CMS-10634 Consent Form for Focus Groups for Evaluating a Pilot Mob

OMB Control No: XXXX-XXXX
Expiration Date: XX/XX/XXXX

APPENDIX C

CONSENT FORM FOR FOCUS GROUPS FOR EVALUATING A PILOT MOBILE HEALTH PROGRAM
Introduction/Purpose
You are invited to take part in an important study about your experiences as a new mother. Mathematica Policy Research
is conducting the study for The Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Your participation will help CMS learn
the best ways to help pregnant women and new moms get the information and services they need to have healthy babies.
Focus Group Procedure
We are asking you to take part in a focus group discussion. A focus group is an informal small group discussion,
moderated by a person who guides the discussion by asking questions focused on a particular issue. In our focus group
we will ask questions about your experiences as a new mom as well as your experiences during your most recent
pregnancy. The focus group discussion will take about an hour and forty minutes. We will be taking written notes of your
answers. The focus group will be audio recorded with your permission. If you do not agree to have the focus group
recorded, please let me know.
There are no “right” or “wrong” answers; we are only interested in learning about your experiences and opinions. You
may choose not to not answer any questions that I ask, and you may leave the focus group discussion at any time. There
will be no penalty, now or in the future, for not answering any questions or leaving the session. You will receive a $25 gift
card at the end of the session.
Benefits
While you will not benefit directly from this study, your input will help CMS improve programs for mothers like you and
their babies.
Risks
We have made every effort to minimize any risk to you by participating in the focus group. If you feel any discomfort
answering any question, you may choose not to answer it.
Confidentiality
To protect your privacy, we will keep confidential all information you give us as we develop our notes and evaluation
reports. We will not identify you personally in any report or publication of this study. Recordings from the focus group
will be stored in a password-protected folder that can only be accessed by the study’s research team. The focus group
notes and summaries will be locked in a cabinet in the project office. While project records can be opened by court
order or produced in response to a subpoena or a request for production of documents, we will maintain confidentiality
to the extent allowed by law. All documents and focus group recordings will be destroyed at the end of the project.
Mathematica can guarantee only the confidentiality of the notes and recorded information from the focus group. If you
agree to take part in this focus group, you must also agree to not share other focus group participants’ names or
remarks with anyone outside this group.
Participation Is Voluntary
Your participation in the focus group is entirely voluntary. You may withdraw your consent or stop taking part at any time,
without penalty, now or in the future. You may refuse to answer any question you do not wish to answer during the focus
group.
Questions
If you have any questions about taking part in the focus group you can contact So O’Neil at Mathematica at 617-3018975. If you have questions about your rights as a participant, you can contact the New England Institutional Review
Board at 617-243-3924.
If you agree to participate and to be audio-recorded, please sign below and pass the signed document to me
now.
I agree to participate in the focus group.
_______________________________
Your name (printed)
____________________________
Date

_________________________________
Your signature

Public Burden Statement: An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information
unless it displays a currently valid OMB control number. The OMB control number for this project is XXXX-XXXX. Public reporting burden for
this collection of information is estimated to average 100 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing
data sources, and completing and reviewing the collection of information. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect
of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: ADDRESS.

C.24

OMB Control No: XXXX-XXXX
Expiration Date: XX/XX/XXXX

APPENDIX C

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA GRUPOS FOCALES PARA EVALUAR UN PROGRAMA PILOTO DE
SALUD MÓVIL
Introducción/Propósito
Se le ha invitado a participar en un importante estudio sobre sus experiencias como mamá por primera vez. Mathematica Policy
Research está realizando un estudio investigativo para los Centros de Medicare & Medicaid sobre (CMS, por sus siglas en
inglés). Su participación ayudará a CMS a comprender mejor las formas de ayudar a mujeres embarazadas y mamás primerizas
a obtener información y servicios que necesitan.

