trabajo antes mencionados y de acuerdo con la Ley de Privacidad de 1974 (Título 5 del Código
de los Estados Unidos, Sección 552a) y conforme al Sistema de Aviso de Registro, COMMERCE/Census-7, Encuestas de Otras
Agencias y Reembolsables. Por ley esta información se mantendrá confidencial conforme a la Ley de Protección de la Información
Confidencial y Eficiencia Estadística (Confidential Information Protection and Statistical Efficiency Act, CIPSEA), Título 44 del Código
de Estados Unidos, proyecto 3501. Esta ley exige que la Oficina del Censo y el HHS mantengan bajo estricta confidencialidad toda
la información sobre usted y los miembros de su hogar, y que la información solo se use con fines estadísticos. Conforme a esta
ley, todos los datos de divulgación pública estarán solo en formato estadístico. No se divulgará información que pudiera identificarlo
personalmente a usted o a su familia. El incumplimiento de esta ley constituye un delito federal sancionado con penas rigurosas,
que incluyen la condena a prisión federal por hasta cinco años, una multa de hasta $250,000 o ambas.
La participación en esta encuesta es voluntaria y negarse a responder las preguntas no implica sanción alguna. Sin embargo, su
cooperación para obtener esta información necesaria es de suma importancia a fin de garantizar resultados completos y precisos.
NSCH-PS-T3
(07/21/2015) Draft 4
§;.S-¤
26135020
Inicio
A3
¿Qué tan bien describen estas características a este
niño?
Definitivamente Algo
cierto
Recientemente, usted completó una encuesta con
preguntas sobre los niños que usualmente viven o se
quedan en esta dirección. Gracias por tomar de su
tiempo para completar esa encuesta.
cierto
Falso
a. Este niño muestra interés
y curiosidad por aprender
cosas nuevas
b. Este niño trabaja para
terminar las tareas que
comienza
Ahora le haremos algunas preguntas de seguimiento
sobre:
c. Este niño se mantiene
tranquilo y en control cuando
se enfrenta a un desafío
d. A este niño le importa que
le vaya bien en la escuela
Estas preguntas servirán para recopilar más
información detallada sobre diversos aspectos de la
salud de este niño, que incluyen su estado de salud,
visitas a los proveedores de atención médica, costos
de atención médica y cobertura de seguro de salud.
e. Este niño hace toda la
tarea requerida
f. Este niño es víctima de
acoso escolar, burlas o es
excluido por otros niños
Hemos seleccionado solamente a un niño por hogar a
fin de minimizar el tiempo necesario para responder las
preguntas de seguimiento.
g. Este niño tiende a hostigar a
otros en el entorno escolar,
se burla de los demás o los
excluye
La encuesta se deberá completar por un adulto
familiarizado con la salud y la atención médica de este
niño.
Su participación es importante. Gracias.
h. Este niño discute demasiado
A4
A. La salud de este niño
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿tuvo este niño
dificultades para hacer alguna de las siguientes
actividades o presentó alguno de los siguientes
problemas?
Sí
A1 En general, ¿cómo describiría la salud de este niño
(cuyo nombre aparece más arriba)?
b. Comer o tragar debido a una
afección médica
Excelente
c. Digerir la comida, incluyendo
problemas estomacales/intestinales,
estreñimiento o diarrea
Muy buena
Buena
d. Dolor físico repetido o crónico,
incluyendo dolor de cabeza, dolor
de espalda o dolor corporal
Regular
e. Dolor de muela
Deficiente
f. Sangrado en las encías
g. Dientes deteriorados o caries
A2 ¿Cómo describiría la salud dental de este niño?
Excelente
No
a. Respirar u otros problemas
respiratorios (como respiración
sibilante o falta de aire)
A5
¿Presenta este niño alguno de los siguientes problemas?
Sí
Muy buena
Buena
a. Dificultades serias para concentrarse,
recordar o tomar decisiones debido a
una afección física, mental o emocional
Regular
b. Dificultades serias para caminar o
subir escaleras
Deficiente
c. Dificultades para vestirse o bañarse
d. Dificultades para hacer diligencias,
como visitar el consultorio del médico
o ir de compras, debido a una afección
física, mental o emocional
e. Sordera o problemas de audición
f. Ceguera o problemas de la vista,
incluso cuando usa anteojos
NSCH-PS-T3
2
§;.S5¤
No
26135038
A6 ¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro
proveedor de atención médica que este niño padece
de...
¿Alergias (incluyendo alimentos, medicamentos,
insectos o de otro tipo)?
Sí
(¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro
proveedor de atención médica que este niño padece
de...)
A11 ¿Parálisis cerebral?
Sí
No
No
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí
Sí
No
Si la respuesta es sí, el caso es:
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
No
Moderado
Leve
Grave
Sí
No
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
No
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí
Leve
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
No
Si la respuesta es sí, el caso es:
No
Sí
Moderado
Grave
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
No
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
No
Moderado
Moderado
Grave
A14 ¿Síndrome de Down?
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
No
Sí
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
No
Sí
Grave
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
A9 ¿Trastornos sanguíneos (como enfermedad de anemia
drepanocítica o de células falciformes, talasemia o
hemofilia)?
Sí
Grave
No
Sí
Sí
Moderado
A13 ¿Diabetes?
A8 ¿Asma?
Sí
Grave
A12 ¿Fibrosis quística?
A7 ¿Artritis?
Sí
Moderado
No
Sí
Si la respuesta es sí, el caso es:
No
Leve
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Moderado
Grave
A15 ¿Epilepsia o trastornos convulsivos?
Sí
No
Leve
A10
Moderado
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Grave
Si la respuesta es sí, el caso es:
No
Leve
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí
Grave
No
Sí
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Si la respuesta es sí, el caso es:
Moderado
Moderado
A16 ¿Alguna afección genética o hereditaria?
No
Leve
No
Sí
¿Lesión cerebral, contusión o lesión en la cabeza?
Sí
No
Sí
Si la respuesta es sí, el caso es:
Grave
No
Sí
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
NSCH-PS-T3
3
Moderado
Grave
§;.SG¤
26135046
(¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro
proveedor de atención médica que este niño padece
de...)
