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pdfOMB No. xxxx-xxxx
Expiration Date: xx/xx/20xx
Medicaid Postpartum Survey
June 11, 2015
Spanish Version
PRA Disclosure Statement According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of
information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is 0938-TBD .
The time required to complete this information collection is estimated to average 30 minutes per response, including the time to review
instructions, search existing data resources, gather the data needed, and complete and review the information collection. If you have
comments concerning the accuracy of the time estimate(s) or suggestions for improving this form, please write to: CMS, 7500
Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.
Prepared by Mathematica Policy Research
Frequently Used Fills
In the boxes below, please list fills that are repeated frequently in your questionnaire requirements. These
must come from a single source (whether from a preload or a question). The fills specified here do not
need to be specified in the fill condition box each time they appear in a question.
Fill
Source / Condition
First Used at Question #:
EXAMPLE 1: [PARENT]
Fill from Preload File: RespName
A2
EXAMPLE 2: [he / she]
he IF A5 = 1; she IF A5 = 2
E16
Prepared by Mathematica Policy Research
Version History:
Version Name/Notes
Date
Created/Revised
Revised by
40400 Appendix A Medicaid Postpartum CATI Survey (12-23-14 dab)
v1.docx
Dot formatted for Erin Panzarella
12/23/14
Dot B.
Medicaid postpartum CATI survey (3-4-15 ac).docx
Translated into Spanish by Valerie, Allie formatted for translation
team
3/5/15
Allie C
EPMHP Medicaid postpartum CATI survey Spanish (3-10-15
ac).docx
Allie checked format for Valerie Williams and So O’Neil
3/10/15
Allie C
Prepared by Mathematica Policy Research
FRONT END SCREENER
ALL
FILL RESPONDENT PHONE NUMBER AND EXTENSION FROM PRELOAD
MakeDialPhone.
PHONE NUMBER DETAILS:
PHONE NUMBER= [PHONE NUMBER]
EXTENSION= [EXTENSION]
CODE ONE ONLY
AUTO DIAL .............................................................................................................. 1 CallDialer
MANUAL DIAL ......................................................................................................... 2 DialResult
QUICK EXIT ............................................................................................................. 3 Exit
RESPONDENT CALLING IN ................................................................................... 4 Hello1
MAKEDIALPHONE=1
CallDialer.
INTERVIEWER:
PLEASE CLICK ON THE BUTTON IN THE FIELD WITH THREE DOTS TO
MAKE THE CALL.
CALL OUTS
DialResult.
INTERVIEWER:
CODE RESULT OF DIALING
CODE ONE ONLY
SOMEONE ANSWERS............................................................................................ 1 Hello
NO ANSWER ........................................................................................................... 2 Exit
BUSY........................................................................................................................ 3 Exit
ANSWERING MACHINE ......................................................................................... 4 Verified
ANSWERING SERVICE .......................................................................................... 5 AnsService
PRIVACY MANAGER .............................................................................................. 6 Exit
PHONE/LINE PROBLEMS ...................................................................................... 7 PhoneProb
CHANGED TO NEW NUMBER ............................................................................... 8 PhoneNum
DIALRESULT=4
NAME FROM PRELOAD
Verified.
INTERVIEWER:
DID RECORDING VERIFY [NAME] AT THIS NUMBER?
CODE ONE ONLY
YES .......................................................................................................................... 1 Finished
NO ............................................................................................................................ 0 Finished
Prepared by Mathematica Policy Research
1
DIALRESULT=5
AnsService.
INTERVIEWER:
IS THIS THE ANSWERING SERVICE FOR [NAME]?
CODE ONE ONLY
YES, [NAME]’S ANSWERING SERVICE ................................................................ 1 Finished
NO, DEFINITELY NOT [NAME]’S ANSWERING SERVICE ................................... 2 Finished
DON’T KNOW, WOULDN’T SAY, NO NAME WAS GIVEN .................................... 3 AnsOther
ANSSERVICE=3
AnsOther.
INTERVIEWER:
PLEASE ENTER WHAT WAS SAID
___________________________________________________ (STRING 100)
Finished
DIALRESULT=7
PhoneProb.
INTERVIEWER:
CODE PHONE PROBLEM
NOT IN SERVICE; DISCONNECTED; NOT WORKING ......................................... 1
TEMPORARILY NOT IN SERVICE ......................................................................... 2
CIRCUIT PROBLEMS; CIRCUITS OVERLOADED ................................................ 3
FAST BUSY; FAST RING; NO RING ...................................................................... 4
COMPUTER/FAX LINE............................................................................................ 5
PAGER ..................................................................................................................... 6
CELL PHONE .......................................................................................................... 7
OTHER PHONE DEVICE ........................................................................................ 8
Prepared by Mathematica Policy Research
2
Exit
Exit
Exit
Exit
Exit
Exit
Exit
Exit
DOCALLBACK = NO
AUTOFILL INTNAME
MAKEDIALPHONE=1,2 (call-out) text = Hola, mi nombre es [INTNAME] y estoy llamando de
Mathematica Policy Research de parte de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. ¿Podría
hablar con [FULL NAME]?
MAKEDIALPHONE=4 (call-in) text = Mi nombre es [INTNAME]. ¿Estoy hablando con [FULL NAME]?
Hello.
[Hola, mi nombre es [INTNAME] y estoy llamando de Mathematica Policy Research
de parte de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. ¿Podría hablar con
[FULL NAME]?]
Mi nombre es [INTNAME]. ¿Estoy hablando con [FULL NAME]?
CODE ONE ONLY
SPEAKING TO [FIRSTNAME] .................................................................... 1
[FIRSTNAME] COMES TO THE PHONE ................................................... 2
PERSON ASKS WHAT CALL IS ABOUT ................................................... 3
NEED TO CALLBACK ................................................................................ 4
[FIRSTNAME] HAS A HEALTH PROBLEM................................................ 5
[FIRSTNAME] IS IN AN INSTITUTION....................................................... 6
[FIRSTNAME] HAS MOVED ....................................................................... 7
[FIRSTNAME] DOES NOT SPEAK ENGLISH............................................ 8
NEVER HEARD OF [FULLNAME]/WRONG NUMBER .............................. 9
HUNG UP DURING INTRODUCTION........................................................ 10
REFUSED ................................................................................................... r
Go to SampMemb
Go to SampMemb
Go to WhatAbout
Go to Callback
Go to HealthProb
Go to Institution
Go to KnowWhere
Go to Lang
Status 530, Go to Thanks
Status 640, Exit
Status 220, Exit
HELLO = 3
WhatAbout.
[FIRSTNAME] debería haber recibido una carta de Mathematica Policy Research
acerca de una encuesta de nuevas mamás para los Centros de Medicare y
Medicaid. ¿Podría hablar con ella ahora?
CODE ONE ONLY
[FIRSTNAME] COMES TO THE PHONE ................................................... 1
NEED TO CALLBACK ................................................................................ 2
[FIRSTNAME] HAS HEALTH PROBLEM/IS DECEASED.......................... 3
[FIRSTNAME] IS IN AN INSTITUTION....................................................... 4
[FIRSTNAME] MOVED ............................................................................... 5
[FIRSTNAME] DOES NOT SPEAK ENGLISH............................................ 6
HUNG UP DURING INTRODUCTION........................................................ 8
SUPERVISOR REVIEW ............................................................................. 9
REFUSED ................................................................................................... r
Prepared by Mathematica Policy Research
3
Go to SampMemb
Go to Callback
Go to HealthProb
Go to Institution
Go to KnowWhere
Go to Lang
Status 640, Exit
Status 380, Exit
Status 220, Exit
HELLO = 5 OR WHATABOUT = 3
HealthProb.
ENTER TYPE OF HEALTH PROBLEM.
CODE ONE ONLY
HEARING PROBLEM ............................................................................... 1
SPEECH PROBLEM ................................................................................. 2
PHYSICAL PROBLEM .............................................................................. 3
COGNITIVE PROBLEM ............................................................................ 4
IN A COMA ............................................................................................... 5
DECEASED .............................................................................................. 6
REFUSED .................................................................................................. r
Go to AmpTTY
Go to AmpTTY
Go to CallLater
Status 410, go to Thanks
Status 410 go to Thanks
Go to Deceased
Status 210, Exit
HEALTHPROB = 1 OR 2
FILL FIRSTNAME
AmpTTY.
Puedo obtener un teléfono que amplifique mi voz o la de [FIRSTNAME], o podemos
usar un servicio de TTY. ¿Ayudaría alguno de éstos a que ella complete la
entrevista?
CODE ONE ONLY
YES - USE AMPLIFIER PHONE .............................................................. 1
YES - USE TTY CAPABILITY ................................................................... 2
NO ............................................................................................................. 0
DON’T KNOW ........................................................................................... d
REFUSED .................................................................................................. r
Go to RespAvail
Go to RespAvail
Status 411, Go to Thanks
Go to Callback
Status 210, Go to Thanks
AMPTTY = 1 OR 2
FIRSTNAME
RespAvail.
¿Está [FIRSTNAME] disponible ahora?
YES ............................................................................................................. 1
NO ............................................................................................................... 0
PROGRAMMER
If AmpTTY = 1, Go to AmpPhone. If AmpTTY = 2, Go to CallTTY
Prepared by Mathematica Policy Research
4
Go to Callback
AMPTTY = 1 AND RESPAVAIL = 1
AmpPhone.
Por favor espere mientras obtengo el teléfono amplificador.
INTERVIEWER:
SET UP AMPLIFIER/WEAK SPEECH EQUIPMENT AND ASK
GATEKEEPER TO CALL [FIRSTNAME] TO THE PHONE.
CODE ONE ONLY
[FIRSTNAME] COMES TO THE PHONE ...................................... 1
NEED TO CALLBACK ................................................................... 2
Go to SampMemb
Go to Callback
AMPTTY = 2 AND RESPAVAIL = 1
CallTTY.
Volveré a llamar en unos minutos después de obtener la ayuda del operador de
TTY.
CODE ONE ONLY
ARRANGE CALL WITH OPERATOR ....................................................... 1
UNSUCCESSFUL -- NEED TO CALLBACK ............................................ 2
Go to SampMemb
Go to Callback
HEALTHPROB = 3
FILL FIRSTNAME
CallLater.
¿Podrá [FIRSTNAME] hablar por teléfono si vuelvo a llamar en una o dos
semanas?
CODE ONE ONLY
YES/MAYBE – CALLBACK ...................................................................... 1
NO ............................................................................................................. 0
DON’T KNOW ........................................................................................... d
REFUSED .................................................................................................. r
Go to Callback
Status 419, Go to Thanks
Go to Callback
Status 210, Exit
(HELLO = 5 OR WHATABOUT = 3) AND (HEALTHPROB = 7)
Deceased.
Siento mucho saber que falleció. Estoy llamando de parte de los Centros de
Servicios de Medicare y Medicaid. Recientemente se le envió una carta a
[FIRSTNAME] explicando por qué estamos llamando. ¿Cuándo falleció?
Gracias. Por favor acepte mi pésame. Adiós
PROGRAMMER:
SELECT NUMBER OF FIELDS
| | |/| | |/| | | | |
MONTH DAY
YEAR
1-12
1-31
2016-2017
DON’T KNOW ........................................................................................... d
REFUSED .................................................................................................. r
Prepared by Mathematica Policy Research
5
Go To Thanks, Status 440
Go To Thanks, Status 440
Go to Thanks, Status 440
HELLO = 6 OR WHATABOUT = 4
Institution.
INTERVIEWER: ENTER TYPE OF INSTITUTION.
CODE ONE ONLY
HOSPITAL ................................................................................................ 1
NURSING HOME ...................................................................................... 2
ASSISTED LIVING FACILITY ................................................................... 3
GROUP HOME ......................................................................................... 4
JAIL OR PRISON ...................................................................................... 5
Go to HomeSoon
Go to Capable
Go to Capable
Go to Capable
Status 421, Go to Thanks
INSTITUTION = 1
FIRSTNAME
HomeSoon.
¿Espera que [FIRSTNAME] regrese a casa del hospital dentro de una o dos
semanas?
CODE ONE ONLY
YES ARRANGE CALLBACK .................................................................... 1
NO ............................................................................................................. 0
DON’T KNOW ........................................................................................... d
REFUSED .................................................................................................. r
Go to Callback
Go to Capable
Go to Callback
Status 210, Exit
(HELLO = 6 OR WHATABOUT = 4) AND (INSTITUTION = 2 OR 3 OR 4 OR HOMESOON = 0)
FIRSTNAME = RESPONDENT’S FIRST NAME
Capable.
Estoy llamando acerca de una encuesta que nos gustaría realizar con
[FIRSTNAME]. Recientemente se le envió a ella una carta explicando por qué
estamos llamando. ¿Podría ella contestar preguntas por si misma, o necestaría a
alguien que contestara por ella?
CODE ONE ONLY
[FIRSTNAME] IS ABLE TO RESPOND .................................................... 1
[FIRSTNAME] IS UNABLE TO RESPOND............................................... 2
Go to Facility
Status 410, Go to Thanks
Hello = 6 OR WhatAbout = 4 OR Institution = 2, 3 or 4 OR HomeSoon = 2 OR Capable = 1 or DK
Facility.
¿Cuál es el nombre del [hospital/ hogar colectivo)/ centro de vivienda asistida]?
