FORM D Beneficiary Survey-Spanish Version

DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS
CENTROS PARA SERVICIOS MEDICARE Y MEDICAID

Formulario aprobado
OMB Número 0938-1016

PROGRAMA DE OFERTA COMPETITIVA DE DMEPOS DE MEDICARE
Nombre de proveedor DME - proporcionado por CBIC

Tipo de DME - a ser proporcionado por CBIC

INSTRUCCIONES: Por favor, califique los servicios que recibió de su proveedor de DME. Marque la
casilla que mejor describa su experiencia. Si una pregunta no aplica a usted, por favor, pase a la siguiente
pregunta.
N/A MUY

1. ARREGLO DE EQUIPOS
¿Cómo calificaría su interacción inicial con el
proveedor de DME del que recientemente recibió su DME?

□

N/A MUY

□

N/A MUY

3. ENTREGA DE EQUIPOS

□

N/A MUY

4. CALIDAD DE EQUIPOS

MALO

□
ACEPTABLE

□
BUENO

□

N/A MUY

5. SERVICIO AL CLIENTE

MALO

□

ACEPTABLE

□

BUENO

□

N/A MUY

6. MANEJO GENERAL DE QUEJAS

MALO

□
ACEPTABLE

□
BUENO

□

□

MUY

□
MUY
BUENO

□

MALO

□

ACEPTABLE

□

BUENO

□

MUY
BUENO

□

MALO

□

ACEPTABLE

□

BUENO

MALO

□

MUY

BUENO

□

MALO

□

□

BUENO

□

MALO

□

MUY
BUENO

□

MALO

¿Cómo calificaría su experiencia con el
□
proveedor de DME en lo que respecta a la entrega de DME?

¿Cómo calificaría el manejo de quejas general del
proveedor de DME?

BUENO

MALO

¿Cómo calificaría la capacitación que usted o la persona que □
lo cuida recibió del proveedor de DME en lo que respecta
al DME que usted recibió recientemente?

¿Cómo calificaría el servicio al cliente proporcionado por
el proveedor de DME?

ACEPTABLE

MALO

□

2. CAPACITACIÓN

¿Cómo calificaría la calidad de DME que le proporciona su
proveedor de DME?

MALO

□

MUY
BUENO

□

□

□

□

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Formulario CMS-10169D (07/09) EF(07/2009)