A22 ¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico, otro
proveedor de atención médica o un educador que este
niño padece de...
Algunos ejemplos de educadores son maestros y enfermeros
escolares.
¿Problemas de comportamiento o conducta?
A17 ¿Afección cardiaca?
Sí
No
Sí
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
No
No
Sí
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
No
Moderado
Si la respuesta es sí, el caso es:
Grave
A18 ¿Dolores de cabeza frecuentes o intensos, incluyendo
Leve
Sí
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
Moderado
Sí
No
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
No
Moderado
Grave
Sí
No
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
No
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
No
Leve
Moderado
Grave
A26 ¿Trastorno del habla u otro trastorno del lenguaje?
Si la respuesta es sí, el caso es:
Moderado
Sí
Grave
No
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
A21 ¿Depresión?
No
Sí
No
Si la respuesta es sí, el caso es:
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Leve
Moderado
Grave
A27 ¿Discapacidades del aprendizaje?
No
Sí
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
No
Sí
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí
Grave
retraso mental)?
A20 ¿Problemas de ansiedad?
Sí
Moderado
A25 ¿Discapacidad intelectual (también conocida como
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
No
Sí
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí
Grave
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
No
Sí
Moderado
A24 ¿Retraso en el desarrollo?
Grave
A19 ¿Síndrome de Tourette?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
No
Sí
Grave
A23 ¿Trastornos por abuso de drogas?
migrañas?
Sí
Moderado
Moderado
No
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Grave
No
Sí
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
NSCH-PS-T3
4
Moderado
Grave
§;.SO¤
26135053
A28 ¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro
A32
proveedor de atención médica que este niño padece
de...
¿Cualquier otra afección de salud mental?
Sí
¿Toma este niño ACTUALMENTE medicamentos para
tratar autismo, trastornos del espectro autista (TEA) o
trastorno generalizado del desarrollo (TGD)?
Sí
No
No
A33
Si la respuesta es sí, especifique:
C
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la
afección ACTUALMENTE?
Sí
A34 ¿ALGUNA VEZ le dijo a usted un médico u otro
proveedor de atención médica que este niño padece
del trastorno por déficit de atención o del trastorno por
déficit de atención e hiperactividad, es decir, TDA o
TDAH?
Si la respuesta es sí, el caso es:
Moderado
Grave
A29 ¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro
No ➔ PASE a la pregunta A37
Sí
proveedor de atención médica que este niño padece de
autismo o trastorno del espectro autista (TEA)? Incluya
los diagnósticos de síndrome de Asperger o trastorno
generalizado del desarrollo (TGD).
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta A34
Sí
No
Sí
No
Leve
En algún momento DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES,
¿recibió este niño tratamiento conductual por autismo,
trastornos del espectro autista (TEA) o trastorno
generalizado del desarrollo (TGD), tal como alguna
capacitación o intervención que haya recibido usted o
este niño para ayudar con su comportamiento?
No
Si la respuesta es sí, el caso es:
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Leve
Moderado
Grave
A35 ¿Toma este niño ACTUALMENTE medicamentos para
Sí
No
tratar el trastorno por déficit de atención (TDA) o el
trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(TDAH)?
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
Moderado
Grave
A30 ¿Qué edad tenía este niño cuando un médico u otro
Sí
A36 En algún momento DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES,
proveedor de atención médica le dijo a usted por
PRIMERA VEZ que tenía autismo, trastornos del
espectro autista (TEA) o trastorno generalizado del
desarrollo (TGD)?
Edad en años
No
¿recibió este niño tratamiento del comportamiento por
trastorno por déficit de atención (TDA) o trastorno por
déficit de atención e hiperactividad (TDAH), tal como
alguna capacitación o intervención que haya recibido
usted o este niño para ayudar con su comportamiento?
Sí
No sabe
No
A37 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿con qué
frecuencia las afecciones o los problemas de salud de
este niño afectaron su capacidad para hacer actividades
que realizan otros niños de su edad?
A31 ¿Qué tipo de médico u otro proveedor de atención
médica fue el PRIMERO en decirle a usted que este
niño tenía autismo, trastornos del espectro autista
(TEA) o trastorno generalizado del desarrollo (TGD)?
Marque solo UNA opción.
Este niño no padece
ninguna afección ➔ PASE a la pregunta B1
Proveedor de atención primaria
Nunca
Especialista
A veces
Psicólogo/consejero escolar
Casi siempre
Otro psicólogo (no escolar)
Psiquiatra
Otro, especifique:
Siempre
A38 ¿En qué medida las afecciones o los problemas de
salud de este niño afectan su capacidad para hacer
actividades?
C
Muy poco
Algo
No sabe
En gran medida
NSCH-PS-T3
5
§;.SV¤
26135066
B. Este niño cuando era
bebé
B1
C3
¿Nació este niño más de 3 semanas antes de la fecha
para la cual se esperaba el parto?
Pensando en la ÚLTIMA VEZ que llevó al niño a un
chequeo preventivo, ¿aproximadamente cuánto tiempo
estuvo el médico o proveedor de atención médica que
examinó a este niño en el consultorio con usted? Está
bien que indique su mejor aproximación.
Menos de 10 minutos
Sí
De 10 a 20 minutos
No
B2
Más de 20 minutos
¿Cuánto pesó al nacer?
Indique su mejor aproximación.
libras
C4
En su ÚLTIMO chequeo preventivo, ¿tuvo el niño la
oportunidad de hablar con un médico u otro proveedor
de atención médica en privado, sin que usted u otro
adulto estuviera presente?
onzas
Sí
O
No
kilogramos
B3
gramos
C5
¿Cuál es la estatura ACTUAL de este niño?
¿Qué edad tenía la madre cuando nació este niño?
pies
O
Edad en años
C. Servicios de atención
médica
C1
metros
C6
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿consultó este
niño a algún médico, enfermero u otro profesional de
la salud para recibir atención por una enfermedad,
para la visita de niño sano, realizarse un examen
físico, por hospitalizaciones o recibir cualquier otro
tipo de atención médica?