STRING (50)
NAME
DON’T KNOW ........................................................................................... d
REFUSED .................................................................................................. r
Prepared by Mathematica Policy Research
6
Go To Contact
Go To Contact
Go To Contact
Hello = 6 OR WhatAbout = 4 OR Institution = 2, 3 or 4 OR HomeSoon = 2 OR Capable = 1 or DK
Contact.
¿Tiene usted el nombre del administrador o una persona de contacto allí?
STRING (20)
FIRST NAME
STRING (20)
MIDDLE INITIAL/NAME
STRING (20)
LAST NAME
DON’T KNOW ........................................................................................... d
REFUSED .................................................................................................. r
Go To FacAddr
Go To FacAddr
Go To FacAddr
Hello = 6 OR WhatAbout = 4 OR Institution = 2, 3 or 4 OR HomeSoon = 2 OR Capable = 1 or DK
FacAddr.
¿Cuál es la dirección del [hospital/ hogar colectivo)/centro de vivienda asistida]?
STRING (25)
STREET
STRING (25)
CITY
STRING (25)
STATE
| | | | | |-| | | | |
ZIP CODE
DON’T KNOW ........................................................................................... d
REFUSED .................................................................................................. r
Go To FacPhone
Go To FacPhone
Go To FacPhone
Hello = 6 OR WhatAbout = 4 OR Institution = 2, 3 or 4 OR HomeSoon = 2 OR Capable = 1 or DK
FacPhone.
¿Podría tener el número de teléfono del [hospital/hogar colectivo/centro de
vivienda asistida]?
|
|
|
|-|
|
|
|-|
|
|
|
|
DON’T KNOW ........................................................................................... d
REFUSED .................................................................................................. r
Prepared by Mathematica Policy Research
7
Status 899, Go to Thanks
Status 380, Go to Thanks
Status 380, Go to Thanks
HELLO = 7 OR WHATABOUT = 5
IF S2 = FIRSTNAME
KnowWhere.
¿Sabe usted, o alguien allí cómo podemos contactar a [FIRSTNAME]?
CODE ONE ONLY
YES ........................................................................................................... 1
NO ............................................................................................................. 0
DON’T KNOW ........................................................................................... d
REFUSED .................................................................................................. r
Status 530, Go to Thanks
Status 530, Go to Thanks
Status 530, Go to Thanks
KNOWWHERE = 1
NewPhone.
| | | |-| | | |-| | | | |
DON’T KNOW ........................................................................................... d
REFUSED .................................................................................................. r
Go To NewAddr
Go To NewAddr
Go To NewAddr
KNOWWHERE = 1
NewAddr.
¿Podría tener su dirección?
(STRING 25)
STREET
(STRING 25)
CITY
(STRING 25)
STATE
| | | | | |-| | | | |
ZIP CODE
DON’T KNOW ........................................................................................... d
REFUSED .................................................................................................. r
See programmer box
See programmer box
PROGRAMMER:
IF NEWPHONE = D OR R, STATUS 530, GO TO THANKS, ELSE STATUS 899, GO TO THANKS
Prepared by Mathematica Policy Research
8
HELLO = 8 OR WHATABOUT = 6
Lang.
CODE LANGUAGE NEEDED TO COMPLETE INTERVIEW IF KNOWN
CODE ONE ONLY
SPANISH .................................................................................................. 1
OTHER LANGUAGE SPECIFY _____________ (STRING 20) ............ 99
DON’T KNOW ........................................................................................... d
Status 401, Go to Thanks
Status 400, Go to Thanks
Status 400, Go to Thanks
HELLO = 1 OR 2 OR WHATABOUT = 1 OR AMPHHONE = 1 OR CALLTTY = 1
SampMemb.
Trabajo para Mathematica Policy Research. Recientemente puede haber recibido
una carta diciendo que llamaríamos para pedirle que participe en una encuesta de
nuevas madres. La encuesta llevará unos 25 minutos, y le enviaremos una tarjeta
de regalo de $25 cuando complete la encuesta para agradecerle su tiempo.
PROBE IF NEEDED:
Mathematica Policy Research es una empresa de estudios
investigativos, sin afiliación partidaria, bien conocida, con
sede en Princeton, NJ. Los Centros de Servicios de
Medicare y Medicaid han contratado a Mathematica para
llevar a cabo este estudio.
PROBE IF NEEDED:
Su participación es completamente voluntaria, pero muy
importante. Todas sus respuestas se mantendrán privadas.
CODE ONE ONLY
BEGIN INTERVIEW .................................................................................. 1
Go to SC1
DID NOT GET LETTER ............................................................................ 2
Go to NoLetter
WANTS MORE INFORMATION ............................................................... 3
Go to MoreInfo
NOT A GOOD TIME.................................................................................. 4
Go to Callback
HUNG UP DURING INTRODUCTION...................................................... 5
Status 640, Exit
SUPERVISOR REVIEW ........................................................................... 6
Status 380, Exit
REFUSED .................................................................................................. r
Status 200, Exit
SAMPMEMB = 2 OR WHATABOUT = 7
FILL [PROGRAM] FROM SAMPLE FILE
NoLetter.
La carta explicó que estamos realizando un estudio para saber las maneras en que
las nuevas mamás obtienen información sobre su salud y la de sus niños.
¿Podemos empezar ahora?
CODE ONE ONLY
BEGIN INTERVIEW .................................................................................. 1
Go to SC1
WANTS ANOTHER LETTER .................................................................... 2
Go to ReadLetter
NOT A GOOD TIME.................................................................................. 3
Go to Callback
HUNG UP DURING INTRODUCTION...................................................... 4
Status 640, Exit
REFUSED .................................................................................................. r
Status 200, Exit
Prepared by Mathematica Policy Research
9
NOLETTER = 2
ReadLetter.
¿Me permite leerle la carta y luego podemos empezar?
CODE ONE ONLY
YES, READ THE LETTER FROM HARD COPY ...................................... 1
Go to Screener/Survey
NO, WANTS ANOTHER LETTER FIRST ................................................. 2
Go to SendLetter
HUNG UP DURING INTRODUCTION...................................................... 3
Status 640, Exit
REFUSED .................................................................................................. r
Status 200, Exit
ReadLetter = 2
SendLetter.
Bien, enviaré otra carta y volveré a llamar en unos días.
STREET
STRING (25)
CITY
STRING (25)
STATE
STRING (25)
| | | | | |-| | | | |
ZIP CODE
DON’T KNOW ........................................................................................... d
REFUSED .................................................................................................. r
Status 831, Go to Thanks
Status 831, Go to Thanks
Status 200, Exit
SAMPMEMB = 3
MoreInfo.
Estamos entrevistando a mujeres en cuatro estados para saber los tipos de
servicios e información que obtienen durante el embarazo y después de dar a luz.
Sus respuestas ayudarán a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid a
saber las mejores maneras de ayudar a mujeres embarazadas y nuevas mamás a
obtener la información y servicios que necesitan para tener bebés sanos. Su
participación es muy importante. Comencemos.
CODE ONE ONLY
BEGIN INTERVIEW .................................................................................. 1
NOT A GOOD TIME.................................................................................. 2
HUNG UP DURING INTRODUCTION...................................................... 3
REFUSED .................................................................................................. r
Prepared by Mathematica Policy Research
10
Go to SC1
Go to Callback
Status 640, Exit
Status 200 Exit
DOCALLBACK = YES (CALL BACK TO SAMPLE MEMBER AFTER INITIAL CONTACT)
AUTOFILL INTVNAME
Hello2.
Hola, mi nombre es [INTNAME]. Estoy llamando de Mathematica Policy Research
de parte de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. ¿Podría hablar con
[FULL NAME]?]
CODE ONE ONLY
SPEAKING TO [FIRSTNAME] .................................................................. 1
[FIRSTNAME] COMES TO THE PHONE ................................................. 2
PERSON ASKS WHAT CALL IS ABOUT ................................................. 3
NEED TO CALLBACK .............................................................................. 4
NEVER HEARD OF [FULLNAME]/WRONG NUMBER ............................ 5
REFUSED .................................................................................................. r
Go to SampMemb2
Go to SampMemb2
Go to WhatAbout2
Go to Callback
Go to PhoneCheck
Status 220, Exit
HELLO2 = 3
FIRSTNAME
WhatAbout2.
Estoy llamando para completar una entrevista que empezamos recientemente con
[FIRSTNAME]. ¿Está ella disponible ahora?
CODE ONE ONLY
[FIRSTNAME] COMES TO THE PHONE ................................................. 1
NEED TO CALLBACK .............................................................................. 2
SUPERVISOR REVIEW ........................................................................... 3
REFUSED .................................................................................................. r
Go to Sampemb2
Go to Callback
Status 380, Exit
Status 220, Exit
HELLO2 = 1 OR 2 OR WHATABOUT2 = 1
SampMemb2. Hola, mi nombre es [INTNAME]. Estoy llamando para completar la entrevista que
empezamos recientemente. Le enviaremos una tarjeta de regalo por $25 para
agradecerle por participar. Estoy llamando para ver si éste es un buen momento
para completar la entrevista.
Como recordatario, su participación es completamente voluntaria, pero muy
importante. Todas sus respuestas se mantendrán privadas. Sigamos con la
entrevista.
CODE ONE ONLY
CONTINUE INTERVIEW .......................................................................... 1
Go to SC1
NOT A GOOD TIME.................................................................................. 2
Go to Callback
SUPERVISOR REVIEW ........................................................................... 3
Status 380, Exit
REFUSED .................................................................................................. r
Status 200, Exit
Prepared by Mathematica Policy Research
11
HELLO2=5
PHONE
PhoneCheck2.
Lo siento. Debo haber marcado un número incorrecto. Pensé que marqué
[PHONE]. ¿Es eso el número que he alcanzado?
CODE ONE ONLY
RIGHT NUMBER, NO SUCH PERSON ................................................... 1
GO TO WrongNumber2
WRONG CONNECTION/MISDIAL ........................................................... 2
Status 530, Exit
SUPERVISOR REVIEW REQUIRED ....................................................... 3
Status 380, Exit
REFUSED TO CONFIRM NUMBER ........................................................ 4
Status 380
PHONECHECK = 1
AUTOFILL INTVNAME
WrongNumber2.
Soy [INTNAME] de Mathematica Policy Research. Según mi información
habíamos hablado recientemente con alguien en su número y teníamos que
volver a llamar para entrevistar a [FULLNAME]. Debe haber habido algún error.
Gracias por su ayuda. Daré esto a mi supervisor.
CONTINUE ............................................................................................... 1
Status 380
HELLO = 9 OR HEALTHPROB = 1 OR 2 AND OR AMPTTY = 1
Thanks.
Muchas gracias por su tiempo.
CONTINUE ............................................................................................... 1
Exit
HELLO = 4 OR WHATABOUT = 4 OR AMPTTY= D OR RESPAVAIL=0 OR MOREINFO=2 (ALL CALL
BACKS)
CallBack.
¿Cuándo sería un buen momento para volver a llamar?
INTERVIEWER:
Prepared by Mathematica Policy Research
MAKE AN APPOINTMENT. (PROGRAMMER: STATUS 810).
12
PARENT GUARDIAN CONSENT/ CALLBACK
SC4 = 2 OR SC5 = 2
AUTOFILL INTNAME
S1 = FULLNAME
Hello P/G.
Hola, mi nombre es [INTNAME]. Estoy llamando de Mathematica Policy Research
de parte de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. ¿Podría hablar con
uno de los padres/tutores de [FULL NAME]?]
CODE ONE ONLY
SPEAKING TO PARENT/GUARDIAN ...................................................... 1
PARENT/GUARDIAN COMES TO THE PHONE ..................................... 2
PERSON ASKS WHAT CALL IS ABOUT ................................................. 3
NEED TO CALLBACK .............................................................................. 4
[FIRSTNAME] HAS A HEALTH PROBLEM.............................................. 5
[FIRSTNAME] IS IN AN INSTITUTION..................................................... 6
[FIRSTNAME] HAS MOVED ..................................................................... 7
[FIRSTNAME] DOES NOT SPEAK ENGLISH.......................................... 8
HUNG UP DURING INTRODUCTION.................................................... 10
REFUSED .................................................................................................. r
Go to SC5
Go to SC5
Go to Whatabout P/G
Go to Callback P/G
Go to HealthProb P/G
Go to HomeSoon P/G
Go to KnowWhere P/G
Go to Lang P/G
Status 640, Exit
Status 210, Exit
HELLO P/G = 3
S2 = FIRSTNAME
WhatAbout P/G.
[FIRSTNAME] ha sido seleccionada para participar en una encuesta breve de
nuevas mamás. Debido a que ella tiene menos de 18 años, estoy llamando para
pedir permiso a uno de sus padres o tutores para que ella participe en la
encuesta. ¿Puedo hablar con uno de sus padres o tutores ahora?
CODE ONE ONLY
PARENT/GUARDIAN COMES TO THE PHONE ..................................... 1
Go to SC5
NEED TO CALLBACK .............................................................................. 2
Go to Callback
PARENT/GUARDIAN HAS HEALTH PROBLEM/IS DECEASED ............ 3
Go to HealthProb P/G
PARENT/GUARDIAN IS IN AN INSTITUTION ......................................... 4
Go to HomeSoon P/G
PARENT/GUARDIAN MOVED ................................................................. 5
Go to KnowWhere P/G
PARENT/GUARDIAN DOES NOT SPEAK ENGLISH .............................. 6
Go to Lang P/G
HUNG UP DURING INTRODUCTION...................................................... 7
Status 640, Exit
SUPERVISOR REVIEW ........................................................................... 8
Status 380, Exit
REFUSED .................................................................................................. r
Status 210, Exit
Prepared by Mathematica Policy Research
13
HELLO P/G = 5 OR WHATABOUT P/G = 3
HealthProb P/G.