Procedimiento del Grupo Focal
Le estamos pidiendo que participe en una discusión de grupo. Un grupo focal es una discusión informal con un grupo pequeño,
moderada por una persona que guía la discusión haciendo preguntas enfocadas en un tema particular. En nuestro grupo focal,
le haremos preguntas acerca de sus experiencias como mamá por primera vez así como sus experiencias durante su embarazo
más reciente. La discusión del grupo focal tomará aproximadamente una hora y cuarenta minutos. Estaremos tomando nota de
sus respuestas. El grupo focal se grabará con su permiso. Si usted no está de acuerdo en que se grabe, le agradezco me lo
informe.
No existen respuestas “correctas” o “incorrectas,” solamente estamos interesados en aprender sobre sus experiencias y
opiniones. Usted puede escoger no contestar algunas preguntas que yo haga y puede salir del grupo de discusión en cualquier
momento. No habrá ninguna sanción ahora o en el futuro por no contestar alguna pregunta o dejar la sesión. Usted recibirá una
tarjeta de regalo de $25 al final de la sesión.

Beneficios
Aunque usted no se beneficiará directamente de este estudio, su aporte ayudará a CMS a mejorar los programas para madres
como usted y sus bebés.

Riesgos
Hemos hecho nuestro mejor esfuerzo para minimizar cualquier riesgo para usted al participar en el grupo focal. Si usted se
siente incómoda al contestar alguna pregunta, puede escoger no contestarla.

Confidencialidad
Para proteger su privacidad, mantendremos confidencial toda la información que usted nos brinde al hacer nuestros informes
de evaluación y notas. No la identificaremos a usted personalmente en ningún informe o publicación de este estudio. Las
grabaciones de este grupo focal se guardarán en un archivo protegido con contraseña que solamente puede ser accedido por
el equipo de investigación del estudio. Las notas y los resúmenes del grupo focal se mantendrán en un gabinete cerrado en la
oficina del proyecto. Dado que las grabaciones pueden ser abiertas por una orden del juzgado o presentadas en respuesta a
una citación o una solicitud de presentación de documentos, nosotros mantendremos la confidencialidad en la medida
permitida por la ley. Todos los documentos y las grabaciones de los grupos focales serán destruidos al final del proyecto.
Mathematica puede garantizar solamente la confidencialidad de las notas y de la información grabada del grupo focal. Si
usted está de acuerdo en participar en este grupo focal, debe también estar de acuerdo en no compartir los nombres de los
otros participantes del grupo focal ni los comentarios con ninguna persona fuera de este grupo.

La Participación es voluntaria
Su participación en este grupo focal es totalmente voluntaria. Usted puede retirar su consentimiento o interrumpir su
participación en cualquier momento ahora o en el futuro. Usted puede rehusarse a contestar cualquier pregunta que no quiera
contestar durante el grupo focal.

Preguntas
Si tiene alguna pregunta acercar de participar en el grupo focal usted puede comunicarse con So O’Neil en Mathematica al 617301-8975. Si tiene preguntas sobre sus derechos como participante, usted puede comunicarse con la Junta de Revisión
Institucional de Nueva Inglaterra al 617-243-3924. Si usted está de acuerdo en participar y ser grabada, por favor firme
abajo y devuélvame el documento firmado ahora. Estoy de acuerdo en participar en el grupo focal.
_______________________________
Su nombre (letra de molde)
____________________________
Date Fecha

_________________________________
Su firma

Declaración de Carga Pública: Una agencia no puede realizar o patrocinar, y una persona no debe responder a una recolección de
información salvo que se muestre un número de control actualmente válido de la Oficina de Administración de Presupuesto. El número de
control para este proyecto es xxxx-xxxx. La carga de información pública para esta recolección de información está estimada en 100 minutos
promedio por respuesta, incluyendo la revisión de instrucciones, búsqueda de fuentes de datos existentes, y completar y revisar la
recolección de información. Envíe sus comentarios acerca del estimado de la carga o cualquier otro aspecto de esta recolección de
información, incluyendo las sugerencias para reducir esta carga, a ADDRESS.

C.25