13614-C (CN Simpli Intake/Interview & Quality Review Sheet - Chinese (Simpl

Form 13614-C

(CN-S)

财政部 – 国税局

（2016年10月）

OMB编号
1545-1964

受理/面谈和质量审查表
•
•
•

您将需要备齐下列文件：
• 您的税务资料，例如W-2表、1099表、1098表和1095表。
• 列在您税表上所有人的社会安全卡或ITIN号码。
• 您和您配偶附照片的证件（如驾照）。

请填写本表格1-3页。
您要为填写在您税表上的信息负责。请提供完整正确的信息。
如果您有任何问题，请向国税局认证义工报税员发问。

义工人员均经过培训，能够提供高质量的服务并秉持最高的道德标准。
如要向国税局举报不道德行为， 请发送电子邮件到[email protected]。
第I部份 -- 个人资料（如果您是夫妻联合报税，请按照去年税表的同样顺序填写姓名）
1. 您的名字

中间名缩写

姓氏

电话号码

您是美国公民吗？
是

2. 配偶名字

中间名缩写

姓氏

电话号码

您的配偶是美国公民吗？
是
否

3. 邮寄地址

公寓房号

城市

州

4. 您的出生年月日

5. 您的职称

6. 您去年是否是：

7. 您配偶的出生年月日

8. 您配偶的工作职称

9. 您的配偶去年是否是：

b. 完全永久残障
b. 完全永久残障
10. 是否有任何人能在税表上将您或您配偶申报为被抚养人？
11. 您或您的配偶是否：
第II部分

--

a. 身份曾遭人盗用？

是

否

否

邮政编码

a. 全职学生

是

否

c. 法定失明

是

否

a. 全职学生

是

否

c. 法定失明

是

否

是

否

是
是

否
否

是

否

是

否

不确定

是

否

b. 领养子女？

婚姻状态与家庭状况

未婚
已婚

1. 至2016年12月31日为止，您是否：

(此项包括州法管辖下的已登记家庭伴侣、民事结合或其他正式关系)
a. 如果是，您在2016年结婚的吗？
b. 您在2016年下半年中是否在任何一段时间与配偶同住过？
最后判决日期
分居抚养协议日期
配偶身故年度

离婚
合法分居
丧偶
2. 列出符合以下条件者姓名：
• 去年与您同住的每一个人（您配偶除外）
• 去年由您抚养但未同住的每一个人

如果写不下，请在此处打勾

然后列在第3页。

由认证义工报税员填写

姓名（名字，姓氏）请勿将您或配偶 出生年月日 与您的关系 去年住在 美国公民 去年是否是 至2016年12月 去年是否是 完全永久 此人是否有 此人是否提 此人收入是 纳税人是否为 纳税人是否为
姓名写在下面。
（月月/日 （如儿子、 您家里几 （是/否） 美国、加拿 31日为止是单 全职学生
残障
资格被其他 供自己50%
否低于
此人提供50%以 此人支付了一
日/年年） 女儿、父母
个月
大或墨西哥
身（以S表
（是/否） （是/否） 人申报为被 以上的抚养 $4,050？
上的抚养费？ 半以上的房屋
或无等等）
居民
示）或已婚
抚养子女或
费？
（是／否） （是／否/不适
维护费？
（是/否） （以M表示）
亲属？
（是／否）
用）
（是／否）
（填入S或M）
（是／否）
(a)

目录编号58973W

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

www.irs.gov

(g)

(h)

(i)

13614-C表

(2016年10月修订)