ENTER TYPE OF HEALTH PROBLEM.
CODE ONE ONLY
HEARING PROBLEM ............................................................................... 1
Go to AmpTTY P/G
SPEECH PROBLEM ................................................................................. 2
Go to AmpTTY P/G
PHYSICAL PROBLEM .............................................................................. 3
Go to CallLater
COGNITIVE PROBLEM/ IN A COMA ....................................................... 4
Status 211, Exit
DECEASED .............................................................................................. 5
Go to Deceased
REFUSED .................................................................................................. r
Status 211, Exit
HEALTHPROB P/G = 1 OR 2
If HELLO = 5: S2 = FIRSTNAME
AmpTTY P/G. Puedo obtener un teléfono que amplifique mi voz o la de su padre/madre o tutor, o
podemos usar un servicio de TTY. ¿Me ayudaría alguno de estos a hablar con el
padre/ madre o tutor?
YES - USE AMPLIFIER PHONE .............................................................. 1
YES - USE TTY CAPABILITY ................................................................... 2
NO ............................................................................................................. 0
DON’T KNOW ........................................................................................... d
REFUSED .................................................................................................. r
Go to RespAvail P/G
Go to RespAvail P/G
Status 211; Exit
Go to Callback
Status 211; Exit
AMPTTY P/G = 1 OR 2
RespAvail P/G.
¿Está disponible el padre/ madre o tutor ahora?
YES ........................................................................................................... 1
NO ............................................................................................................. 0
Go to Callback
PROGRAMMER:
If AmpTTY = 1, GoTo AmpPhone, else Go to CallTTY
AMPTTY P/G = 1 AND RESPAVAIL P/G = 1
AmpPhone.
Por favor espere mientras obtengo el teléfono amplificador.
INTERVIEWER:
SET UP AMPLIFIER/WEAK SPEECH EQUIPMENT AND ASK
GATEKEEPER TO CALL [FIRSTNAME] TO THE PHONE.
[FIRSTNAME] COMES TO THE PHONE ................................................ 1
NEED TO CALLBACK .............................................................................. 2
Prepared by Mathematica Policy Research
14
Go to SC5
Go to Callback
AMPTTY P/G = 2 AND RESPAVAIL = 1
CallTTY P/G.
Volveré a llamar en unos minutos después de obtener la ayuda del operador
deTTY.
ARRANGE CALL WITH OPERATOR ...................................................................... 1
Go to SC5
UNSUCCESSFUL -- NEED TO CALLBACK ........................................................... 2
Go to Callback
HEALTHPROB P/G = 3
CallLater P/G.
¿Podrá el padre/ madre o tutor de [FIRST NAME] hablar si vuelvo a llamar en
una o dos semanas?
YES/MAYBE – CALLBACK ..................................................................................... 1
Go to Callback
NO ............................................................................................................................ 0
Status 211, Exit
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
Go to Callback
REFUSED ................................................................................................................ r
Go to End 4
HELLO P/G = 5 AND HEALTHPROB P/G= 6
Deceased P/G.
Siento mucho oír eso. ¿Cuándo occurió?
Gracias. Por favor acepte mi pésame. Adiós
| | |/| | |/| | | | |
MONTH DAY
YEAR
1-12
1-31
2000 - 2017
Status 211
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
Status 380 Sup Rev
REFUSED ................................................................................................................ r
Status 380 Sup Rev
HELLO P/G = 6 OR WHATABOUT P/G= 4
S2 = FIRSTNAME
HomeSoon P/G.
¿Espera usted que el padre/madre o tutor de [FIRSTNAME] regrese a casa en
una o dos semanas?
YES ARRANGE CALLBACK ................................................................................... 1
Go to Callback
NO ............................................................................................................................ 0
Status 211, Exit
[FIRSTNAME] UNABLE TO RESPOND OVER THE TELEPHONE........................ 3
Status 211, Exit
Prepared by Mathematica Policy Research
15
HELLO P/G = 7 OR WHATABOUT P/G = 5
IF S2 = FIRSTNAME
KnowWhere P/G.
¿Sabe usted, o alguien allí cómo podemos contactar al padre/madre o tutor
de [FIRST NAME]?
YES .......................................................................................................................... 1
NO ............................................................................................................................ 0
Status 211, Exit
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
Status 211, Exit
REFUSED ................................................................................................................ r
Status 211, Exit
KNOWWHERE P/G = 1
NewPhone P/G.
|
|
|
|-|
|
|
|-|
|
|
|
|
Exit
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
Exit
REFUSED ................................................................................................................ r
Exit
HELLO P/G = 8 OR WHATABOUT P/G = 6:
Lang P/G.
CODE LANGUAGE NEEDED TO COMPLETE INTERVIEW IF KNOWN
CODE ONE ONLY
SPANISH ................................................................................................................. 1
Continue in Spanish
OTHER (SPECIFY) ___________________ (STRING (100)) ................................ 99 Status 211, Exit
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
Status 211, Exit
REFUSED ................................................................................................................ r
Status 211, Exit
ALL
FILL SAMPLE MEMBER FULL NAME
SC1.
Antes de empezar, tengo que asegurar que he contactado a la persona correcta.
¿Estoy hablando con [FILL SAMPLE MEMBER FULL NAME]?
CODE ONE ONLY
YES .......................................................................................................................... 1
GO TO SC2
YES, NAME NOW CHANGED ................................................................................. 2
NO ............................................................................................................................ 0
NOT ELIGIBLE
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
NOT ELIGIBLE
REFUSED ................................................................................................................ r
STATUS 200, EXIT
Prepared by Mathematica Policy Research
16
IF SC1 = YES, NAME NOW CHANGED
SC1a.
¿Cuál es su nuevo nombre?
RECORD NEW NAME
(STRING 400)
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
ALL
FILL DOB FROM PRELOAD
SC2.
¿Cuál es su fecha de nacimiento?
PROGRAMMER:
DISPLAY DOB AS INTERVIEWER NOTE
PROGRAMMER:
ALLOW RESPONDENT INFO TO BE ENTERED/REVISED IN INFO
SCREEN. FIRST, HAVE INTERVIEWER INDICATE WHETHER THE
MOTHER’S DOB IS CORRECT; THEN, IF IT IS INCORRECT, ALLOW DOB
TO BE REVISED.
INTERVIEWER:
COMPARE RESPONSE WITH DOB DISPLAYED.
DOB CORRECT ....................................................................................................... 1
GO TO SC3
DOB INCORRECT ................................................................................................... 2
GO TO SC3
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
Prepared by Mathematica Policy Research
17
IF SC2 = DK, Rf:
SC2a.
¿Cuántos años cumplió en su último cumpleaños?
| | | YEARS (14–50)
DON’T KNOW ........................................................................................... d
REFUSED .................................................................................................. r
ALL
FILL DATES
SC3.
¿Tuvo un bebé entre [CURRENT DATE MINUS 7 MONTHS] y [CURRENT DATE
MINUS 4 MONTHS]?
YES ........................................................................................................... 1
NO ............................................................................................................. 0
MISCARRIAGE/BABY DIED/WAS STILLBORN ...................................... 2
DON’T KNOW ........................................................................................... d
REFUSED .................................................................................................. r
NOT ELIGIBLE
NOT ELIGIBLE
NOT ELIGIBLE
STATUS 200, EXIT
SC2A < 18 YEARS OLD
SC4.
Debido a que tiene menos de 18 años, necesito obtener permiso de uno de sus padres o
tutores antes de que pueda entrevistarla. ¿Por favor, puedo hablar con uno de sus padres
o tutores por un momento?
CODE ONE ONLY
YES ........................................................................................................... 1
NOT AVAILABLE NOW ............................................................................ 2
DON’T KNOW ........................................................................................... d
REFUSED .................................................................................................. r
Prepared by Mathematica Policy Research
18
GO TO CALLBACK
GO TO END 14
GO TO END 14
SPEAKING TO PARENT/GUARDIAN
SC4=1
INTERVIEWER NAME; FIRST NAME
SC5.
Hola, soy [INTNAME]. [FIRSTNAME] quisiera participar en una breve encuesta de nuevas
mamás que estamos llevando a cabo de parte de los Centros de Servicios de Medicare y
Medicaid La encuesta llevará 25 minutos. Para agradecerle a ella por participar, le
enviaremos una tarjeta de regalo por $25. Debido a que ella tiene menos de 18 años,
necesito el permiso de uno de sus padres o tutores para entrevistarla. ¿Da usted permiso
para que [FIRSTNAME] participe en este estudio?
YES ........................................................................................................... 1
PARENT CANNOT COME TO PHONE.................................................... 2
PARENT REFUSES PERMISSION ........................................................... r
GO TO CALLBACK
Status 210, Exit
SC5 =1
FIRST NAME
SC6.
Muchas gracias. ¿Podría hablar con [FIRSTNAME] otra vez para comenzar la
entrevista?
YES ........................................................................................................... 1
GO TO SC7
NO, SHE’S NOT HERE/NO LONGER HERE ........................................... 0
GO TO CALLBACK
Prepared by Mathematica Policy Research
19
ALL
IF SC3 <18 FILL [Su padre/ madre/ tutor dio permiso para que participe en la encuesta, así que
sigamos.]
SC7.
[Su padre/ madre/ tutor dio permiso para que participe en la encuesta, así que
sigamos.] Gracias por contestar esas preguntas. Ahora voy a explicar la encuesta
y luego pedir su consentimiento para participar. Los Centros de Servicios de
Medicare y Medicaid han contratado a Mathematica para llevar a cabo esta
encuesta. Estamos realizando esta encuesta con mujeres que recientemente han
tenido un bebé. Durante la entrevista, le preguntaré sobre sus experiencias como
nueva mamá y sobre sus experiencias durante el embarazo más reciente.
La participación en la encuesta es voluntaria. Si cualquier de las preguntas le
parece demasiado personal, o no se siente cómoda contestándolas, puede
decirme y saltaremos esas preguntas.
Su nombre y las respuestas a la encuesta se mantendrán privados y usados sólo
para el propósito del estudio, a menos que sea requerido por ley. Es posible que
combinemos sus respuestas en la encuesta con información que obtenemos
sobre usted de su agencia Medicaid estatal, la cual quizás conoce como [FILL
STATE MEDICAID NAME]. Los riesgos de participar en la encuesta incluyen la
posible divulgación de su nombre, sus respuestas a preguntas de la encuesta, e
información médica vinculada, pero hemos tomado medidas para evitarlos.
Aunque no hay beneficios directos para usted o su bebé por participar en la
encuesta, la información que proporciona puede ayudar a otras mujeres y sus
bebés en el futuro. Le enviaremos una tarjeta de regalo por $25 por correo
después de completar la encuesta.
PROBE IF NEEDED:
Si quiere hablar con un investigador acerca del estudio,
puedo darle la información de contacto para So O’Neil, la
investigadora principal del estudio. Ella puede ser
contactada al 617-301-8975.
PROBE IF NEEDED:
Si quieres hablar con alguien acerca de sus derechos como
participante en la encuesta, puedo darle la información de
contacto para la Junta de Revisión Institucional de Nueva
Inglaterra. Ellos pueden ser contactados al 617-243-3924.
¿Acepta participar en la encuesta?
YES ........................................................................................................... 1
NO ............................................................................................................. 0
SC7=1
FILL DATES
SC8.
Ahora voy a hacerle unas preguntas acerca de su embarazo reciente. ¿A cuántos
bebés dio a luz entre [CURRENT DATE MINUS 7 MONTHS] y [CURRENT DATE MINUS
4 MONTHS]?
|
|
| BABIES (1–6)
DON’T KNOW ........................................................................................... d
REFUSED .................................................................................................. r
Prepared by Mathematica Policy Research
20
SC7= 1 (R CONSENTS)
SC9.
IF ONE BABY: ¿Cuál es el nombre de su bebé?
IF MORE THAN ONE BABY: ¿Cuáles son los nombres de sus bebés?
PROBE IF NEEDED:
Puede dar las iniciales de su bebé si no quiere dar el nombre de
él o ella.
ENTER NAME OR INITIALS FOR ALL BABIES
_________________________________________________ (STRING 10)
IFSC8> 1 (IF MORE THAN ONE BABY, PROGRAM AUTOMATICALLY SELECTS ONE)
FILL SELECTED CHILD’S NAME
SC10.
Entendemos que [CHILD] fue parte de un parto múltiple. Para propósitos de esta
encuesta, nos gustaría que conteste todas las preguntas que hacemos acerca de
[CHILD] y su embarazo reciente con [CHILD].
SC7=1 (R CONSENTS)
FILL CHILD’S NAME
SC11.
¿Es [CHILD] niño o niña?
CODE ONE ONLY
MALE........................................................................................................................ 1
FEMALE ................................................................................................................... 2
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
SC7=1 (R CONSENTS)
FILL CHILD’S NAME
SC12.
¿Cuál es la fecha de nacimiento de [CHILD]?
|
|
|/|
MONTH
(1–12)
|
|/|
DAY
(1–31)
|
|
|
|
YEAR
(2016–2017)
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
Prepared by Mathematica Policy Research
21
A. TEXT4BABY ENROLLMENT AND USE OF SERVICES
Primero me gustaría hacerle unas preguntas acerca de teléfonos celulares y su uso de medios de
comunicación social.