C2
centímetros
¿Cuál es el peso ACTUAL de este niño?
libras
O
kilogramos
Sí
No ➔ PASE a la pregunta C5
pulgadas
C7
¿Le preocupa el peso de este niño?
Sí, es demasiado alto
Si la respuesta es sí, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12
MESES, ¿cuántas veces tuvo este niño una consulta con
un médico, enfermero u otro profesional de la salud para
realizarse un chequeo preventivo? El chequeo preventivo
se realiza cuando este niño no ha estado enfermo ni
lesionado, tal como un chequeo anual o un examen físico
para hacer deporte o la visita de niño sano.
Sí, es demasiado bajo
No, no me preocupa
0 visitas ➔ PASE a la pregunta C5
1 visita
2 visitas o más
NSCH-PS-T3
6
§;.S^¤
26135079
C8 ¿Hay algún lugar a donde este niño USUALMENTE va
C14 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿fue este niño al
dentista u otro profesional de la salud oral para recibir
algún tipo de atención dental u oral?
cuando está enfermo o al que usted u otro cuidador
va cuando necesita asesoramiento sobre la salud de
este niño?
Sí, fue al dentista
Sí
Sí, fue a otro profesional de la salud oral
No ➔ PASE a la pregunta C10
No ➔ PASE a la pregunta C17
C9 Si la respuesta es sí, ¿a dónde va este niño
USUALMENTE? Marque solo UNA opción.
C15 Si la respuesta es sí, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12
MESES, ¿fue este niño al dentista u otro profesional de
la salud oral para recibir atención preventiva, como
chequeos, limpiezas dentales, selladores dentales o
tratamientos con fluoruro?
Consultorio del médico
Sala de emergencias del hospital
No tuvo visitas preventivas en los
últimos 12 meses ➔ PASE a la pregunta C17
Departamento de pacientes ambulatorios del hospital
Clínica o centro de salud
Sí, 1 visita
Clínica ambulatoria dentro de un negocio o
"Minute Clinic"
Escuela (enfermería, oficina del entrenador atlético)
Sí, 2 visitas o más
C16 Si la respuesta es sí, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12
MESES, ¿qué servicios dentales preventivos recibió este
niño? Marque TODAS las opciones que correspondan.
Algún otro lugar
Chequeo
C10 ¿Hay algún lugar a donde va USUALMENTE este niño
cuando necesita atención preventiva de rutina, como
un examen físico o un chequeo de niño sano?
Limpieza
Sí
Instrucciones sobre cepillado de dientes y cuidado de
salud oral
No ➔ PASE a la pregunta C12
Radiografías
C11 Si la respuesta es sí, ¿es este el mismo lugar a donde
Tratamiento de fluoruro
el niño va cuando está enfermo?
Sí
Sellador (sellador plástico en dientes posteriores)
No
No sabe
C12 DURANTE LOS ÚLTIMOS 2 AÑOS, ¿se le ha hecho a
C17 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿recibió este
este niño un examen de la vista con imágenes, formas
o letras?
niño algún tratamiento o asesoría por parte de un
profesional de salud mental? Los profesionales de salud
mental incluyen psiquiatras, psicólogos, enfermeros
psiquiátricos y trabajadores sociales clínicos.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta C14
Sí
No, pero este niño necesitó ver a un profesional de
salud mental.
C13 Si la respuesta es sí, ¿en qué tipo de lugar o lugares
se examinó la vista de este niño?
Marque TODAS las opciones que correspondan.
No, este niño no necesitó ver a un
profesional de salud mental ➔ PASE a la pregunta C19
Consultorio de un oculista o especialista en ojos
(oftalmólogo, optometrista)
Consultorio del pediatra u otro médico generalista
C18 ¿Qué tan problemático le resultó obtener el tratamiento
o asesoría de salud mental que el niño necesitaba?
Clínica o centro de salud
No fue problema
Escuela
Fue un poco problemático
Otro, especifique:
Fue bastante problemático
C
NSCH-PS-T3
7
§;.Sp¤
26135087
C19 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿tomó este niño
C25 ¿Fueron estas dificultades para obtener los servicios
para este niño por:
algún medicamento debido a dificultades con sus
emociones, concentración o comportamiento?
Sí
No
a. ¿Este niño no era elegible para
recibir los servicios?
Sí
b. ¿Los servicios que necesitaba
este niño no estaban disponibles
en su área?
c. ¿Hubo problema para programar
una cita cuando este niño la
necesitó?
No
C20 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿fue este niño a
algún especialista aparte de un profesional de salud
mental? Los especialistas son médicos como cirujanos,
cardiólogos, alergistas, dermatólogos y otros médicos que
se especializan en una sola área de la atención médica.
d. ¿Hubo problema para obtener
transporte o cuidado de niños?
Sí
No, pero este niño necesitó ver a un especialista
e. ¿El consultorio (del médico o la
clínica) no estaba abierto cuando
este niño necesitó atención?
No, pero este niño necesitó ver a
un especialista ➔ PASE a la pregunta C22
f. ¿Hubo problemas relacionados
con el costo?
C21 ¿Qué tan problemático le resultó que este niño
C26 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿con qué
frecuencia se sintió frustrado en sus esfuerzos por
obtener servicios para este niño?
recibiera la atención del especialista que necesitaba?
No fue problema
Nunca
Fue un poco problemático
A veces
Fue bastante problemático
Casi siempre
C22 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿usó este niño
algún tipo de atención médica o tratamiento alternativo?
Siempre
La atención médica alternativa puede incluir acupuntura,
atención quiropráctica, terapias de relajación, suplementos
C27 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas veces
a base de hierbas y otros tratamientos. Algunas terapias
fue este niño a la sala de emergencias de un hospital?
implican ver a un proveedor de atención médica, mientras
que otras se pueden realizar por cuenta propia.