第 2 页
请在每个部分每一题适当的方框中打勾

是

否

是

否

是

否

不确定 第III部分 – 收入 – 您（或您配偶）去年是否有收到
1. (B) 工资或薪金？（W-2表） 如果回答“是”，您去年做过几份工作？
2. (A) 小费收入？
3. (B) 奖学金？（W-2表、1098-T表）
4. (B) 利息/股息，来自：支票/储蓄帐户、债券、定期存款 (CD)、佣金？（1099-INT表、1099-DIV表）
5. (B) 州/地方所得税退款？（1099-G表）
6. (B) 赡养费收入或分居赡养费付款？
7. (A) 自营职业所得？（1099-MISC表、现金）
8. (A) 没有列在W-2或1099表的任何工作获得的现金或支票？
9. (A) 来自出售股票、债券或房地产（包括您的住宅）的收入（或亏损）？（1099-S、1099-B表）
10. (B) 残障收入（例如获得保险付款或工伤补偿）？（1099-R表、W-2表）
11. (A) 来自退休金、养老金和/或IRA（个人退休帐户）的股息红利？（1099-R表）
12. (B) 失业救济金？（1099-G表）
13. (B) 社会安全福利金或铁路员工退休福利金？（SSA-1099、RRB-1099表）
14. (M) 来自出租产业的收入（或亏损）？
15. (B) 其他收入（赌博、彩票、奖金、奖品、担任陪审员、K-1附表、提成、外国来源收益）请指明
不确定 第IV部分 – 开支 – 您（或您配偶）去年是否有支付
1. (B) 赡养费或分居赡养费支付？ 若有，您有收受人的社会安全号码吗？
是
否
传统个人退休帐户 (IRA)(A)
401K退休金储蓄计划 (B)
罗斯个人退休帐户 (Roth IRA)(B)
2. 提拨到退休帐户的供款？
3. (B) 您自己、配偶或被抚养人的大学或职业教育开支？（1098-T表）
4. (B) 未获偿付的雇员业务开支？（例如制服或里程费）
5. (B) 医疗费用？（包括医疗保险保费）
6. (B) 房屋贷款利息？（1098表）
7. (B) 您的住宅房地产税或您车辆的个人物业税？（1098表）
8. (B) 慈善捐赠？
9. (B) 照顾子女/被抚养人的开支，例如日托所？
10. (B) 符合资格的教育者（如教师、教师助理、辅导员等）使用的用品开销？
11. (A) 与自营职业所得有关或您收到的任何其他收入有关的支出？
12. (B) 学生贷款利息？（表1098-E）
不确定 第V部分 – 人生事件 – 您（或您配偶）去年是否
1. (HSA) 有保健储蓄帐户？（5498-SA表、1099-SA表、第12格印有字母W的W-2表）
2. (A) 有来自房屋贷款的债务或被商业贷款机构取消或免除卡债？（1099-C、1099A表）
3. (A) 买屋、卖屋或房屋被法拍？（1099-A表）
4. (B) 有上一年不允许的低收入家庭福利优惠 (EIC)？若有，是在哪一个税务年度？
5. (A) 购买并安装住宅节能设备？（例如窗户、壁炉、隔热设备等）
6. (B) 住在受过自然灾害影响的地区？若是，在何处？
7. (A) 在2008年获得首次购屋者税收抵免？
8. (B) 支付预估税款，或将去年的退税用来预缴本年度的税金？ 若有，金额是多少？
9. (A) 在去年申报的1040联邦税表的附表D中包含“资本损失结转”这一项？

目录编号58973W

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13614-C表

其它

(2016年10月修订)

第 3 页

请在每个部分每一题适当的方框中打勾
是
否 不确定 第VI部分 – 医疗保险 – 去年您、您的配偶或被抚养人是否
1. (B)有医保？
2. (B)收到一个或更多表格？（框内打勾）
1095-B表
1095-C表
3. (A) 通过Marketplace（交换所）参保？[提供表1095-A]
3a. (A) 如果是，是否有一份预付款帮助您支付医保费？
3b. (A) 如果是，您的1095-A表上所列的每个人是否都在这份税表上被申报为被抚养人？
4. (B) 是否获得Marketplace豁免？
访问http://www.healthcare.gov/或拨打1-800-318-2596获取更多关于医保方案和援助的信息。
如果您的保费税抵免额已经预先为您支付，以便帮助支付您的医保费，您应该向您的Marketplace汇报您的生活变化情况，比如收入、婚姻状况或家庭规模变化。汇报这些
变化将有利于确保您收到适当的预付款。
由认证义工报税员填写（使用4012号刊物并在表示报税表上所列的每个人的最低基本承保范围（MEC）相应框内打勾。

姓名（按第II部分所列顺序列出
被抚养人）

MEC
全年

无MEC
1
1
1
1
1
1

纳税人
配偶
被抚养人
被抚养人
被抚养人
被抚养人

2
2
2
2
2
2

一年中部分时间MEC
（标示被保月份）
3 4 5 6 7 8 9 10 11
3 4 5 6 7 8 9 10 11
3 4 5 6 7 8 9 10 11
3 4 5 6 7 8 9 10 11
3 4 5 6 7 8 9 10 11
3 4 5 6 7 8 9 10 11