ALL
A0.
¿Tiene un teléfono celular?
YES .......................................................................................................................... 1
NO ............................................................................................................................ 0
GO TO A1
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
GO TO A1
REFUSED ................................................................................................................ r
GO TO A1
A0 = YES
A0a.
Algunos teléfonos celulares son llamados “smartphones” por ciertas
características que tienen. ¿Es su teléfono celular un smartphone, como un
iPhone o Android, o no está segura?
YES, SMARTPHONE............................................................................................... 1
NO, NOT A SMARTPHONE .................................................................................... 0
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
ALL
A1.
Antes de hoy, ¿oyó alguna vez de Text4baby?
If no, PROBE:
Text4baby envía mensajes de texto gratis a mujeres embarazadas
y nuevas madres en sus teléfonos celulares sobre tener
embarazos y bebés sanos. ¿Ha oído de Text4baby?
YES ....................................................................................................................... 1
NO ......................................................................................................................... 0
GO TO SECTION D
DON’T KNOW ....................................................................................................... d
GO TO SECTION D
REFUSED ............................................................................................................. r
GO TO SECTION D
Prepared by Mathematica Policy Research
22
IF A1 = YES (HEARD OF TEXT4BABY)
A2.
¿Se ha inscrito alguna vez para recibir mensajes gratis de Text4baby en su
teléfono celular?
INTERVIEWER:
CODE YES IF R SAYS SOMEONE ELSE SIGNED HER UP.
CODE YES IF R WAS SIGNED UP IN THE PAST BUT IS
NOT CURRENTLY SIGNED UP.
YES ........................................................................................................................ 1
NO .......................................................................................................................... 0 GO TO A10
DON’T KNOW ........................................................................................................ d GO TO SECTION D
REFUSED .............................................................................................................. r
GO TO SECTION D
IF A2 = YES (EVER SIGNED UP FOR TEXT4BABY)
A3.
¿Cómo se inscribió para Text4baby? ¿Envió un mensaje de texto en su teléfono
celular, se inscribió en Internet, o de otra manera?
CODE ONE ONLY
CELL PHONE ........................................................................................................ 1
INTERNET ............................................................................................................. 2
SOMEONE ELSE SIGNED ME UP ....................................................................... 3
OTHER (SPECIFY) ................................................................................................ 99
_____________________________________________________ (STRING 200)
DON’T KNOW ........................................................................................................ d
REFUSED .............................................................................................................. r
IF OTHER SPECIFY (99):¿Cómo se inscribió para Text4baby?
Prepared by Mathematica Policy Research
23
IF A2 = YES (EVER SIGNED UP FOR TEXT4BABY)
A4.
¿Se inscribió para recibir mensajes de Text4Baby en inglés o en español?
CODE ONE ONLY
ENGLISH ............................................................................................................... 1
SPANISH ............................................................................................................... 2
DON’T KNOW ........................................................................................................ d
REFUSED .............................................................................................................. r
IF A2 = 1 and (A3 = 1 or 2)
A5.
¿Qué tan fácil o difícil fue inscribirse para Text4baby? ¿Diría que fue…
CODE ONE ONLY
Muy fácil, ............................................................................................................... 1
Algo fácil, .............................................................................................................. 2
Algo difícil, o ......................................................................................................... 3
Muy difícil? ........................................................................................................... 4
DON’T KNOW ........................................................................................................ d
REFUSED .............................................................................................................. r
IF A2 = YES (EVER SIGNED UP FOR TEXT4BABY)
FILL CHILD’S NAME
A6.
¿Se inscribió para Text4Baby mientras estaba embarazada con [CHILD]?
YES ........................................................................................................................ 1
NO .......................................................................................................................... 0
GO TO A6B
DON’T KNOW ........................................................................................................ d
GO TO A7
REFUSED .............................................................................................................. r
GO TO A7
Prepared by Mathematica Policy Research
24
IF A6 = YES (SIGNED UP FOR TEXT4BABY WHILE PREGNANT)
A6a.
¿Aproximadamente cuántos meses de embarazo tenía cuando se inscribió para
Text4Baby?
PROBE:
Su mejor estimación está bien.
CODE ONE ONLY
3 meses o menos, ................................................................................................ 1
GO TO A7
4 a 6 meses, o ....................................................................................................... 2
GO TO A7
7 a 9 meses? ......................................................................................................... 3
GO TO A7
DON’T KNOW ........................................................................................................ d
GO TO A7
REFUSED .............................................................................................................. r
GO TO A7
IF A6 = NO (NOT PREGNANT WITH CHILD WHEN SIGNED UP FOR TEXT4BABY)
FILL CHILD’S NAME
A6b.
¿Aproximadamente cuántos meses tenía [CHILD] cuando se inscribió para
Text4Baby?
PROBE:
Su mejor estimación está bien
CODE ONE ONLY
3 meses o menos, .................................................................................................. 1
4 a 6 meses, o ......................................................................................................... 2
7 a 9 meses? ........................................................................................................... 3
SIGNED UP DURING PREVIOUS PREGNANCY .................................................. 4
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
Prepared by Mathematica Policy Research
25
IF A1 = YES (HEARD OF TEXT4BABY)
A7.
¿Cómo se enteró de Text4 Baby?
CODE ALL THAT APPLY
A HEALTH CARE PROVIDER (FOR EXAMPLE, DOCTOR OR MIDWIFE)........... 1
A FRIEND OR FAMILY MEMBER ........................................................................... 2
A BILLBOARD, FLYER, NEWSPAPER, OR MAGAZINE ....................................... 3
ON TV OR RADIO ................................................................................................... 4
ON THE INTERNET................................................................................................. 5
SOMETHING I RECEIVED IN THE MAIL................................................................ 6
WIC .......................................................................................................................... 7
MEDICAID, ALSO KNOWN AS [STATE NAME] ..................................................... 8
FROM SOME OTHER SOURCE? (SPECIFY) ....................................................... 99
________________________________________________________ (STRING 200)
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
PROGRAMMER:
IF A2 = 0 (DID NOT SIGN UP) , GO TO A10
Prepared by Mathematica Policy Research
26
IF A2 = YES
A8.
Cuando decidió inscribirse para Text4Baby, ¿qué tan importantes fueron
las siguientes razones?
INTERVIEWER:
[READ EACH REASON, THEN ASK FOR EACH]:¿Fue muy
importante, algo importante, o no fue importante?
PROGRAMMER:
ROTATE ORDER OF QUESTIONS
CODE ONE RESPONSE PER ROW
VERY
IMPORTANT
SOMEWHAT
IMPORTANT
NOT
IMPORTANT
DK
REF
a.
¿Recibir mensajes de Text4Baby
es gratis? .........................................
1
2
3
d
r
b.
¿Recibir mensajes de Text4Baby
es conveniente?...............................
1
2
3
d
r
c.
¿Su doctor o partera sugirió que se
inscribiera? ......................................
1
2
3
d
r
d.
¿Un amigo o familiar sugirió que
se inscribiera?..................................
1
2
3
d
r
e.
¿Quería recibir consejos acerca de
tener un bebé sano? ........................
1
2
3
d
r
f.
¿Quería obtener números de
teléfono para llamar por
información sobre temas
específicos? .....................................
1
2
3
d
r
¿Pensaba que los recordatorios
acerca de cuidado prenatal y otras
citas serían útiles? ...........................
1
2
3
d
r
g.
IF A2 = YES
A9.
¿Había otras razones importantes por las que decidió inscribirse para Text4baby?
RECORD VERBATIM
(STRING 400)
OTHER REASONS
NO OTHER REASON .............................................................................................. 0
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
Prepared by Mathematica Policy Research
27
IF A2 = NO (NEVER SIGNED UP FOR TEXT4BABY)
A10.
¿Por qué decidió no inscribirse paraText4baby? ¿Fue porque…
INTERVIEWER:
[READ EACH REASON FIRST. FOR EACH “YES,” ASK]:¿Qué tan
importante fue esto en su decisión de no inscribirse?¿Fue muy
importante, algo importante, o no fue importante?
PROGRAMMER:
ROTATE ORDER OF QUESTIONS
REASON?
CODE ONE RESPONSE FOR EACH YES
YES
NO
VERY
IMPORTANT
SOMEWHAT
IMPORTANT
NOT
IMPORTANT
DK
REF
a.
Su teléfono celular no tiene capacidad
de mensajería de texto? ......................
1
0
1
2
3
d
r
b.
No sabe cómo usar mensajes de
texto? ...................................................
1
0
1
2
3
d
r
c.
No le gusta usar mensajes de texto? ...
1
0
1
2
3
d
r
d.
Tiene otras fuentes de información
sobre tener un bebé sano? ..................
1
0
1
2
3
d
r
e.
Un amigo o familiar le aconsejó no
inscribirse?...........................................
1
0
1
2
3
d
r
f.
Su doctor, partera u otro proveedor de
cuidado de salud le aconsejó no
inscribirse?...........................................
1
0
1
2
3
d
r
g.
Mensajes de Text4baby no están
disponibles en su idioma preferida? ....
1
0
1
2
3
d
r
IF ALL RESPONSES A10_A THROUGH A10_G= NO
A10a.
¿Cuáles fueron las otras razones por las que decidió no inscribirse para
Text4baby?
RECORD VERBATIM
(STRING 400)
OTHER REASONS
NO OTHER REASON .............................................................................................. 0
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
Prepared by Mathematica Policy Research
28
IF ONE OR MORE RESPONSES A10_A THROUGH A10_G = YES
A10b.
¿Había otras razones por las que decidió no inscribirse para Text4baby?
RECORD VERBATIM
(STRING 400)
OTHER REASONS
NO OTHER REASON .............................................................................................. 0
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
IF A2 = YES (EVER SIGNED UP FOR TEXT4BABY)
A11.
Voy a leer una lista de características especiales de Text4baby que algunas
mujeres usan para obtener servicio más individualizado. Para cada ítem, dígame si
usó la característica alguna vez.
INTERVIEWER: [READ EACH TOPIC FIRST. THEN FOR EACH “YES” RESPONSE
TO “EVER USED,” ASK]: Fue [FOR A AND B: la información que
recibió como respuesta][FOR C: la característica] muy útil, algo
útil o no útil?
PROGRAMMER: ROTATE ORDER OF QUESTIONS
EVER USED?
TOPICS
YES
NO
USEFUL OR NOT USEFUL?
VERY
USEFUL
SOMEWHAT
USEFUL
NOT
USEFUL
DK
REF
a.
¿Alguna vez ha respondido a una
pregunta que Text4baby le envió? ..
1
0
1
2
3
d
r
b.
¿Alguna vez ha hecho clic en un
enlace en uno de los mensajes de
Text4baby para obtener más
información sobre un tema? ............
1
0
1
2
3
d
r
¿Alguna vez ha usado los
recordatorios de cita de Text4baby
para obtener un texto con
actualización de fechas y horas de
sus citas médicas? ..........................
1
0
1
2
3
d
r
c.
Prepared by Mathematica Policy Research
29
IF A2 = YES (EVER SIGNED UP FOR TEXT4BABY)
A12.
Text4 baby envía mensajes que incluyen un número de teléfono para llamar si
quiere más información sobre temas como fumar, usar drogas, amamantar,
instalar sillas de carro para niños, u obtener cuidado de salud. ¿Alguna vez ha
guardado uno de los números de teléfono para llamar más tarde?
YES .......................................................................................................................... 1
NO ............................................................................................................................ 0
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
IF A2 = YES (EVER SIGNED UP FOR TEXT4BABY)
A13.
¿Llamó alguna vez a uno de los números de teléfono incluidos en un mensaje?
YES .......................................................................................................................... 1
NO ............................................................................................................................ 0
GO TO A15
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
GO TO A15
REFUSED ................................................................................................................ r
GO TO A15
Prepared by Mathematica Policy Research
30
IF A13 = YES
A14.
Pensando en los mensajes con números de teléfono, ¿ha llamado alguna vez uno
de estos números de teléfono acerca de…
INTERVIEWER:
[READ EACH TOPIC FIRST. THEN FOR EACH “YES” RESPONSE TO
“EVER CALLED,” ASK]: Fue útil o no la información que recibió?
PROGRAMMER: ROTATE ORDER OF QUESTIONS
EVER CALLED?
USEFUL OR NOT USEFUL?
YES
NO
USEFUL
NOT
USEFUL
DK
REF
a.
Encontrar un doctor o partera? ....................
1
0
1
2
d
r
b.
Dejar de fumar? ...........................................
1
0
1
2
d
r
c.
Obtener información acerca del uso de
alcohol o drogas? .........................................
1
0
1
2
d
r
d.
Obtener cobertura de Medicaid? Puede
también llamar esto [STATE PROGRAM
NAME]?. .......................................................
1
0
1
2
d
r
e.
Obtener información sobre WIC? .................
1
0
1
2
d
r
f.
Obtener información sobre amamantar?......
1
0
1
2
d
r
g.
Encontrar cuidado de niños? .......................
1
0
1
2
d
r
h.
Obtener ayuda si está sintiéndose triste o
deprimida? ...................................................
1
0
1
2
d
r
i.
Obtener información sobre posiciones
seguras para acostar a su bebé? .................
1
0
1
2
d
r
j.