Nunca
Sí
1 visita
No
2 visitas o más veces
C23 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿necesitó este
niño atención médica en alguna ocasión pero no la
C28 ¿Recibió este niño ALGUNA VEZ un plan de educación
recibió? Por atención médica nos referimos a la atención
especial o de intervención temprana? Los niños que
médica así como de atención dental, de la vista y de salud
reciben estos servicios a menudo cuentan con un Plan de
mental.
Servicio Familiar Individualizado o Plan de Educación
Individualizada.
Sí
Sí
No ➔ PASE a la pregunta C26
No ➔ PASE a la pregunta C31
C24 Si la respuesta es sí, ¿qué tipo de atención no recibió?
Marque TODAS las categorías que correspondan.
C29 Si la respuesta es sí, ¿qué edad tenía este niño, en
meses, cuando se estableció el PRIMER plan?
Atención médica
Atención dental
Edad en meses
Atención de la vista
C30 ¿Recibe este niño ACTUALMENTE servicios bajo alguno
Atención de la audición
de estos planes?
Servicios de salud mental
Sí
Otro, especifique:
No
C
NSCH-PS-T3
8
§;.Sx¤
26135095
C31 ¿Recibió este niño ALGUNA VEZ servicios especiales
D4
para cumplir con sus necesidades del desarrollo, tal
como terapia del habla, ocupacional o del
comportamiento?
Responda las siguientes preguntas solo si este niño tuvo
una visita de atención médica EN LOS ÚLTIMOS 12
MESES. De lo contrario, PASE a la pregunta D13 .
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿con qué frecuencia
los médicos u otros proveedores de atención médica de
este niño hicieron lo siguiente:
Sí
No ➔ PASE a la pregunta D1
Casi
Siempre siempre A veces
cuando comenzó a recibir estos servicios especiales?
b. ¿Lo escucharon
con atención?
Edad en años
c. ¿Mostraron
sensibilidad por
los valores y
costumbres
familiares?
d. ¿Le brindaron la
información
específica que
necesitaba con
relación a este niño?
C33 ¿Recibe este niño ACTUALMENTE estos servicios
especiales?
Sí
No
D. Experiencia con los
proveedores de atención
médica de este niño
e. ¿Lo hicieron
sentirse como un
participante en la
atención de este
niño?
D5
D1
Nunca
a. ¿Estuvieron tiempo
suficiente con este
niño?
C32 Si la respuesta es sí, ¿qué edad tenía este niño, en años,
¿Tiene a una o más personas a quienes considera
como médico o enfermerao de cabecera de este niño?
Un médico o enfermero es un profesional de la salud quien
conoce bien al niño y está familiarizado con la historia de
salud de este niño. Puede ser un médico de medicina
general, un pediatra, un médico especialista, un enfermero
practicante o un asociado médico.
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿se necesitó
tomar alguna decisión sobre los servicios o
tratamientos de atención médica de este niño, tal
como comenzar o interrumpir la administración de
medicamentos recetados o servicios de terapia,
obtener un referido para un especialista u obtener un
procedimiento médico?
Sí
Sí, a una persona
Sí, a más de una persona
No ➔ PASE a la pregunta D7
D6
No
D2
Casi
Siempre siempre A veces
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿necesitó este
niño un referido para ver a algún médico o recibir
algún servicio?
a. ¿Analizaron con
usted la variedad
de opciones a
considerar para la
atención médica o
el tratamiento de
este niño?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta D4
D3
Si la respuesta es sí, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12
MESES, ¿con qué frecuencia los médicos u otros
proveedores de atención médica de este niño:
b. ¿Le dieron lugar para
expresar sus dudas o
desacuerdo con las
recomendaciones
sobre la atención
médica de este niño?
Si la respuesta es sí, ¿cuánta dificultad tuvo para
obtener referidos?
No fue problema
Fue un poco problemático
c. ¿Trabajaron con
usted para decidir
las mejores opciones
sobre la atención
médica de tratamiento
para este niño?
Fue bastante problemático
NSCH-PS-T3
9
§;.S¢¤
Nunca
26135103
D7 ¿Le ayuda alguien a hacer arreglos o coordinar la
D13 ¿Alguno de los médicos u otros proveedores de
atención médica del niño trata únicamente a niños?
atención de este niño entre los diferentes médicos y
servicios que este niño usa?
Sí
Sí
No ➔ PASE a la pregunta D15
No
D14 Si la respuesta es sí, ¿han hablado ellos con usted para
que este niño, finalmente, visite a médicos u otros
proveedores de atención médica que tratan a adultos?
No vio a más de un proveedor de
atención médica en los ÚLTIMOS
12 MESES ➔ PASE a la pregunta D11
Sí
D8 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿sintió que podría
haber usado ayuda adicional para hacer arreglos o
coordinar la atención médica de este niño entre los
diferentes proveedores o servicios de atención médica?
No
D15 ¿Ha trabajado activamente con el niño el médico de
este niño u otro proveedor de atención médica para:
Sí
Sí
No ➔ PASE a la pregunta D10
No
sabe
a. ¿Pensar en el futuro y
planificarlo? Por ejemplo,
tomarse el tiempo para analizar
planes futuros sobre educación,
trabajo, relaciones y desarrollo
de habilidades para vivir
independientemente.
D9 Si la respuesta es sí, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12
MESES, ¿con qué frecuencia obtuvo la ayuda que
deseaba para hacer arreglos o coordinar la atención
médica de este niño?
Casi siempre
b. ¿Hacer elecciones positivas
para la salud? Por ejemplo,
comer saludable, hacer actividad
física periódicamente, no
consumir tabaco, alcohol u otras
drogas, o posponer la actividad
sexual.
A veces
Nunca
D10 En general, ¿cómo se siente con respecto a la
comunicación entre los médicos de este niño y los
demás proveedores de atención médica?
c. ¿Adquirir habilidades para
controlar su salud y atención
médica? Por ejemplo, comprender
sus necesidades actuales de salud,
saber qué hacer en caso de una
emergencia médica, o tomar los
medicamentos que necesita.
Muy satisfecho
Algo satisfecho
Algo insatisfecho
Muy insatisfecho
d. ¿Comprender los cambios en la
atención médica que ocurren a
los 18 años? Por ejemplo,
comprender los cambios con
respecto a privacidad, dar
consentimiento, acceso a la
información o la toma de
decisiones.