第VII部分 – 您申报单备制相关附加信息和问题
1. 总统大选活动基金：（如果在此处打勾，您的税额或退税额不会改变。）
如果您或您的配偶（若为夫妻联合报税）希望给这项基金捐 $3，请在此处打勾
2. 如果您可以获得退税，您希望如何处理:
a. 经转账直接存款
是
否

豁免（标示豁免月）
12
12
12
12
12
12

您

1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3

是

5
5
5
5
5
5

6
6
6
6
6
6

7
7
7
7
7
7

8
8
8
8
8
8

9
9
9
9
9
9

10
10
10
10
10
10

11
11
11
11
11
11

备注

12
12
12
12
12
12

配偶

b. 购买美国储蓄公债
是
否

3. 如果您需要补缴税，您希望从您的银行帐户直接付款吗？

4
4
4
4
4
4

全年豁免

c. 将退税款分别汇入不同帐户
是
否
否

4. 提供一个电子邮件地址（选填）（国税局不会将这个电子邮件地址用于联系）
许多提供免费报税服务地点依赖补助金维持营运。从下列问题所得到的资料可能会被本服务处用来申请此类补助金。您的回答将只作为统计之用。
5. 除了英语以外，您家里还使用哪种语言？
6. 您或您家里的成员有被视为是残障人士的吗？
7. 您或您的配偶是美国军队的退役军人吗？

不愿回答
是
是

否
否

不愿回答
不愿回答

其他意见

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(2016年10月修订)

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第VIII部分 -- 国税局认证义工质量审查员部分
与纳税人一起检视税表，以确保：
• 查验附照片的证件，以核实纳税人（及其配偶的）身份。
• 义工报税员/质量审查员是经过认证，有资格填写/检视此税表的人。
• 从I部分到VI部分的所有问题都已回答。
• 所有不确定的选项框都与纳税人讨论过，并正确标示“是”或“否”。
• 姓名、社会安全号码、ITN、EIN等号码均已核实并正确转移到税表上。
• 报税身份经过核实确定正确无误。
• 税表上的个人免税额和被抚养人免税额填写正确。
• 第III部分中勾选“是”的所有收入（包括有或没有指出来源的文件之收入）已正确转移到税表上。
• 收入变动，如学生贷款利息、IRA转存、个体营业税都被确认正确无误。
• 标准扣抵、额外扣抵或分项扣抵额均正确无误。
• 所有的税收抵免均正确申报。
• 为纳税申报表上的每个申报人都考虑了所有适用的ACA条款，并输入正确。
• 所有共同责任付款都正确。
• W-2表、1099表和预估税付款表上所列的预扣额均已正确申报。
• 经转账直接存款/取款和支票/储蓄帐号均正确无误。
• 税表上的SIDN正确无误。
• 纳税人被告知他们要为他们税表上的信息负责。
认证义工报税员姓名/姓名缩写（非必填）

认证义工质量审查员姓名/姓名缩写（非必填）

报税员额外注明

隐私权保护法与文书削减法案通知
根据《1974年隐私权保护法》的规定，在向您要求信息时，我们必须告知您，我们对于要求该信息所具有的法定权利，我们要求信息的原因，以及信息将被如何使用。我们还必须告诉您，如果我们没有收到信息会发生什
么状况，您答复与否是否属于自愿性，或必须回答才能获取福利，或属于强制性。
我们要求信息所根据的法定权利是5 U.S.C. 301。我们要求这些信息，用以帮助我们针对您的权益和/或参与国税局所得税义工申报与社区外展服务等相关事项与您联系。您提供的信息可能会提供给在义工报税服务处或社
区外展活动协调事务及安排人手的其他人。这些信息还会用来建立有效的控制管理、发送信件以及表扬义工。您的回答是自愿的。但是，如果您不提供要求的信息，国税局可能无法请您来参与协助这些计划。
依照文书削减法案 (Paperwork Reduction Act) 的规定，国税局必须在所有公开资料的请求文件上出示OMB编号。本调查的OMB编号为1545-1964。此外，如果您对于本调查的相关预估时间或对如何简化此一程序有任何宝
贵意见或建议，请写信到国税局税务产品协调委员会，收件单位与地址为：Internal Revenue Service, Tax Products Coordinating Committee, SE:W:CAR:MP:T:T:SP, 1111 Constitution Ave. NW, Washington, DC
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