Obtener ayuda si usted o alguien que
conoce tiene una pareja que le lastima
física o mentalmente? ..................................
1
0
1
2
d
r
k.
¿Algún otro tema que no he mencionado?
(ESPECIFIQUE)...........................................
1
0
1
2
d
r
_______________ (STRING 400)
IF OTHER SPECIFY (99):¿Sobre qué otro tema llamó?
Prepared by Mathematica Policy Research
31
IF A2 = YES (EVER SIGNED UP FOR TEXT4BABY)
A15.
Las siguientes preguntas son acerca de su experiencia actual con Text4baby.
¿Está actualmente recibiendo mensajes de Text4baby?
YES .......................................................................................................................... 1
GO TO B1
NO ............................................................................................................................ 0
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
GO TO B1
REFUSED ................................................................................................................ r
GO TO B1
IF A15 = 0
A16.
¿Por qué no está actualmente recibiendo mensajes deText4baby?
¿Es porque…
CODE ALL THAT APPLY
Su teléfono celular fue perdido o robado, ........................................................... 1
Un amigo o pariente le pidió prestado su teléfono celular,............................... 2
No tenía suficiente dinero para continuar el servicio de teléfono celular, ...... 3
Estaba en algún lugar sin servicio de teléfono celular, ..................................... 4
Envió el texto STOP para dejar de recibir mensajes, o...................................... 5
¿Cualquier otra razón? (ESPECIFIQUE) ............................................................. 99
_______________________________________________________ (STRING 400)
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
Prepared by Mathematica Policy Research
32
GO TO B2
B. DISENROLLMENT
IF A15 = YES, DK, R OR A16 ≠ 5 (NOT CURRENTLY GETTING MESSAGES; THE REASON IS FOR
SOME OTHER REASON THAN TEXTING STOP)
B1.
Alguna vez ha enviado el texto STOP para dejar de recibir mensajes de Text4baby?
YES .......................................................................................................................... 1
NO ............................................................................................................................ 0
GO TO SECTION C
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
GO TO SECTION C
REFUSED ................................................................................................................ r
GO TO SECTION C
IF B1 = YES (EVER TEXTED STOP TO STOP RECEIVING MESSAGES) OR A16_5 = 1
B2.
¿Por qué quería dejar de recibir mensajes deText4baby? ¿Fue porque…
CODE ALL THAT APPLY
No tenía tiempo para leer los mensajes? ............................................................ 1
Había muchos mensajes? ..................................................................................... 2
No le parecían útiles los mensajes? .................................................................... 3
Tenía suficiente información de otras fuentes? ................................................. 4
No le gusta la mensajería de texto? o.................................................................. 5
¿Otra razón?( ESPECIFIQUE) ............................................................................... 99
______________________________________________________ (STRING 400)
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
IF OTHER SPECIFY (99):¿Por qué quería dejar de recibir mensajes deText4baby?
IF B1 = YES (EVER TEXTED STOP TO STOP RECEIVING MESSAGES)
B3.
¿Estaba embarazada con [CHILD] cuando decidió dejar de recibir mensajes de
Text4baby?
YES .......................................................................................................................... 1
NO ............................................................................................................................ 0
GO TO B3B
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
GO TO B3B
REFUSED ................................................................................................................ r
GO TO B3B
Prepared by Mathematica Policy Research
33
IF B3 = YES (PREGNANT WITH CHILD WHEN DECIDED TO STOP RECEIVING MESSAGES)
B3a.
¿Aproximadamente cuántos meses de embarazo tenía cuando decidió dejar de
recibir mensajes de Text4baby?
|
| MONTHS (1–9)
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
GO TO C1
REFUSED ................................................................................................................ r
GO TO C1
IF B3 = NO, DK, RF (NOT PREGNANT WITH CHILD WHEN DECIDED TO STOP RECEIVING
MESSAGES)
FILL CHILD’S NAME
B3b.
¿Aproximadamente cuántos meses tenía [CHILD] cuando decidió dejar de recibir
mensajes de Text4baby?
INTERVIEWER:
|
|
IF RESPONDENT SAYS LESS THAN 1 MONTH OLD, CODE 1.
| MONTHS (1–12)
STOPPED RECEIVING MESSAGES DURING A PREVIOUS PREGNANCY ....... n
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
Prepared by Mathematica Policy Research
34
C. SATISFACTION WITH TEXT4BABY
IF A2 = YES (EVER SIGNED UP FOR TEXT4BABY)
C1.
En general, pensando en todos los mensajes de Text4baby que recibió, ¿está
usted de acuerdo o en desacuerdo con las siguientes afirmaciones?
FOR EACH STATEMENT: ¿Está de acuerdo o en desacuerdo?
CODE ONE PER ROW
AGREE
DISAGREE
DK
REF
a. Aprendió algo de ellos .............
1
2
d
r
b. Confió en ellos .........................
1
2
d
r
c.
Eran interesantes ....................
1
2
d
r
d. Eran molestos ..........................
1
2
d
r
IF A2 = YES (EVER SIGNED UP FOR TEXT4BABY)
C2.
Pensando en su experiencia total desde que se inscribió para Text4baby, ¿qué
afirmación describe mejor sus sentimientos acerca del número de mensajes de
Text4baby que recibe?
CODE ONE ONLY
Text4baby envía demasiados mensajes .............................................................. 1
Text4baby no envía suficientes mensajes, o ...................................................... 2
Estoy contenta con el número de mensajes de Text4baby que
recibo ahora ............................................................................................................ 3
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
IF A2 = YES (EVER SIGNED UP FOR TEXT4BABY)
C3.
¿Recomendaría usted el programaText4baby a un amigo o familiar?
YES .......................................................................................................................... 1
NO ............................................................................................................................ 0
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
Prepared by Mathematica Policy Research
35
D. PREGNANCY HISTORY
Las próximas preguntas son acerca de su salud.
ALL
D1.
¿Cuántas veces ha estado usted embarazada?
|
|
| NUMBER OF TIMES PREGNANT (1–20)
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
SOFT CHECK: IF GT 10; Sólo quiero confirmar que he anotado correctamente que ha estado
embarazada [FILL TIMES] veces. ¿Es correcto?
ALL
D2.
¿Nacieron vivos todos los bebés de sus embarazos?
YES .......................................................................................................................... 1
GO TO D4
NO ............................................................................................................................ 0
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
GO TO E1
REFUSED ................................................................................................................ r
GO TO E1
IF D2 = NO (ALL BABIES FROM PREGNANCIES NOT BORN ALIVE)
FILL NUMBER OF PREGNANCIES FROM D1
D3.
¿Cuántos bebés de sus [FILL NUMBER PREGNANCIES] embarazos nacieron
vivos?
|
|
| NUMBER OF LIVE BIRTHS (1–10)
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
ALL
D4.
¿Murió alguno de estos bebés antes de su primer cumpleaños?
YES .......................................................................................................................... 1
NO ............................................................................................................................ 0
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
PROGRAMMER BOX
IF D2 =0 OR D4 =1 display: Me apena mucho su pérdida. Por favor acepte mi pésame.
INTERVIEWER, IF NEEDED, OFFER GRIEF COUNSELING REFERRAL. Si quisiera, puedo darle un
número de teléfono para que pueda hablar con alguien acerca de su pérdida.
Prepared by Mathematica Policy Research
36
E. MOST RECENT PREGNANCY
Las próximas preguntas son acerca de su embarazo más reciente con [CHILD].
ALL
FILL CHILD’S NAME
E1.
¿Aproximadamente cuántas semanas de embarazo tenía usted cuando [CHILD] nació?
INTERVIEWER: ONLY CODE MONTHS IF RESPONDENT ANSWERS IN MONTHS
|
|
| WEEKS (20–42)
|
| MONTHS (5–9)
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
SOFT CHECK: IF WEEKS LT 32 OR GT 42, OR MONTHS EQ 5 OR 6: Sólo quiero confirmar que
anoté correctamente que tenía [X SEMANAS/X MESES] de embarazo cuando [CHILD] nació. ¿Es
correcto?
ALL
FILL CHILD’S NAME
E2.
¿Cuánto pesaba justo antes de quedar embarazada con [CHILD]? Su mejor
estimación está bien.
|
|
|
| POUNDS (085–500)
|
|
|
| KILOS (038–227)
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
SOFT CHECK: IF POUNDS GT 300; Sólo quiero confirmar que anoté correctamente que pesaba [X
POUNDS] antes de quedar embarazada con [CHILD]. ¿Es correcto?
Prepared by Mathematica Policy Research
37
ALL
FILL CHILD’S NAME
E3.
¿Cuánto peso ganó durante su embarazo con [CHILD]? Su mejor estimación está
bien.
|
|
|
| POUNDS (0–100)
|
|
| KILOS (0–45)
LOST WEIGHT DURING PREGNANCY ................................................................. 1
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
SOFT CHECK: IF POUNDS LT 10 OR GT 50: Sólo quiero confirmar que anoté correctamente que
ganó [X POUNDS/X KILOS] durante su embarazo con [CHILD]. ¿Es correcto?
Las próximas preguntas son acerca de [CHILD].
ALL
FILL CHILD’S NAME; FILL ÉL/ELLA BASED ON CHILD’S GENDER
E4.
¿Cuánto pesaba [CHILD] cuando [él/ella] nació?
INTERVIEWER:
IF RESPONDENT GIVES A RESPONSE WITH A FRACTION OF
AN OUNCE, PLEASE ASK HER TO ROUND TO THE NEAREST
OUNCE.
ENTER 1 TO ENTER POUNDS AND OUNCES ..................................................... 1
GO TO E5
ENTER 2 TO ENTER GRAMS ................................................................................ 2
GO TO E5
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
|
|
| POUNDS (1–16)
|
|
| OUNCES (0–16)
|
|
|
|
| GRAMS (500–7260)
SOFT CHECK: IF POUNDS LT 5 OR GT 12 OR IF GRAMS LT 2250 OR GT 5450; Sólo quiero
confirmar que anoté correctamente que [CHILD] pesaba [X LIBRAS AND X ONZAS/X GRAMOS]
cuando[él/ella] nació. ¿Es correcto?
Prepared by Mathematica Policy Research
38
IF E4 = DON’T KNOW, REFUSED
FILL CHILD’S NAME
E4a.
¿Fue el peso de [CHILD] al nacer. . .
PROBE:
8 libras 12. onzas es aproximadamente 4000 gramos; 5 libras 8 onzas
es aproximadamente 2500 gramos; y 3 libras 8 onzas es
aproximadamente 1500 gramos.
CODE ONE ONLY
8 libras 13 onzas o más, ........................................................................................ 1
Entre 5 libras. 9 onzas. y 8 libras. 12 oz., ............................................................ 2
Entre 3 libras. 8 onzas. y 5 libras. 8 onzas, o ...................................................... 3
Menos de 3 libras 8 onzas? .................................................................................. 4
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
ALL
FILL CHILD’S NAME
E5.
¿Cómo dio a luz a [CHILD]?
PROBE IF NECESSARY:
¿Tuvo un parto vaginal o cesárea (C-section)?
CODE ONE ONLY
VAGINALLY ............................................................................................................. 1
GO TO E7
CESAREAN DELIVER (C-SECTION)...................................................................... 2
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
GO TO E7
REFUSED ................................................................................................................ r
GO TO E7
Prepared by Mathematica Policy Research
39
IF E5 = 2 (C-SECTION)
E6.
¿Cuáles fueron las razones por las que tuvo cesárea (C-section)?
CODE ALL THAT APPLY
HAD A C-SECTION BEFORE ................................................................................. 1
THE BABY WAS IN THE WRONG POSITION ........................................................ 2
DOCTOR WAS WORRIED THAT THE BABY WAS TOO BIG ............................... 3
HAD A MEDICAL CONDITION THAT MADE GOING INTO LABOR
DANGEROUS .......................................................................................................... 4
DOCTOR OR NURSE TRIED TO INDUCE LABOR BUT IT DIDN’T
WORK ...................................................................................................................... 5
LABOR WAS TAKING TOO LONG ......................................................................... 6
THE FETAL MONITOR SHOWED THAT THE BABY WAS HAVING
PROBLEMS DURING LABOR ................................................................................. 7
WANTED TO SCHEDULE DELIVERY .................................................................... 8
DIDN’T WANT TO HAVE THE BABY VAGINALLY ................................................. 9
DOCTOR OR NURSE SUGGESTED DELIVERY BY C-SECTION ........................ 10
SOME OTHER REASON (SPECIFY) ...................................................................... 99
___________________________________________________ (STRING 400)
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
IF OTHER SPECIFY (99): ¿Por qué tuvo cesárea (C-section)?
ALL
FILL CHILD’S NAME
E7.
¿Trató su doctor, enfermera, u otro profesional de salud de inducir el parto
(empezar sus contracciones usando medicina) con [CHILD]?
YES .......................................................................................................................... 1
NO ............................................................................................................................ 0 GO TO E9
DON’T KNOW .......................................................................................................... d GO TO E9
REFUSED ................................................................................................................ r
Prepared by Mathematica Policy Research
40
GO TO E9
IF E7 = YES (DOCTOR, NURSE, HEALTH CARE WORKER TRIED TO INDUCE LABOR)
E8.
¿Por qué trató su doctor, enfermera, u otro profesional de salud de inducir el parto
(empezar sus contracciones usando medicina)?
