Attachment 3
Participant Form (Spanish version)
OMB No. 0930-0288
Approval Expires XX/XX/XXXX
Declaración Pública de Carga: Una agencia no puede realizar o patrocinar, y una persona no está obligada a responder, a una recopilación de información a menos que se muestre un número de control válido de OMB. El número de control de OMB para este proyecto es 0930-0288. La carga de divulgación pública para recopilar esta información se estima en promedio de # minutos por cliente por año, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar datos de fuentes existentes, encontrar y mantener los datos necesarios y completar y revisar la recopilación de información. Envíe comentarios con respecto a esta estimación de la carga o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluyendo sugerencias para reducir esta carga, a SAMHSA Reports Clearing Officer, 5600 Fishers Lane, Room 15E57-B, Rockville, Maryland 20857.
Las Comunidades Hablan: Formularios para los participantes en los foros públicos para la prevención del consumo de alcohol por menores de edad.
El objetivo de este formulario es obtener comentarios sobre el Foro Público: Las Comunidades Hablan1 para la prevención del consumo de alcohol por menores de edad que se llevó a cabo en su comunidad y determinar las acciones propuestas o potenciales de los miembros de la comunidad después del evento. Le tomará aproximadamente # minutos completarlo y su participación es completamente voluntaria. Usted puede responder algunas o todas las preguntas, sin embargo, sus respuestas son muy importantes para nosotros. Por favor no escriba su nombre o cualquier información que lo identifique (por ejemplo fecha de cumpleaños), en algún lugar de este formulario. ¡Gracias!
Por favor, conteste cada pregunta marcando una de las opciones. En algunas preguntas encontrará que puede marcar más de una respuesta. Si no encuentra la respuesta que se ajusta exactamente, por favor elija la que más se acerca.
Fecha del evento Las Comunidades Hablan: __________________
Lugar del evento Las Comunidades Hablan:
Ciudad: _____________________ Estado/Territorio: __________ Código postal: ____________
Por favor indique la importancia que tiene en su comunidad abordar los problemas del consumo de alcohol por menores de edad.
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Muy importante |
Moderadamente importante |
No es importante |
Consumo de alcohol y conducción por menores de edad |
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Alcohol en polvo |
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Exceso o consumo nocivo de alcohol |
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Comportamientos de riesgos asociados con el uso de alcohol |
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Intoxicación por alcohol |
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Actitudes permisivas de los padres hacia el consumo de alcohol por menores de edad (p. ej., los padres permiten el alcohol y las fiestas en sus casas; los padres que ven el consumo de alcohol por menores de edad como un rito inofensivo). |
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Aplicación laxa de las leyes y ordenanzas de zonificación local |
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Fácil acceso de los jóvenes al alcohol |
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Falta de actividades sin alcohol que llamen la atención de los jóvenes |
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Publicidad de alcohol a la que están expuestos los jóvenes (en publicaciones, en televisión, radio e Internet; y en las calles y anuncios en las vías públicas) |
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Patrocinio de alcohol en eventos comunitarios que atraigan a la juventud (por ejemplo, deportes, eventos culturales y eventos musicales) |
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Por favor indique cualquier otro problema importante en su comunidad sobre el consumo de alcohol por menores de edad que no aparezca en la página anterior.
1. _____________________________________________________________
2. _____________________________________________________________
3. _____________________________________________________________
¿Hasta qué punto cree usted que el evento abordó los problemas más importantes sobre el consumo de alcohol por menores de edad que enfrenta su comunidad?
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¿Aprendió algo nuevo acerca del consumo de alcohol por menores de edad y los problemas relacionados, que no conocía antes de asistir al evento?
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¿Aprendió maneras específicas en que usted, como individuo, puede ayudar a prevenir el consumo de alcohol por menores de edad?
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¿Planea compartir con otros cualquier material o lecciones aprendidas durante el evento?
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¿Con quién va a compartir el material o las lecciones aprendidas? (Marque todas las que apliquen).
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¿Con qué frecuencia participa usted en eventos en su comunidad para la prevención del consumo de alcohol de menores de edad?
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Después de este evento, ¿Cree usted que estará más involucrado en la prevención de consumo de alcohol por menores de edad en su comunidad?
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Para cada declaración a continuación, por favor diga qué tan probable es usted de:
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Muy probable |
Algo probable |
No es probable |
Hablar con otros menores de edad sobre la prevención del consumo de alcohol |
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Recomendar que otros asistan a futuros eventos o reuniones de prevención de consumo de alcohol por menores de edad. |
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Unirse o aumentar la participación en su coalición local para la prevención de consumo de alcohol por menores de edad. |
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Participar en reuniones de seguimiento o grupos de estudio sobre la prevención del consumo de alcohol por menores de edad. |
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Participar en grupos de acción para la prevención del consumo de alcohol por menores de edad (por ejemplo: Comité , Cuerpo Especial y Consejo Asesor) |
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Ponerse en contacto con sus legisladores locales o las autoridades para abogar por cambios en, o recomendar la aplicación, de las leyes vigentes y las políticas |
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Apoyar organizaciones comunitarias en sus esfuerzos por aprobar leyes y políticas para evitar el consumo del alcohol por menores de edad. |
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Por favor diga si está de acuerdo con las siguientes declaraciones
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Muy de acuerdo |
De acuerdo |
En desacuerdo |
Muy en desacuerdo |
El evento: Las Comunidades Hablan, ha aumentado mi capacidad de compartir información y conocimientos para prevenir el consumo de alcohol por menores de edad |
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El evento: Las Comunidades Hablan, me ha facultado para ayudar en mi comunidad a la prevención del consumo de alcohol por menores de edad. |
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Después del evento: Las Comunidades Hablan, me siento capaz de manejar situaciones que involucran el consumo de alcohol por menores de edad. |
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Al enfrentar el consumo de alcohol por menores de edad en mi comunidad, estoy seguro de que tengo los recursos para abordar el problema o para obtener ayuda. |
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Gracias al evento: Las Comunidades Hablan, he aprendido maneras de manejar la presión de los compañeros o utilizar otras influencias ambientales que fomentan el consumo del alcohol. |
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¿Desea añadir algo más acerca del evento: Las Comunidades Hablan? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Gracias por compartir esta importante información sobre este evento: Las Comunidades Hablan que se llevó a cabo en su comunidad
Por favor devuelva este formulario al patrocinador del evento.
1 No todos los eventos son llamados Foro Público: Las Comunidades Hablan (p. ej., algunos eventos son llamados Foros comunitarios). Con el fin de mantener la consistencia en el proceso de recolección de información, nos referiremos a estos como Las Comunidades Hablan.
| File Type | application/msword |
| File Title | Town Hall Meetings Question List (unformatted) |
| Author | Rena.A.Agee |
| Last Modified By | Zurla, Christina |
| File Modified | 2016-10-13 |
| File Created | 2016-10-13 |