D11 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿el proveedor de
atención médica de este niño se comunicó con la
escuela, el proveedor de cuidado de niños o el programa
de educación especial de este niño?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta D13
No
D16 ¿Ha trabajado con usted y el niño el médico u otros
proveedores de atención médica del niño para crear un
plan escrito para alcanzar las metas y necesidades de
salud del niño?
No fue necesario que el proveedor de
atención médica se comunicara con
estos proveedores ➔ PASE a la pregunta D13
Sí
D12 Si la respuesta es sí, en general, ¿qué tan satisfecho se
siente con respecto a la comunicación que el proveedor
de atención médica de este niño tiene con la escuela, el
proveedor de cuidado de niños o el programa de
educación especial?
No ➔ PASE a la pregunta D20
Muy satisfecho
Algo satisfecho
Algo insatisfecho
Muy insatisfecho
NSCH-PS-T3
10
§;.T$¤
26135111
E. Cobertura de seguro
médico de este niño
D17 Si la respuesta es sí, ¿identifica el plan los objetivos
de salud específicos de este niño y las necesidades o
problemas de salud que este niño pueda tener, y cómo
satisfacer estas necesidades?
Sí
E1
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ALGUNA VEZ
estuvo cubierto este niño por ALGÚN tipo de seguro
médico o plan de cobertura de salud?
No
Sí, el niño tuvo cobertura durante
los 12 meses ➔ PASE a la pregunta E4
D18 ¿Recibió usted y este niño una copia por escrito de
este plan de atención?
Sí, pero este niño tuvo una interrupción en la cobertura
Sí
No
No
E2
D19 ¿Está este plan ACTUALMENTE al día para este niño?
Indique si alguno de los siguientes es un motivo por
el cual este niño no tuvo cobertura de seguro de
salud DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES:
Sí
Sí
a. Cambio de empleador o de
situación laboral
No
b. Cancelación por primas vencidas
No
c. Renunció a la cobertura porque
costaba demasiada
D20 La elegibilidad para el seguro de salud a menudo
cambia en la adultez temprana. ¿Sabe cómo este niño
estará asegurado cuando pase a ser adulto?
d. Renunció a la cobertura porque
los beneficios eran inadecuados
Sí ➔ PASE a la pregunta E1
e. Renunció a la cobertura porque
las opciones de proveedores de
atención médica eran inadecuadas
No
f. Problemas con el proceso de solicitud
o renovación de la cobertura
D21 Si la respuesta es no, ¿alguien ha hablado con usted
acerca de cómo obtener o mantener algún tipo de
cobertura de seguro de salud cuando este niño pase
a ser adulto?
g. Otro, especifique:
C
Sí
E3
No
¿Está este niño cubierto ACTUALMENTE por ALGÚN
tipo de seguro de salud o planes de cobertura de
seguro de salud?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta F1
E4
¿Está este niño cubierto por alguno de los siguientes
tipos de seguro de salud o planes de cobertura de
salud?
Sí
No
a. Seguro a través de un empleador o
sindicato actual o previo
b. Seguro adquirido directamente de
una compañía de seguros
c. Medicaid, Medical Assistance, o
cualquier tipo de plan de asistencia
del gobierno para personas con
bajos ingresos o una discapacidad
d. TRICARE u otro servicios de atención
médica de las Fuerzas Armadas
e. Servicio de Salud Indio (Indian
Heath Services)
f. Otro, especifique:
NSCH-PS-T3
11
C
§;.T,¤
26135129
E5
F. El cuidado de la salud
de este niño
¿Con qué frecuencia el seguro de salud de este niño
ofrece beneficios o cubre servicios que satisfacen las
necesidades de este niño?
Siempre
F1
Casi siempre
A veces
¿Cuánto dinero pagó por la atención médica y de salud
de este niño DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES?
No incluya las primas ni los costos del seguro que fueron o
serán reembolsados por el seguro u otra fuente.
$0 (Sin gastos médicos ni gastos
relacionados con la salud) ➔ PASE a la pregunta F3
Nunca
De $1 a $249
E6
¿Con qué frecuencia el seguro de salud de este niño le
permite ver a los proveedores de atención médica que
necesita?
De $250 a $499
De $500 a $999
Siempre
De $1,000 a $5,000
Casi siempre
Más de $5,000
A veces
Nunca
E7
F2
Sin incluir las primas o los costos que están dentro de
la cobertura del seguro de salud, ¿paga usted algún
dinero por la atención médica de este niño?
Sí
Yes
No ➔ PASE a la pregunta E9
E8
No
F3
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿usted u otro
miembro de la familia:
Si la respuesta es sí, ¿con qué frecuencia son
razonables estos costos?
Sí
b. ¿Redujo la cantidad de horas de
trabajo debido a la salud o afección
médica de este niño?
Casi siempre
A veces
c. ¿Evitó cambiar de trabajo para
mantener el seguro de salud para
este niño?
Nunca
Responda a la siguiente pregunta solo si este niño
utiliza servicios de salud mental o del comportamiento.
De lo contrario, PASE a la pregunta F1 .
No
a. ¿Dejó de trabajar debido al estado
de salud de este niño?
Siempre
E9
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿tuvo su familia
problemas para pagar las facturas médicas o de
atención médica de este niño?
F4
Pensando específicamente en las necesidades de
salud mental o del comportamiento de este niño, ¿con
qué frecuencia el seguro de salud de este niño ofrece
beneficios o cubre servicios que satisfacen estas
necesidades?
EN UNA SEMANA PROMEDIO, ¿cuántas horas dedica
usted u otros miembros de la familia a la atención
médica del niño en su hogar? El cuidado puede incluir
cambiar vendajes o dar medicamentos y terapias cuando
sea necesario.