CODE ALL THAT APPLY
MY WATER BROKE (AND THERE WAS A FEAR OF INFECTION) ...................... 1
I WAS PAST MY DUE DATE ................................................................................... 2
MY HEALTH CARE PROVIDER WORRIED ABOUT THE SIZE OF THE BABY ... 3
MY BABY WAS NOT DOING WELL AND NEEDED TO BE BORN........................ 4
I HAD A HEALTH PROBLEM AND NEEDED TO DELIVER THE BABY ................ 5
I WANTED TO SCHEDULE MY DELIVERY............................................................ 6
I WANTED TO GIVE BIRTH WITH A SPECIFIC HEALTH CARE PROVIDER ...... 7
SOME OTHER REASON? ....................................................................................... 99
_______________________________________________________(STRING 400)
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
IF OTHER SPECIFY (99): ¿Por qué trató su doctor, enfermera, u otro profesional de salud de
inducir el parto?
ALL
FILL CHILD’S NAME
E9.
¿Durante su embarazo con [CHILD], trató un doctor, enfermera, u otro profesional
de salud de evitar un parto prematuro dándole a usted una serie de inyecciones
semanales de una medicina llamado Progesterone, Gestiva, or 17P (17-alphaHydroxyprogesterone)?
YES .......................................................................................................................... 1
NO ............................................................................................................................ 0
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
Prepared by Mathematica Policy Research
41
F. HEALTH CARE ACCESS AND UTILIZATION
ALL
FILL CHILD’S NAME
F1.
Pensando de nuevo en cuando estaba embarazada con [CHILD], ¿cuántas
semanas o meses de embarazo tenía cuando hizo su primera consulta prenatal?
No incluya una visita que fue sólo para una prueba del embarazo o sólo para WIC
(el Programa Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres y Niños)
PROBE:
Puede contestar en semanas, meses, o trimestres.
ENTER WEEKS ....................................................................................................... 1
ENTER MONTHS .................................................................................................... 2
ENTER TRIMESTERS ............................................................................................. 3
DIDN’T RECEIVE ANY PRENATAL CARE ............................................................. 4
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
|
|
| NUMBER OF WEEKS (1–42)
|
| NUMBER OF MONTHS (1–9)
IF RESPONDENT GIVES TRIMESTER RESPONSE:
CODE ONE ONLY
1ST TRIMESTER, WEEKS UNSPECIFIED ............................................................ 55
2ND TRIMESTER, WEEKS UNSPECIFIED ............................................................ 66
3RD TRIMESTER, WEEKS UNSPECIFIED ............................................................ 77
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
Prepared by Mathematica Policy Research
42
IF F1WEEKS <28 OR F1MONTHS < 7 OR (F1TRIMESTER = 1 OR 2) OR F1 = DK, R
(RECEIVED FIRST PRENATAL CHECKUP BEFORE 28 WEEKS OR 7 MONTHS PREGNANT)
F2.
Después de su primera visita prenatal, ¿con qué frecuencia, tenía un chequeo
prenatal antes de tener 7 meses o 28 semanas de embarazo? ¿Fue…
CODE ONE ONLY
Por lo menos una vez a la semana,...................................................................... 1
Por lo menos una vez cada dos semanas, .......................................................... 2
Por lo menos una vez cada cuatro semanas, o .................................................. 3
Más de cuatro semanas entre visitas? ................................................................ 4
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
IF F1WEEKS < 36 OR F1MONTHS < 8 OR (F1TRIMESTER = 1 OR 2 OR 3) OR F1 = DK, REF
(RECEIVED FIRST PRENATAL CHECKUP BEFORE 36 WEEKS OR 8 MONTHS PREGNANT)
F3.
¿Con qué frecuencia, tenía un chequeo prenatal cuando tenía 7 y 8 meses, o 28 a
36 semanas, de embarazo? ¿Fue…
CODE ONE ONLY
Por lo menos una vez a la semana,...................................................................... 1
Por lo menos cada dos semanas, ........................................................................ 2
Por lo menos cada cuatro semanas, o ................................................................ 3
Más de cuatro semanas entre visitas? ................................................................ 4
BABY WAS BORN BETWEEN 28 AND 36 WEEKS ............................................... 5
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
Prepared by Mathematica Policy Research
43
F1 ≠ 4 or f3≠5 (BABY BORN BETWEEN 28 AND 36 WEEKS)
FILL CHILD’S NAME
F4.
¿Con qué frecuencia, tenía un chequeo prenatal cuando tenía 9 meses, o 36 a 40
semanas, de embarazo, o hasta que nació [CHILD]? ¿Fue…
CODE ONE ONLY
Por lo menos una vez a la semana....................................................................... 1
Por lo menos cada dos semanas ......................................................................... 2
Por lo menos cada cuatro semanas, o ................................................................ 3
Más de cuatro semanas entre visitas? ................................................................ 4
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
ALL
FILL CHILD’S NAME
F5.
Desde que nació [CHILD], ¿ha tenido usted un chequeo post parto? Un chequeo
post parto es el chequeo regular que una mujer tiene aproximadamente seis
semanas después de dar a luz.
YES .......................................................................................................................... 1
NO ............................................................................................................................ 0
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
ALL
FILL CHILD’S NAME
F6.
En cualquier momento durante su embarazo con [CHILD] o después del parto, ¿le
habló un doctor, enfermera, u otro profesional de salud acerca de “baby blues” o
depresión post parto?
YES .......................................................................................................................... 1
NO ............................................................................................................................ 0
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
Prepared by Mathematica Policy Research
44
ALL
FILL CHILD’S NAME
F7
Desde que nació [CHILD], ¿le ha dicho un doctor, enfermera, u otro profesional de
salud que tenía depresión?
YES .......................................................................................................................... 1
NO ............................................................................................................................ 0
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
ALL
FILL CHILD’S NAME
F8.
Los doctores o enfermeras pueden preguntar a sus pacientes acerca de sus
comportamientos relacionados a salud durante chequeos prenatales. En algún
momento durante su embarazo con [CHILD] o después del parto, ¿le preguntó un
doctor, enfermera, u otro profesional de salud sobre su…
CODE ONE PER ROW
YES
NO
DK
R
a. Uso de drogas y alcohol? ..........................................................
1
0
d
r
b. Fumar? ......................................................................................
1
0
d
r
c.
Dieta y ejercicios? .....................................................................
1
0
d
r
d. Comportamiento sexual? ..........................................................
1
0
d
r
e. Abuso hacia usted misma u otros miembros de su familia? .....
1
0
d
r
ALL
F9.
Un doctor personal o enfermera es un profesional de salud que la conoce bien y
está familiarizado con sus antecedentes de salud. Este puede ser un médico
general, un especialista, una enfermera practicante, o un asistante médico. ¿Tiene
usted una o más personas que considera como su doctor o enfermera personal?
INTERVIEWER:
[IF RESPONDENT SAYS YES, ASK]: ¿Hay una persona, o más de
una persona a quien considera como su doctor o enfermera
personal?
YES, ONE PERSON ................................................................................................ 1
YES, MORE THAN ONE PERSON ......................................................................... 2
NO ............................................................................................................................ 0
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
Prepared by Mathematica Policy Research
45
ALL
F10.
¿Hay un lugar adónde va generalmente para chequeos?
INTERVIEWER:
[IF RESPONDENT SAYS YES, ASK]: ¿Es un lugar, o más de un lugar?
YES, ONE PLACE ................................................................................................... 1
YES, THERE IS MORE THAN ONE PLACE ........................................................... 2
NO ............................................................................................................................ 0
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
ALL
F11.
Durante los 12 meses antes de quedar embarazada con [CHILD], ¿visitó a
un doctor, enfermera, u otro profesional de salud por cuidado médico
preventivo, como un examen físico un chequeo anual?
YES .......................................................................................................................... 1
NO ............................................................................................................................ 0
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
ALL
F12.
Durante los últimos 12 meses, ¿fue usted a un dentista o higienista para cuidado
dental preventivo como un chequeo o limpieza dental?
YES .......................................................................................................................... 1
NO ............................................................................................................................ 0
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
ALL
F13.
Durante los últimos 12 meses, ¿obtuvo una vacuna contra la gripe?
PROBE:
Una vacuna contra la gripe es una vacuna para prevenir que tenga
gripe. Generalmente se da en el otoño y protege contra influenza en
la temporada de gripe.
PROBE:
IF R SAYS SHE TOOK A LIQUID OR PILL, CODE YES.
YES .......................................................................................................................... 1
NO ............................................................................................................................ 0
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
Prepared by Mathematica Policy Research
46
ALL
FILL CHILD’S NAME
F14.
Desde que nació, cuántas veces visitó [CHILD] a un doctor, enfermera, u otro
proveedor de cuidado de salud para cuidado médico preventivo como un examen
físico o chequeo de niño sano?
|
|
| TIMES
(0–20)
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
ALL
FILL CHILD’S NAME
F15.
¿Ha recibido [CHILD] alguna vacuna o inyección hasta ahora? Por favor no incluya
las vacunas que le dieron cuando nació.
YES .......................................................................................................................... 1
NO ............................................................................................................................ 0
GO TO F16
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
GO TO F16
REFUSED ................................................................................................................ r
GO TO F16
Prepared by Mathematica Policy Research
47
IF F15 = YES (CHILD HAS HAD ANY VACCINES OR SHOTS)
FILL CHILD’S NAME; FILL ÉL/ELLA BASED ON CHILD’S GENDER
F15a.
¿Cuándo fue la última vez que [CHILD] recibió vacunas o inyecciones? Puede
decirme el mes y año, o puede decirme la edad que tenía su bebé la última vez que
[él/ella] recibió una vacuna. Su mejor estimación está bien.
ENTER MONTH AND YEAR ................................................................................... 1
ENTER AGE ............................................................................................................ 2
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
IF MONTH AND YEAR:
| | | / | | | | | ENTER DATE
(MONTH) (YEAR)
(1–12)
(2016–2017)
IF AGE:
| | | MONTHS
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
ALL
FILL CHILD’S NAME
F16.
¿Le ha salido ya a [CHILD] su primer diente?
YES .......................................................................................................................... 1
NO ............................................................................................................................ 0
GO TO SECTION G
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
GO TO SECTION G
REFUSED ................................................................................................................ r
GO TO SECTION G
IF F16 = YES (CHILD HAS GOTTEN FIRST TOOTH)
FILL CHILD’S NAME; FILL [LO/LA] BASED ON CHILD’S GENDER
F16a.
Desde que nació [CHILD], ¿[lo/la] ha llevado usted a un dentista para
cuidado dental preventivo, como un chequeo o limpieza dental?
YES .......................................................................................................................... 1
NO ............................................................................................................................ 0
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
Prepared by Mathematica Policy Research
48
G. PREGNANCY AND POSTPARTUM BEHAVIORS
A continuación, le haré preguntas sobre unas cosas que puede haber hecho mientras estaba
embarazada o después de que nació [CHILD]
ALL
FILL CHILD’S NAME
G1.
Durante su embarazo con [CHILD], ¿cuántas veces a la semana tomó una
multivitamina, vitamina prenatal o vitamina de ácido fólico?
INTERVIEWER: IF R SAYS “EVERY DAY OF THE WEEK”, CODE 7.
IF R SAYS “NEVER”, CODE 0.
|
| DAYS (0 – 7)
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
ALL
FILL CHILD’S NAME
G2.
¿Cómo coloca usted típicamente a [CHILD] para dormir? ¿Diría que…
CODE ONE ONLY
De lado, ................................................................................................................... 1
Boca arriba, o ......................................................................................................... 2
Boca abajo? ............................................................................................................ 3
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
ALL
FILL CHILD’S NAME
G3.
En una semana típica, ¿con qué frecuencia alguien en su hogar mira o lee libros
con [CHILD]? ¿Diría que…
CODE ONE ONLY
Nunca, ..................................................................................................................... 1
1 a 2 veces a la semana, ........................................................................................ 2
3 a 6 veces a la semana, o .................................................................................... 3
Cada día? ................................................................................................................ 3
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
Prepared by Mathematica Policy Research
49
ALL
FILL CHILD’S NAME
G4.
En una semana típica, ¿con qué frecuencia alguien en su hogar cuenta historias,
repite canciones infantiles, o canta canciones para niños con [CHILD]? ¿Diría
que…
CODE ONE ONLY
Nunca, ..................................................................................................................... 1
1 a 2 veces a la semana, ........................................................................................ 2
3 a 6 veces a la semana, o .................................................................................... 3
Cada día? ................................................................................................................ 3
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
ALL
G5.
¿Está usted actualmente amamantando exclusivamente, amamantando y
alimentando con fórmula en biberón, o sólo alimentando con fórmula en biberón?
INTERVIEWER:
IF RESPONDENT SAYS “BOTTLE FEED BREAST MILK” CODE AS 1
CODE ONE ONLY
BREASTFEEDING EXCLUSIVELY ......................................................................... 1
GO TO G7
BREASTFEEDING AND BOTTLE FEEDING FORMULA ....................................... 2
GO TO G7
BOTTLE FEEDING FORMULA ONLY..................................................................... 3
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
Prepared by Mathematica Policy Research
50
IF G5 = 3 (BOTTLEFEEDING FORMULA ONLY)
FILL CHILD’S NAME
G6.
¿Alguna vez amamantó o extrajo leche materna para alimentar a [CHILD] después
del parto, aún por un periodo corto?
