Case Questionnaire for Dog Owner - Spanish

Form Approved

OMB No. 0920-xxxx

Expires xx/xx/xxxx

VIGILANCIA DE LEPTOSPIROSIS CANINA

CUESTIONARIO DE CASO

ID del Caso:

:

Colocar sello impreso aquí

ID Clínica/Refugio:

ID Clínica/Refugio:

Fecha: _____ /_____ /_____ (MM, DD, YY)

Nombre Clínica/Refugio: ____________________ Tipo de Facilidad: ☐Clínica ☐Refugio Nombre Vet/Staff: _________________

Sección 1. Información General
Información del dueño ¿El perro tiene dueño? ☐ Si ☐ No (extraviado) ☐ Desconocido Si, Apellidos: ________________ Nombre: _______________ Dirección de propietario o localización donde se encontró el perro: Dirección (o intersección importante): ______________________________________________________________________ Ciudad: _______________________________ Municipio: ______________________________ Zip Code: ______________ Información del perro: Nombre del perro: ______________________ Edad: ________ ☐ Años ☐ Meses Sexo: ☐ Macho ☐ Hembra Esterilizado/Castrado ☐Si ☐No Raza: ☐Mixto ☐ Pura, si se conoce indicar raza: ______________ Peso: _____ ☐ lbs ☐ kg
Sección 2. Factores de riesgo y exposición
Marque todas las que apliquen (a menos que se indique lo contrario): Es el perro: ☐ Mascota ☐ Del vecindario ☐ Guardián ☐ Cazador ☐ De pastoreo ☐ Otro: __________________ ¿Dónde el perro pasa la mayoría del tiempo (escoja una)? ☐ Adentro ☐ Afuera ☐ 50% adentro / 50% afuera ☐ Siempre afuera ¿Cuándo este afuera, en que área se encuentra el perro (escoja una)? ☐ Patio cerrado ☐ Espacio abiertos (calles) ☐ Ambas áreas Donde el perro toma agua: ☐ Dentro de la casa ☐ Afuera de la casa ☐ Aguas estancadas ☐Lago(s)/Estanque(s) ☐ De ríos/charcos ☐ Otros: ________ Donde el perro come: ☐ Dentro de la casa ☐ Afuera de la casa ☐ Otros: ___________________________________ Donde el perro duerme: ☐ Dentro de la casa ☐ Afuera de la casa ☐ Otros: ___________________________________ El perro tiene contacto con: ☐ Perro domestico ☐ Perros callejeros ☐ Roedores ☐ Ganado: __________ ☐ Salvajes:________­­ ☐ Otro:__________ En los últimos 30 días, el perro ha nadado en: ☐ Ríos/charcos ☐ Lago(s)/estanque(s) ☐ Aguas estancadas En los últimos 30 días, ¿el perro ha viajado fuera de la ciudad de residencia? ☐ Si, donde? ___________________________________ ☐ No ☐ Desconocido En los últimos 30 días, ¿el perro ha tenido contacto con un perro diagnosticado con leptospirosis? ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido ¿Se han visto roedores o evidencia de roedores (feces, agujeros, etc.) en la casa? ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido ¿Se han visto roedores o evidencia de roedores en las áreas donde el perro vive o se pasa? ☐ Si, donde? ___________________________________ ☐ No ☐ Desconocido ¿El perro ha tenido un diagnóstico previo de leptospirosis? ☐ Si, fecha: ___ /___ /___ (MM, DD, YY) ☐ No ☐ Desconocido ¿El perro ha sido vacunado contra leptospirosis? ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido ☐ Si, fecha de vacunación: ___ /___ /___ (MM, DD, YY) Nombre de vacuna:_____________________________________
Sección 3. Información Clínica y de Laboratorio
Signos y Síntomas Fecha inicio de síntomas: ____ /____ /____ (MM, DD, YY) ¿Qué síntomas clínicos han estado presentes desde del inicio de los síntomas? Proporcionar una respuesta para cada línea. Fiebre ☐ Si, temp.: ______°C ☐ No ☐ Desconocido Letargo/debilidad ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido Inapetencia/anorexia ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido Vómitos ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido Diarrea ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido Dolor Abdominal ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido Dolor Muscular/articular ☐ Si ☐ N ☐ Desconocido Conjuntivitis/ojos rojos ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido Ictericia/piel u ojos amarillos ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido Tos ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido Taquipnea/disnea ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido Oliguria/anuria ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido Poliuria/polidipsia ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido Fallo Renal/insuficiencia ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido Fallo Hepático/enzimas elevadas ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido Uveítis ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido Alteración del estado mental ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido Aborto ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido Hemorragia pulmonar ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido Otro sangrado inexplicable ☐ Si, __________________ ☐ No Otros signos/síntomas ☐ Si, _______________________ ☐ No	Resultados de Laboratorio Lepto Prueba Rápida 1: Fecha: ___/___/___ ☐ Negativo ☐ Positivo Realizar prueba #2 si la prueba rápida de Lepto #1 es negativa y la sangre fue colectada <7 días luego de presentar síntomas. Lepto Prueba Rápida 2: Fecha: ___/___/___ ☐ Negativo ☐ Positivo Otras pruebas: ☐ Hematología ☐ Bioquímica ☐ Urinalisis FAVOR ADJUNTAR COPIA DEL LABORATORIO Muestra Colectada: Fecha: ___/___/___ ☐ Suero ☐ Sangre ☐ Orina por cistocentesis ☐ Orina por captura libre ☐ Tejido del riñón IDEXX Lepto snap: ☐ Pos ☐ Neg ☐ N/A Valores del laboratorio: Creatinine: ☐ Norm ☐ Alto ☐ Bajo BUN: ☐ Norm ☐ Alto ☐ Bajo ALT: ☐ Norm ☐ Alto ☐ Bajo AST: ☐ Norm ☐ Alto ☐ Bajo ALP: ☐ Norm ☐ Alto ☐ Bajo Bilirubin: ☐ Norm ☐ Alto ☐ Bajo Albumin: ☐ Norm ☐ Alto ☐ Bajo CPK: ☐ Norm ☐ Alto ☐ Bajo K: ☐ Norm ☐ Alto ☐ Bajo HCT = __________% Platelet: ☐ Norm ☐ Alto ☐ Bajo WBC: ☐ Norm ☐ Alto ☐ Bajo Neutrophil: ☐ Norm ☐ Alto ☐ Bajo Lymphocyte: ☐ Norm ☐ Alto ☐ Bajo Urine specific gravity = _____________
Resultado: ¿El perro fue hospitalizado? ☐ Si, # de días: _____________ ☐ No Resultado: ☐ De Alta ☐ Murió ☐ Desconocido Si murió, se debió a: ☐ Eutanasia ☐ Muerte natural ¿Se le prescribió antibióticos? ☐ Si ☐ No Si se trató, # de días: _____________ ; Nombre de antibióticos:_____________________________________
Envíe una copia de este cuestionario por fax al 404-471-8642 O por correo electrónico al coordinador del estudio O con un envío mensual a CDC. Gracias!

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 15 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number.  Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74,  Atlanta, Georgia 30333; ATTN:  PRA (0920-xxxx).