No brindé ningún tipo de atención
Menos de 1 hora por semana
Siempre
De 1 a 4 horas por semana
Casi siempre
De 5 a 10 horas por semana
A veces
11 horas o más por semana
Nunca
NSCH-PS-T3
12
§;.T>¤
26135137
F5
EN UNA SEMANA PROMEDIO, ¿cuántas horas dedica
usted u otros miembros de la familia haciendo arreglos
o coordinando la atención médica o de la salud de este
niño, tal como para programar citas o localizar
servicios?
G4 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿participó este
niño en:
Sí
No
a. ¿Un equipo deportivo o clases
de algún deporte después de la
escuela o los fines de semana?
No hice arreglos ni coordiné atención médica o de
la salud
b. ¿Clubes u organizaciones después
de la escuela o los fines de semana?
Menos de 1 hora por semana
c. ¿Alguna otra actividad organizada o
clases, tal como música, baile, otro
idioma u otras artes?
De 1 a 4 horas por semana
d. ¿Algún tipo de servicio comunitario
o trabajo voluntario en la escuela,
iglesia o comunidad?
De 5 a 10 horas por semana
11 horas o más por semana
e. ¿Alguna actividad con paga,
incluyendo trabajos usuales como
cuidando niños, cortando el césped
u otro trabajo ocasional?
G. La educación y las
actividades de este niño
G5 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿con qué
frecuencia asistió usted a eventos o actividades en
las que este niño participaba?
G1 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿aproximadamente
cuántos días se ausentó de la escuela este niño por una
enfermedad o lesión?
Siempre
No se ausentó ningún día
Casi siempre
De 1 a 3 días
A veces
De 4 a 6 días
En raras ocasiones
De 7 a 10 días
Nunca
11 días o más
G6
G2 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas veces
se comunicó la escuela de este niño con usted u otro
adulto de su casa por algún problema del niño en la
escuela?
DURANTE LA SEMANA PASADA, ¿cuántos días hizo
este niño ejercicio, practicó un deporte o participó en
actividad física por al menos 60 minutos?
0 días
Nunca
De 1 a 3 días
1 vez
De 4 a 6 días
2 veces o más
Todos los días
G3 DESDE QUE COMENZÓ KINDERGARTEN, ¿alguna
G7
vez ha repetido este niño algún grado?
Sí
En comparación con otros niños de la misma edad,
¿qué dificultad tiene este niño para hacer o mantener
amistades?
Ninguna dificultad
No
Algo de dificultad
Mucha dificultad
NSCH-PS-T3
13
§;.TF¤
26135145
H. Acerca de usted y este
niño
H1
H6 EN UN DÍA PROMEDIO DE LA SEMANA,
¿aproximadamente cuánto tiempo pasa este niño
frente al televisor viendo programas de televisión,
videos o jugando videojuegos?
¿Nació este niño en los Estados Unidos?
Ningún tiempo
Sí ➔ PASE a la pregunta H3
Menos de 1 hora
No
1 hora
H2
Si la respuesta es no, ¿cuánto tiempo ha vivido este
niño en los Estados Unidos?
2 horas
3 horas
Años y
H3
Meses
¿Cuántas veces se ha mudado este niño a una
dirección nueva desde que nació?
4 horas o más
H7 EN UN DÍA PROMEDIO DE LA SEMANA,
¿aproximadamente cuánto tiempo pasa este niño
usando computadoras, teléfonos celulares, videojuegos
de mano y otros dispositivos electrónicos, haciendo
actividades no relacionadas con la escuela?
Cantidad de veces
Ningún tiempo
H4
¿Con qué frecuencia se va a dormir este niño a más o
menos a la misma hora en la noche entre semana?
Siempre
1 hora
Casi siempre
2 horas
A veces
3 horas
En raras ocasiones
4 horas o más
Nunca
H5
Menos de 1 hora
H8
DURANTE LA SEMANA PASADA, ¿cuántas horas
durmió este niño en una noche promedio entre
semana?
¿Qué tan bien pueden usted y este niño compartir
ideas o hablar sobre cosas realmente importantes?
Muy bien
Algo bien
Menos de 6 horas
No muy bien
6 horas
Nada de bien
7 horas
H9
8 horas
En general, ¿cómo considera que sobrelleva las
obligaciones cotidianas de la crianza de los hijos?
9 horas
Muy bien
10 horas
Algo bien
11 horas o más
No muy bien
Nada de bien
NSCH-PS-T3
14
§;.TN¤
26135152
I. Acerca de su familia y
su hogar
H10 DURANTE EL MES PASADO, ¿con qué frecuencia
sintió:
En raras
A
Nunca ocasiones veces
Casi
siempre Siempre
a. ¿Qué este
niño es
mucho más
difícil de
cuidar que la
mayoría de
los niños de
su edad?
I1
DURANTE LA SEMANA PASADA, ¿cuántos días se
reunieron todos los miembros de la familia que viven en
el hogar para comer juntos?
0 días
De 1 a 3 días
b. ¿Qué este
niño hace
cosas que
realmente le
molestan
mucho a
usted?
De 4 a 6 días
Todos los días
I2
c. ¿Qué estaba
enojado con
este niño?
¿Alguien que vive en su hogar fuma cigarrillos, cigarros
o tabaco de pipa?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta I4
H11 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿hubo alguien a
quien pudiera recurrir en busca cotidiana de apoyo
emocional con la crianza de hijos?
I3
Si la respuesta es sí, ¿alguien fuma dentro del hogar?
Sí
Sí
No ➔ PASE a la pregunta I1
No
H12 Si la respuesta es sí, ¿recibió usted apoyo emocional
de:
Sí
I4
Cuando su familia enfrenta problemas, ¿con qué
frecuencia es probable que hagan lo siguiente?
No
Siempre
a. ¿Un proveedor de atención médica?
A veces
Nunca
a. Hablar todos
juntos sobre qué
hacer
b. ¿Un familiar o amigo cercano?
c. ¿Un lugar de culto o un líder
religioso?
b. Trabajar juntos
para resolver
nuestros problemas
d. ¿Un grupo de apoyo o asistencia
relacionado con una afección
específica de salud?
c. Saber que tienen
la fortaleza para
aprovechar
e. ¿Un grupo de apoyo?
d. Mantener la
esperanza aún en
tiempos difíciles
f. ¿Un consejero u otro profesional de
salud mental?
g. Otro, especifique:
Casi
siempre
C
I5
DESDE QUE ESTE NIÑO NACIÓ, ¿con qué frecuencia ha
sido muy difícil mantenerse con sus ingresos familiares,
por ejemplo, difícil cubrir lo básico como alimento u
hogar?