YES .......................................................................................................................... 1
NO ............................................................................................................................ 0
GO TO G8
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
GO TO G8
REFUSED ................................................................................................................ r
GO TO G8
(G5 = 1 OR 2) OR (G6 = 1)
EXCLUSIVELY BREASTFEEDING OR BREASTFEEDING AND BOTTLE FEEDING FORMULA OR
BREASTFED FOR SHORT TIME
FILL CHILD’S NAME
G7.
¿Por cuántas semanas o meses amamantó o extrajo leche materna para alimentar
a [CHILD]? Su mejor estimación está bien.
|
|
| WEEKS (1–52 WEEKS)
|
|
| MONTHS (1–12 MONTHS)
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
ALL
G8.
¿Está usted o su esposo o pareja haciendo algo ahora para evitar el embarazo?
PROBE:
Algunas cosas que las personas hacen para evitar el embarazo
incluyen no tener sexo en ciertos momentos [planificación de familia
natural o ritmo] o retiro, y usar métodos anticonceptivos como la
píldora, condones, anillo vaginal, DIU, ligadura de trompas o su pareja
se hace vasectomía.
YES .......................................................................................................................... 1
NO ............................................................................................................................ 0
GO TO G9
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
GO TO G9
REFUSED ................................................................................................................ r
GO TO G9
Prepared by Mathematica Policy Research
51
IF G8 = YES (CURRENTLY DOING SOMETHING TO KEEP FROM GETTING PREGNANT)
G8a.
¿Qué tipo de control de la natalidad está usted o su esposo o pareja
usando ahora para evitar el embarazo?
CODE ALL THAT APPLY
TUBES TIED OR CLOSED (FEMALE STERILIZATION), ....................................... 1
VASECTOMY (MALE STERILIZATION) ................................................................. 2
PILL .......................................................................................................................... 3
CONDOMS .............................................................................................................. 4
INJECTION ONCE EVERY THREE MONTHS (DEPO-PROVERA) ....................... 5
CONTRACEPTIVE IMPLANT (IMPLANON)............................................................ 6
CONTRACEPTIVE PATCH (ORTHO EVRA) .......................................................... 7
DIAPHRAGM, CERVICAL CAP, OR SPONGE ....................................................... 8
CERVICAL VAGINAL RING (NUVARING) .............................................................. 9
IUD (INCLUDING MIRENA) ..................................................................................... 10
RHYTHM METHOD OR NATURAL FAMILY PLANNING ....................................... 11
OTHER ..................................................................................................................... 12
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
Ahora le voy a hacer unas preguntas sobre fumar.
ALL
G9.
¿Ha fumado usted algún cigarrillo en los últimos 2 años?
YES .......................................................................................................................... 1
NO ............................................................................................................................ 0
GO TO G10
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
GO TO G10
REFUSED ................................................................................................................ r
GO TO G10
Prepared by Mathematica Policy Research
52
IF G9 = YES (SMOKED ANY CIGARETTES IN PAST 2 YEARS)
FILL CHILD’S NAME
G9a.
¿Dejó usted de fumar en algún momento durante su embarazo con [CHILD]?
CODE ONE ONLY
YES .......................................................................................................................... 1
NO, BUT I CUT BACK ............................................................................................. 2
NO ............................................................................................................................ 3
DIDN’T SMOKE DURING PREGNANCY WITH [CHILD] ........................................ 4
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
IF G9 = YES AND G9A≠ 4
SMOKED ANY CIGARETTES IN PAST 2 YEARS AND DIDN’T QUIT DURING PREGNANCY
FILL CHILD’S NAME
G9b.
En los últimos 3 meses de su embarazo con [CHILD], ¿cuántos cigarrillos o
paquetes fumó en un día promedio?
INTERVIEWER:
ENTER “0” IF RESPONDENT DID NOT SMOKE.
ENTER “1” IF RESPONDENT SMOKED LESS THAN 1 CIGARETTE A DAY.
PROBE:
|
|
Un paquete tiene 20 cigarrillos.
| NUMBER (0–60) AND CODE
CODE ONE ONLY
CIGARETTES .......................................................................................................... 1
PACKS ..................................................................................................................... 2
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
SOFT CHECK: IF PACKS GT 4: Sólo quiero confirmar que anoté correctamente que fumó [X]
paquetes de cigarrillos en los últimos 3 meses de su embarazo con [CHILD]. ¿Es correcto?
Prepared by Mathematica Policy Research
53
ALL
FILL CHILD’S NAME
G10.
Cuando estaba embarazada con [CHILD], ¿aproximadamente cuántas horas al día,
en promedio, estaba en el mismo cuarto o vehículo con otra persona que estaba
fumando?
PROBE:
[IF RESPONDENT SAYS 2 OR 3, ASK]: “¿Diría que 2 o 3?”
INTERVIEWER:
IF RESPONDENT SAYS NEVER, CODE 0 HOURS
IF RESPONDENT SAYS LESS THAN 1 HOUR A DAY, CODE 1 HOUR
|
|
| HOURS (00–24)
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
SOFT CHECK: IF HOURS GT 8; Sólo quiero confirmar que anoté correctamente que estaba en el
mismo cuarto o vehículo con otra persona que estaba fumando por [X] horas al día, en promedio,
cuando estaba embarazada con [CHILD]. ¿Es correcto?
ALL
FILL CHILD’S NAME
G11.
¿Aproximadamente cuántas horas al día, en promedio, está [CHILD] en el mismo
cuarto o vehículo alguien que está fumando? Su mejor estimación está bien.
PROBE:
[IF RESPONDENT SAYS 2 OR 3, ASK]: “¿Diría que 2 o 3?”
INTERVIEWER:
IF RESPONDENT SAYS NEVER, CODE 0 HOURS
IF RESPONDENT SAYS LESS THAN 1 HOUR A DAY, CODE 1 HOUR
|
|
| HOURS (00–24)
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
SOFT CHECK: IF HOURS GT 8; Sólo quiero confirmar que anoté correctamente que [CHILD] está
en el mismo cuarto o vehículo con otra persona que está fumando por [X] horas al día, en
promedio. ¿Es correcto?
Prepared by Mathematica Policy Research
54
ALL
G12.
¿Ha tomado alguna bebida alcohólica en los últimos 2 años?
YES .......................................................................................................................... 1
NO ............................................................................................................................ 0
GO TO H1
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
GO TO H1
REFUSED ................................................................................................................ r
GO TO H1
IF G12 = YES (HAD ANY ALCOHOLIC DRINKS IN PAST 2 YEARS)
FILL CHILD’S NAME
G12a.
Mientras estaba embarazada con [CHILD], ¿aproximadamente cuántas bebidas
alcohólicas tomó en una semana promedio? ¿Diría que..
PROMPT IF NEEDED, “En una semana promedio” STOP WHEN RESPONDENT
INDICATES NUMBER OF DRINKS.
CODE ONE ONLY
Menos de una bebida en una semana promedio, .............................................. 1
1 a 3 bebidas en una semana promedio, ............................................................. 2
4 a 6 bebidas en una semana promedio, o .......................................................... 3
7 o más bebidas en una semana promedio? ...................................................... 4
RESPONDENT DID NOT CONSUME ALCOHOL WHILE PREGNANT ................. 0
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
IF G12 = YES (HAD ANY ALCOHOLIC DRINKS IN PAST 2 YEARS)
FILL CHILD’S NAME
G12b.
Desde que tuvo a [CHILD], aproximadamente cuántas bebidas alcohólicas ha
tomado en una semana promedio? ¿Diría que..
PROMPT IF NEEDED “En una semana promedio” STOP WHEN RESPONDENT
INDICATES NUMBER OF DRINKS.
CODE ONE ONLY
Menos de una bebida en una semana promedio, ............................................... 1
1 a 3 bebidas en una semana promedio, ............................................................. 2
4 a 6 bebidas en una semana promedio, o .......................................................... 3
7 o más bebidas en una semana promedio? ...................................................... 4
RESPONDENT DID NOT CONSUME ALCOHOL SINCE BIRTH OF BABY .......... 0
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
Prepared by Mathematica Policy Research
55
H. HEALTH KNOWLEDGE
ALL
FILL CHILD’S NAME
H1.
¿Alguna vez ha obtenido usted información sobre cuidarse durante el embarazo, o
cuidar a [CHILD] después de su nacimiento de alguna de las siguientes fuentes?
INTERVIEWER:
IF R SAYS SHE GOT INFORMATION BUT DIDN’T ASK FOR IT,
CODE YES.
CODE ONE PER ROW
YES
NO
DK
REF
a. ¿Un doctor o partera? ....................................
1
0
d
r
b. ¿Su pareja o cónyuge? ..................................
1
0
d
r
c.
¿Uno de sus padres? .....................................
1
0
d
r
d. ¿Un amigo? ....................................................
1
0
d
r
e. ¿Libros o revistas? .........................................
1
0
d
r
¿Fuentes en Internet o aplicaciones en
teléfonos celulares?........................................
1
0
d
r
g. ¿Otra fuente? (ESPECIFIQUE)......................
1
0
d
r
f.
______________________(STRING 400)
IF OTHER SPECIFY (99):¿De cuál otra fuente ha obtenido usted información sobre cuidarse
durante el embarazo, o cuidar a [CHILD] después de su nacimiento?
IF MORE THAN 1 RESPONSE = YES IN H1
FILL CHILD’S NAME; IF A2 = YES (EVER SIGNED UP FOR TEXT4BABY), DISPLAY TEXT FOR
TEXT4BABY AND DISPLAY TEXT4BABY IN LIST OF SOURCES
H2.
Ahora, pensando en todas las fuentes de información que acaba de mencionar [y
también Text4baby], ¿cuál de las fuentes le ayudó más durante su embarazo y los
primeros meses de vida de [CHILD]. ¿Fue..
CODE ONE ONLY
Response 1-n............................................................................................. 1-n
IF ENROLLMENTRATE2 = 1: Text4baby ................................................. n+1
DON’T KNOW ............................................................................................. d
REFUSED ................................................................................................... r
Prepared by Mathematica Policy Research
56
ALL
FILL STATE PROGRAM NAME
H3.
¿Alguna vez ha obtenido información sobre los siguientes temas mientras
estaba embarazada?
PROGRAMMER: RANDOMLY ROTATE ORDER OF QUESTIONS
CODE ONE PER ROW
YES
NO
DK
REF
a. ¿Tomar vitaminas prenatales? .....................................................
1
0
d
r
b. ¿ Ver a un dentista? .....................................................................
1
0
d
r
c.
¿Recibir ayuda si está sentiéndose deprimada? ........................
1
0
d
r
d. ¿Posiciones seguras para acostar a infantes? ............................
1
0
d
r
e. ¿Planificación familiar o control de la natalidad? .........................
1
0
d
r
f.
¿Amamantar a su bebé? ..............................................................
1
0
d
r
g. ¿Dejar de fumar durante el embarazo? .......................................
1
0
d
r
h. ¿Evitar alcohol u otras drogas?....................................................
1
0
d
r
i.
¿Qué hacer si usted o alguien que conoce tiene una pareja que
le lastima físicamente? .................................................................
1
0
d
r
j.
¿Señales de parto prematuro?.....................................................
1
0
d
r
k.
¿Llevar a su bebé a chequeos o visitas del niño sano? ..............
1
0
d
r
l.
¿Vacunaciones para su bebé? .....................................................
1
0
d
r
m. ¿Obtener una vacuna contra la gripe? .........................................
1
0
d
r
n. ¿Enterarse de si es elegible para Medicaid. También puede
llamar esto [STATE PROGRAM NAME]? ....................................
1
0
d
r
o. ¿Enterarse de si es elegible para WIC? ( WIC es el Programa
Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres y Niños) .......
1
0
d
r
Prepared by Mathematica Policy Research
57
IF A2 = YES (EVER SIGNED UP FOR TEXT4BABY) AND ANY ITEMS IN H3 = YES
H3a.
Ahora para cada uno de los temas que acaba de mencionar, me gustaría
preguntarle si obtuvo esta información deText4baby, y si es así, si esta
información fue muy útil, algo útil, o no muy útil. Obtuvo información sobre
[TOPIC] deText4baby?
[FOR ANY YES IN QE.7, ASK]: ¿Obtuvo información deText4baby sobre
[TOPIC]?
[FOR ANY YES IN COLUMN A, ASK]: ¿Fue el mensaje de Text4baby muy
útil, algo útil, o no muy útil?
GOT INFO FROM
TEXT4BABY
USEFULNESS OF INFO FROM TEXT4BABY
YES
NO
VERY
USEFUL
SOMEWHAT
USEFUL
NOT
USEFUL
DK
REF
a. Topic #1 ................
1
0
1
2
3
d
r
b. Topic #2 ................
1
0
1
2
3
d
r
c. Topic #3 ................
1
0
1
2
3
d
r
d. Topic #4 ................
1
0
1
2
3
d
r
ALL
FILL CHILD’S NAME
H4.
¿Hay otra información relacionada a la salud que considere que necesitaba desde
que quedó embarazada con [CHILD] pero que no obtuvo?
YES .......................................................................................................................... 1
NO ............................................................................................................................ 0
GO TO H5
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
GO TO H5
REFUSED ................................................................................................................ r
GO TO H5
Prepared by Mathematica Policy Research
58
IF H4 = YES (HAS UNMET HEALTH INFORMATION NEEDS)
FILL CHILD’S NAME
H4a.
¿Qué información considera que necesitaba pero no obtuvo desde que quedó
embarazada con [CHILD]?