Nunca
En raras ocasiones
En algunas ocasiones
En muchas ocasiones
NSCH-PS-T3
15
§;.TU¤
26135160
I6
La siguiente pregunta es para conocer si pudo
costear los alimentos que necesitaba. ¿Cuál de estas
afirmaciones describe mejor la situación alimenticia de
su hogar EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES?
I9
Definitivamente
de acuerdo
Siempre pudimos costear lo suficiente para comer,
pero no siempre la clase de alimentos que debemos
comer.
Con frecuencia no pudimos costear lo suficiente para
comer.
c. Este niño
está seguro
en nuestro
vecindario
En algún momento, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12
MESES, aunque fuera durante un mes, ¿algún miembro
de la familia recibió lo siguiente:
Sí
No
a. ¿Ayuda en efectivo de un programa
de asistencia social del gobierno?
d. Cuando
enfrentamos
dificultades,
sabemos a
donde acudir
para buscar
ayuda en
nuestra
comunidad
b. ¿Cupones para alimentos o
beneficios del Programa de
Asistencia Nutricional
Suplementaria?
c. ¿Desayunos o almuerzos gratuitos
o de costo reducido en la escuela?
e. Este niño
está seguro
en la escuela
d. ¿Beneficios del Programa Especial
de Nutrición Suplementaria para
Mujeres, Infantes y Niños (WIC)?
¿En su vecindario hay:
I10
Sí
No
a. ¿Aceras o paseos peatonales?
Además de usted o los demás adultos en su hogar,
¿hay al menos otro adulto en la escuela, vecindario o
comunidad del niño que conozca bien al niño y en
quien el niño pueda depender para recibir consejo u
orientación?
Sí
b. ¿Un parque o área de juegos?
c. ¿Un centro de recreación, centro
comunitario o club "boys and girls"?
Algo en
Definitivamente
desacuerdo en desacuerdo
b. En este
vecindario
cuidamos
mutuamente
de nuestros
hijos
A veces no pudimos costear lo suficiente para comer.
I8
Algo de
acuerdo
a. La gente de
este vecindario
se ayuda
mutuamente
Siempre pudimos costear buenas comidas nutritivas.
I7
¿En qué medida está de acuerdo con estas afirmaciones
sobre su vecindario o comunidad?
No
I11
d. ¿Una biblioteca o biblioteca
ambulante?
e. ¿Basura o desperdicios en las
calles o aceras?
Las siguientes preguntas son sobre eventos que pueden
haber ocurrido durante la vida del niño. Estos pueden
suceder en cualquier familia, pero algunas personas
quizás se sientan incómodas con estas preguntas. Usted
podrá omitir cualquier pregunta que no desee responder.
A su entender, ¿este niño experimentó ALGUNA VEZ
algunas de las siguientes situaciones?
f. ¿Hogares mantenidos pobremente o
en deteriorados?
Sí
a. Los padres o tutores se
divorciaron o separaron
g. ¿Vandalismo, como ventanas
rotas o grafitis?
b. Los padres o tutores murieron
c. Los padres o tutores estuvieron
en la cárcel
d. Vio u oyó a sus padres o adultos
abofetearse, golpearse, patearse
o pegarse en el hogar
e. Fue víctima o testigo de violencia
en el vecindario
f. Vivió con alguna persona con
enfermedad mental, suicida o con
depresión grave
g. Vivió con alguna persona con
problemas de alcohol o drogas
h. Fue tratado o juzgado injustamente
por su raza o grupo étnico
NSCH-PS-T3
16
§;.T]¤
No
26135178
J. Sobre usted
J6
➜ Complete las preguntas por cada uno de los dos
Grado 8 o menos
adultos en el hogar que son los cuidadores
principales del niño. En caso de haber solo un
adulto, brinde la respuesta para dicha persona.
Grado 9 al 12; sin diploma
Completé secundaria o GED
ADULTO 1 (encuestado)
J1
Completé un programa de escuela vocacional,
comercial o de negocios
¿Qué parentesco tiene con el niño?
Padre o madre biológica o adoptiva
Algunos créditos universitarios, pero sin título
Padrastro o madrastra
Título asociado universitario (AA, AS)
Abuelo(a)
Título de licenciatura universitaria (BA, BS, AB)
Padre o madre de crianza a través del programa
Foster del gobierno
Título de maestría (MA, MS, MSW, MBA)
Tío(a)
Título de doctorado (PhD, EdD) o título profesional
(MD, DDS, DVM, JD)
Otro: Pariente
J7
Otro: No pariente
J2
¿Cuál es su sexo?
No casado(a), pero vivo con una pareja
Nunca me he casado
Femenino
Divorciado(a)
¿Qué edad tiene?
Separado(a)
Viudo(a)
Edad en años
J8
J4
¿Dónde nació?
En general, ¿cómo está su salud física?
Excelente
En los Estados Unidos ➔ PASE a la pregunta J6
Muy buena
Fuera de los Estados Unidos
J5
¿Cuál es su estado civil?
Casado(a)
Masculino
J3
¿Cuál es el grado o nivel escolar más alto que usted ha
completado? Marque solo UNA opción.
Buena
¿Cuándo vino a vivir a los Estados Unidos?
Regular
Año
Deficiente
J9
En general, ¿cómo está su salud mental o emocional?
Excelente
Muy buena
Buena
Regular
Deficiente
J10
¿Tuvo trabajo por lo menos 50 semanas de las últimas
52 semanas?
Sí
No
NSCH-PS-T3
17
§;.To¤
26135186
ADULTO 2
J17 ¿Cuál es el estado civil del adulto 2?
Casado(a)
J11 ¿Qué parentesco tiene el adulto 2 con el niño?
Padre o madre biológica o adoptiva
No casado(a), pero vive con una pareja
Padrastro o madrastra
Nunca se ha casado
Abuelo(a)
Divorciado(a)
Padre o madre de crianza a través del programa
Foster del gobierno
Separado(a)
Tío(a)
Viudo(a)
Otro: Pariente
J18 En general, ¿cómo está la salud física del adulto 2?
Excelente
Otro: No pariente
Muy buena
J12 ¿Cuál es el sexo del Adulto 2?
Buena
Masculino
Regular
Femenino
Deficiente
J13 ¿Qué edad tiene el adulto 2?
J19 En general, ¿cómo está la salud mental o emocional
del adulto 2?
Edad en años
Excelente
J14 ¿Dónde nació el adulto 2?
Muy buena
En los Estados Unidos ➔ PASE a la pregunta J16
Buena
Fuera de los Estados Unidos
Regular
J15 ¿Cuándo vino el adulto 2 a vivir a los Estados Unidos?
Año
Deficiente
J20 ¿Tuvo trabajo el adulto 2 por lo menos 50 semanas de
las últimas 52 semanas?
Sí
No
J16 ¿Cuál es el grado o nivel escolar más alto que ha
completado el adulto 2? Marque solo UNA opción.
Grado 8 o menos
Grado 9 al 12; sin diploma
Completó secundaria o GED
Completó un programa de escuela vocacional,
comercial o de negocios
Algunos créditos universitarios, pero sin título
Título asociado universitario (AA, AS)
Título de licenciatura universitaria (BA, BS, AB)
Título de maestría (MA, MS, MSW, MBA)
Título de doctorado (PhD, EdD) o título profesional
(MD, DDS, DVM, JD)
NSCH-PS-T3
18
§;.Tw¤
26135194
J21 Ingresos EN EL ÚLTIMO AÑO CALENDARIO
J22 La siguiente pregunta es sobre sus ingresos y es
(del 1 de enero al 31 de diciembre de 2014)
Marque (X) la casilla "Sí" para los tipos de ingresos
recibidos por la familia y dé la mejor aproximación de la
CANTIDAD TOTAL EN EL ÚLTIMO AÑO CALENDARIO.
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.
muy importante. Piense en el total de ingreso familiar
combinado EN EL ÚLTIMO AÑO CALENDARIO de
todos los miembros de la familia. ¿Cuál es la
cantidad antes de impuestos? Incluya dinero del trabajo,
pensión para hijos menores, seguro social, ingresos por
jubilación, pagos por desempleo, asistencia pública y
demás. También, incluya ingresos de intereses, dividendos,
ingresos netos por negocios, actividades agrícolas o
alquileres y cualquier otro dinero recibido como ingreso.
a. ¿Jornales, sueldos/salarios, comisiones, bonos o
propinas de todos los empleos?
Sí C
No
$
$
Cantidad Total
J23 ¿Cuántas personas viven o se quedan en esta dirección?
Incluya a todas las personas que usualmente viven o se
quedan en esta dirección. NO incluya a personas que están
viviendo en otro lugar desde hace más de dos meses, como
estudiantes universitarios que viven afuera o personas de las
Fuerzas Armadas en despliegue.
b. ¿Ingreso de empleo por cuenta propia en su negocio
no agrícola o finca comercial, ya sea como propietario
único o en sociedad?
Sí C
No
$
Cantidad de personas
Cantidad Total
c. ¿Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas, ingreso
por derechos de autor, o ingreso por herencias y
fideicomisos?
Sí C
J24 ¿Cuántas de estas personas en su hogar son miembros
de su familia? Familia se define como cualquier persona
que tenga parentesco con este niño por consanguinidad,
matrimonio, adopción o por el programa de cuidado Foster
del gobierno.
No
$
Cantidad Total
Cantidad de personas
Cantidad Total
d. ¿Seguro social o retiro para personal de ferrocarriles;
pensión por retiro, pensión para viudos(as) y
dependientes de fallecidos o pensión por incapacidad?
Sí C
No
$
Cantidad Total
e. ¿Seguridad de Ingreso Suplementario (Supplemental
Security Income, SSI); cualquier asistencia pública o
pagos de asistencia social del estado o la oficina de
asistencia social local?
Sí C
No
$
Cantidad Total
f. ¿Alguna otra fuente de ingreso recibido regularmente,
tal como pagos de la Administración de Veteranos
(Veterans Administration, VA), compensación por
desempleo, pensión para hijos menores o pensión
alimenticia?
Sí C
$
No
Cantidad Total
NSCH-PS-T3
19
§;.T¡¤
26135202
Instrucciones de envío postal
Gracias por su participación.
En nombre del Departamento de Salud y Servicios Humanos, queremos agradecerle por su tiempo y
esfuerzo que dedicó para compartir esta información sobre este niño y su familia.
Sus respuestas son importantes y facilitarán que investigadores, personas encargadas de formular
políticas públicas y defensores de familia comprendan mejor las necesidades en materia de salud y
atención médica de los niños de nuestra población diversa.
Coloque el cuestionario completado en el sobre con franqueo pagado. Si el sobre se ha
extraviado, envíe el cuestionario por correo a:
U.S. Census Bureau
ATTN: DCB 60-A
1201 E. 10th Street
Jeffersonville, IN 47132-0001
También puede llamar al 1-800-845-8241 para solicitar un sobre de reemplazo.
Se calcula que el tiempo promedio necesario para recopilar esta información es de 30 minutos por respuesta, que
incluye el tiempo para revisar las instrucciones, buscar las fuentes de datos existentes, reunir y controlar los datos
necesarios, y completar y revisar la recopilación de la información. Para realizar comentarios sobre este cálculo o
sobre cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluyendo sugerencias para reducir el tiempo,
escriba a: Paperwork Project
, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, Room 7H054, Washington,
DC 20233. O bien, envíe los comentarios por correo electrónico a [email protected]; escriba como
asunto "Paperwork Project
".
NSCH-PS-T3
20
§;.U#¤
| File Type | application/pdf |
| File Modified | 2015-07-21 |
| File Created | 2015-07-21 |