RECORD VERBATIM
CODE ONE ONLY
BREASTFEEDING ................................................................................................... 1
C-SECTION ............................................................................................................. 2
DELIVERY ............................................................................................................... 3
NEWBORN CARE ................................................................................................... 4
NUTRITION.............................................................................................................. 5
WIC .......................................................................................................................... 6
FLU SHOTS ............................................................................................................. 7
SMOKING/ DRINKING............................................................................................. 8
OTHER (SPECIFY) .................................................................................................. 99
______________________________________________________(STRING 400)
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
IF OTHER SPECIFY (99):¿Qué información considera que necesitaba pero no obtuvo desde que
quedó embarazada con [CHILD]?
Prepared by Mathematica Policy Research
59
ALL
FILL CHILD’S NAME
H5.
¿Hizo alguna de las siguientes cosas mientras estaba embarazada
con [CHILD] o después de que [CHILD] nació?
PROGRAMMER: FOR EACH NO RESPONSE ¿Necesitaba, o quería
[DISPLAY ITEM] durante el año pasado, pero no lo hizo, o no pudo?
CODE ONE PER ROW
YES
NO
DK
REF
DISPLAY ONLY IF R HAS SMOKED WITHIN PAST TWO
YEARS:
a. ¿Llamar a una línea para dejar de fumar o conseguir
ayuda para dejar de fumar? ................................................
1
0
d
r
b. ¿Obtener información sobre dónde podía tener servicios
de salud gratis o a precio reducido? ...................................
1
0
d
r
¿Hablar con alguien para obtener ayuda para inscribirse
en Medicaid o CHIP?...........................................................
1
0
d
r
d. ¿Ir a un lugar donde pudo obtener una vacuna contra la
gripe? ...................................................................................
1
0
d
r
e. ¿Hablar con un consejero o trabajador social sobre ayuda
o tratamiento de salud mental? ...........................................
1
0
d
r
¿Hablar con un consejero por problemas de alcohol o
abuso de sustancias, o por ayuda con violencia
doméstica? ..........................................................................
1
0
d
r
g. ¿Obtener información sobre planificación o control de la
natalidad? ............................................................................
1
0
d
r
h. ¿Obtener información sobre cómo pagar cuidado de
niños? ..................................................................................
1
0
d
r
i.
¿Obtener una visita al hogar? .............................................
1
0
d
r
j.
¿Usar servicios de WIC? .....................................................
1
0
d
r
c.
f.
Prepared by Mathematica Policy Research
60
I. PARTICIPANT CHARACTERISTICS
Casi hemos terminado. Muchas gracias por contestar mis preguntas. Las últimas preguntas son
acerca de sus antecedentes.
ALL
I1.
¿Es usted de origen hispano o latino?
YES, HISPANIC OR LATINO .................................................................................. 1
NO, NOT HISPANIC OR LATINO............................................................................ 0
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
ALL
I2.
¿Cuál es su raza? Puede escoger más de una. ¿Es usted..
INTERVIEWER:
DO NOT READ “OTHER.” CODE ONLY IF NECESSARY.
CODE ALL THAT APPLY
India americana o nativa de Alaska, .................................................................... 1
Asiática, .................................................................................................................. 2
Negra o africana americana, ................................................................................. 3
Nativa de Hawaii u otra de las islas del Pacífico o ............................................. 4
Blanca? ................................................................................................................... 5
OTHER (SPECIFY) .................................................................................................. 99
_______________________________________________________(STRING 100)
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
ALL
I3.
¿Habla usted un idioma además del español en casa?
YES .......................................................................................................................... 1
NO ............................................................................................................................ 0
GO TO I4
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
GO TO I4
REFUSED ................................................................................................................ r
GO TO I4
Prepared by Mathematica Policy Research
61
IF I3 = YES (SPEAKS A LANGUAGE OTHER THAN ENGLISH AT HOME)
I3a.
¿Qué idioma habla en casa?
PROBE:
¿Algún otro?
_____________________________________________________ (STRING 100)
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
ALL
I4.
¿En qué país nació?
CODE ONE ONLY
UNITED STATES (ONE OF THE 50 STATES OR THE DISTRICT OF
COLUMBIA) ............................................................................................................. 1
GO TO I5
PUERTO RICO, GUAM, AMERICAN SAMOA, U.S. VIRGIN ISLANDS,
MARIANA ISLANDS, OR SOLOMON ISLANDS (ONE OF THE U.S.
TERRITORIES) ........................................................................................................ 2
GO TO I5
MEXICO ................................................................................................................... 303
GUATEMALA ........................................................................................................... 313
CUBA ....................................................................................................................... 327
DOMINICAN REPUBLIC.......................................................................................... 329
INDIA ........................................................................................................................ 210
CHINA ...................................................................................................................... 207
PHILIPPINES ........................................................................................................... 233
JAPAN ...................................................................................................................... 215
KOREA ..................................................................................................................... 217
VIETNAM ................................................................................................................. 247
ANOTHER COUNTRY (SPECIFY) ......................................................................... 99
_______________________________________________________ (STRING 100)
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
GO TO I5
REFUSED ................................................................................................................ r
GO TO I5
Prepared by Mathematica Policy Research
62
IF I4 ≠1 OR 2 (NOT BORN IN UNITED STATES OR ONE OF THE U.S. TERRITORIES)
I4a.
¿Qué edad tenía cuando se mudó a los Estados Unidos por primera vez?
PROBE:
|
|
Su mejor estimación está bien.
INTERVIEWER:
[IF R MOVED TO/FROM THE U.S. MULTIPLE TIMES, ASK]:
“¿Qué edad tenía la última vez que se mudó a los Estados
Unidos?”
INTERVIEWER:
CODE LESS THAN ONE YEAR OLD = 0, ROUND UP OR DOWN
TO THE NEAREST YEAR
| AGE
(0–55)
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
ALL
I5.
¿Cuál es el grado o nivel más alto de escuela que ha completado?
PROBE:
IF RESPONDENT SAYS SHE WAS HOME SCHOOLED, PROBE FOR
HIGHEST YEAR, GRADE, DEGREE, OR CERTIFICATE COMPLETED.
CODE ONE ONLY
8TH GRADE OR LESS ............................................................................................ 1
SOME HIGH SCHOOL BUT DID NOT GRADUATE ............................................... 2
HIGH SCHOOL GRADUATE OR GED.................................................................... 3
SOME COLLEGE OR 2-YEAR DEGREE ................................................................ 4
4-YEAR COLLEGE GRADUATE ............................................................................. 5
MORE THAN 4-YEAR COLLEGE DEGREE ........................................................... 6
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
Prepared by Mathematica Policy Research
63
ALL
I6.
¿Actualmente está usted…
CODE ONE ONLY
Casada, ................................................................................................................... 1
Separada, ................................................................................................................ 2
Divorciada, .............................................................................................................. 3
Viuda,....................................................................................................................... 4
Nunca se casó, o .................................................................................................... 5
Viviendo con un pareja?........................................................................................ 6
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
ALL
I7.
Está usted actualmente trabajando 35 horas o más a la semana, menos de 35
horas a la semana, o no está trabajando actulamente?
PROBE:
[IF R SAYS ON MATERNITY LEAVE OR ON VACATION, PROBE]: Está
usted normalmente empleada 35 horas o más a la semana, menos de
35 horas a la semana, o no está trabajando?
CODE ONE ONLY
35 OR MORE HOURS PER WEEK ......................................................................... 1
LESS THAN 35 HOURS PER WEEK ...................................................................... 2
NOT WORKING (INCLUDES RETIRED, HOMEMAKER, STUDENT,
DISABLED) .............................................................................................................. 3
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
I7 = 2,3,D,R (NOT WORKING 35 OR MORE HOURS PER WEEK)
IF I7= LESS THAN 35 HOURS PER WEEK, FILL [MORE]
I8.
¿Está usted actualmente buscando [más] trabajo activamente?
YES .......................................................................................................................... 1
NO ............................................................................................................................ 0
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
Prepared by Mathematica Policy Research
64
GO TO I9
ALL
FILL STATE MEDICAID NAME, STATE CHIP NAME, LOCAL INDIGENT CARE PROGRAM NAME
I9.
Por favor dígame todos los tipos de seguro de salud que tiene actualmente.
¿Tiene…
CODE ONE PER ROW
YES
NO
DK
REF
a. Medicaid o [STATE MEDICAID NAME]? .........
1
0
d
r
b. CHIP o [STATE CHIP NAME]? ........................
1
0
d
r
Seguro de salud por medio de su trabajo o el
trabajo de su esposo, pareja o padres? ...........
1
0
d
r
d. Seguro de salud que usted u otra persona
pagó (no por medio de un trabajo)? .................
1
0
d
r
e. TRICARE u otro cuidado de salud militar? ......
1
0
d
r
f.
Servico de Salud Indígena? .............................
1
0
d
r
g. Programa de Cuidado de Indigentes o [LOCAL
PROGRAM NAME]?.........................................
1
0
d
r
h. Otro? (ESPECIFIQUE) .....................................
1
0
d
r
c.
_______________________ (STRING 100)
IF OTHER SPECIFY (99): Por favor dígame el tipo de seguro de salud que tiene actualmente.
IF ALL RESPONSES IN I9_A THROUGH I9_H = NO, DON’T KNOW, OR REFUSED
I10.
Parece que actualmente no tiene cobertura de seguro de salud para ayudar a
pagar servicios de hospitales, doctores, y otros proveedores de cuidado de salud.
¿Es correcto?
INTERVIEWER:
IF RESPONDENT SAYS THEY DO HAVE COVERAGE, GO BACK
TO THE PREVIOUS QUESTION AND CODE “YES” TO THE TYPE
OF INSURANCE THAT THE RESPONDENT CURRENTLY HAS.
CODE ONE ONLY
CORRECT, HAS NO COVERAGE .......................................................................... 1
WRONG, HAS SOME COVERAGE ........................................................................ 0
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
Prepared by Mathematica Policy Research
65
IF I9_A= YES (CURRENTLY ENROLLED IN MEDICAID)
I11.
¿Cuánto tiempo hace que usted se inscribió en Medicaid? Su mejor estimación
esta bien.
|
|
| NUMBER OF WEEKS (1–52)
|
|
| NUMBER OF MONTHS (1–12)
|
| NUMBER OF YEARS (1–9)
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
SOFT CHECK: IF NUMBER OF YEARS GT 5; Sólo quería confirmar que anoté correctamente que
usted se inscribió en Medicaid hace [X] años. ¿Es correcto?
IF I9_A = NO, DON’T KNOW, REFUSED (NOT CURRENTLY ENROLLED IN MEDICAID)
FILL CHILD’S NAME
I12.
Antes dijo que tenía seguro de salud por medio de Medicaid en algún momento
durante su embarazo con [CHILD]. ¿Se inscribió usted en Medicaid mientras
estaba embarazada con [CHILD] o antes de quedar embarazada con [CHILD]?
CODE ONE ONLY
WHILE PREGNANT ................................................................................................. 1
BEFORE BECOMING PREGNANT ......................................................................... 2
GO TO I14
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
GO TO I14
REFUSED ................................................................................................................ r
GO TO I14
IF I12 = 1 (NOT CURRENTLY ENROLLED IN MEDICAID BUT SIGNED UP WHILE PREGNANT)
I13.
¿Cuántos meses de embarazo tenía cuando se inscribió en Medicaid o [FILL
STATE MEDICAID NAME]? ¿Tenía. . .
CODE ONE ONLY
1 a 3 meses de embarazo, ..................................................................................... 1
4 a 6 meses de embarazo, o .................................................................................. 2
7 a 9 meses de embarazo? .................................................................................... 3
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
Prepared by Mathematica Policy Research
66
I9_A = NO, DON’T KNOW, REFUSED (NOT CURRENTLY ENROLLED IN MEDICAID)
I14.
¿Cuánto tiempo hace, aproximadamente, que dejó de recibir beneficios de
Medicaid? Su mejor estimación está bien.
|
|
| NUMBER OF WEEKS (1–52)
|
|
| NUMBER OF MONTHS (1–12)
|
| NUMBER OF YEARS (1–9)
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
SOFT CHECK: IF NUMBER OF YEARS GT 1: Sólo quería confirmar que anoté correctamente que
dejó de recibir beneficios de Medicaid hace [X ] años. ¿Es correcto?
ALL
FILL ADDRESS FROM PRELOAD
I15.
Hemos terminado con la encuesta. Muchas gracias por tomar el tiempo para hablar
conmigo. Quisiera confirmar la dirección donde debemos enviar su tarjeta de
regalo de $25. ¿Es..
INTERVIEWER:
READ ADDRESS TO RESPONDENT. EDIT ADDRESS AS
NECESSARY.
___________________________________________________
STREET 1
___________________________________________________
STREET 2
___________________________________________________
STREET 3
___________________________________________________
CITY
___________________________________________________
STATE
___________________________________________________
ZIP
DON’T KNOW .......................................................................................................... d
REFUSED ................................................................................................................ r
Goodbye.
Gracias por su participación en esta importante encuesta. Le enviaremos la
tarjeta en 3 semanas. Gracias de nuevo y que tenga buen día. Adiós.
Prepared by Mathematica Policy Research
67
| File Type | application/pdf |
| File Title | Medicaid Postpartum Survey, Spanish Version |
| Subject | Medicaid Postpartum Survey |
| Author | Mathematica Policy Research |
| File Modified | 2017-01-20 |
| File Created | 2016-03-18 |