13614-C (CN Simpli Intake/Interview & Quality Review Sheet - Chinese (Simpl

Intake/Interview & Quality Review Sheets

f13614-c_cn-s--2016-10-00

Intake/Interview and Quality Review Sheet (English & 9 Translations)

OMB: 1545-1964

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Form 13614-C

(CN-S)

财政部 – 国税局

(2016年10月)

OMB编号
1545-1964

受理/面谈和质量审查表
•
•
•

您将需要备齐下列文件:
• 您的税务资料,例如W-2表、1099表、1098表和1095表。
• 列在您税表上所有人的社会安全卡或ITIN号码。
• 您和您配偶附照片的证件(如驾照)。

请填写本表格1-3页。
您要为填写在您税表上的信息负责。请提供完整正确的信息。
如果您有任何问题,请向国税局认证义工报税员发问。

义工人员均经过培训,能够提供高质量的服务并秉持最高的道德标准。
如要向国税局举报不道德行为, 请发送电子邮件到[email protected]。
第I部份 -- 个人资料(如果您是夫妻联合报税,请按照去年税表的同样顺序填写姓名)
1. 您的名字

中间名缩写

姓氏

电话号码

您是美国公民吗?
是

2. 配偶名字

中间名缩写

姓氏

电话号码

您的配偶是美国公民吗?
是
否

3. 邮寄地址

公寓房号

城市

州

4. 您的出生年月日

5. 您的职称

6. 您去年是否是:

7. 您配偶的出生年月日

8. 您配偶的工作职称

9. 您的配偶去年是否是:

b. 完全永久残障
b. 完全永久残障
10. 是否有任何人能在税表上将您或您配偶申报为被抚养人?
11. 您或您的配偶是否:
第II部分

--

a. 身份曾遭人盗用?

是

否

否

邮政编码

a. 全职学生

是

否

c. 法定失明

是

否

a. 全职学生

是

否

c. 法定失明

是

否

是

否

是
是

否
否

是

否

是

否

不确定

是

否

b. 领养子女?

婚姻状态与家庭状况

未婚
已婚

1. 至2016年12月31日为止,您是否:

(此项包括州法管辖下的已登记家庭伴侣、民事结合或其他正式关系)
a. 如果是,您在2016年结婚的吗?
b. 您在2016年下半年中是否在任何一段时间与配偶同住过?
最后判决日期
分居抚养协议日期
配偶身故年度

离婚
合法分居
丧偶
2. 列出符合以下条件者姓名:
• 去年与您同住的每一个人(您配偶除外)
• 去年由您抚养但未同住的每一个人

如果写不下,请在此处打勾

然后列在第3页。

由认证义工报税员填写

姓名(名字,姓氏)请勿将您或配偶 出生年月日 与您的关系 去年住在 美国公民 去年是否是 至2016年12月 去年是否是 完全永久 此人是否有 此人是否提 此人收入是 纳税人是否为 纳税人是否为
姓名写在下面。
(月月/日 (如儿子、 您家里几 (是/否) 美国、加拿 31日为止是单 全职学生
残障
资格被其他 供自己50%
否低于
此人提供50%以 此人支付了一
日/年年) 女儿、父母
个月
大或墨西哥
身(以S表
(是/否) (是/否) 人申报为被 以上的抚养 $4,050?
上的抚养费? 半以上的房屋
或无等等)
居民
示)或已婚
抚养子女或
费?
(是/否) (是/否/不适
维护费?
(是/否) (以M表示)
亲属?
(是/否)
用)
(是/否)
(填入S或M)
(是/否)
(a)

目录编号58973W

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

www.irs.gov

(g)

(h)

(i)

13614-C表

(2016年10月修订)

第 2 页
请在每个部分每一题适当的方框中打勾

是

否

是

否

是

否

不确定 第III部分 – 收入 – 您(或您配偶)去年是否有收到
1. (B) 工资或薪金?(W-2表) 如果回答“是”,您去年做过几份工作?
2. (A) 小费收入?
3. (B) 奖学金?(W-2表、1098-T表)
4. (B) 利息/股息,来自:支票/储蓄帐户、债券、定期存款 (CD)、佣金?(1099-INT表、1099-DIV表)
5. (B) 州/地方所得税退款?(1099-G表)
6. (B) 赡养费收入或分居赡养费付款?
7. (A) 自营职业所得?(1099-MISC表、现金)
8. (A) 没有列在W-2或1099表的任何工作获得的现金或支票?
9. (A) 来自出售股票、债券或房地产(包括您的住宅)的收入(或亏损)?(1099-S、1099-B表)
10. (B) 残障收入(例如获得保险付款或工伤补偿)?(1099-R表、W-2表)
11. (A) 来自退休金、养老金和/或IRA(个人退休帐户)的股息红利?(1099-R表)
12. (B) 失业救济金?(1099-G表)
13. (B) 社会安全福利金或铁路员工退休福利金?(SSA-1099、RRB-1099表)
14. (M) 来自出租产业的收入(或亏损)?
15. (B) 其他收入(赌博、彩票、奖金、奖品、担任陪审员、K-1附表、提成、外国来源收益)请指明
不确定 第IV部分 – 开支 – 您(或您配偶)去年是否有支付
1. (B) 赡养费或分居赡养费支付? 若有,您有收受人的社会安全号码吗?
是
否
传统个人退休帐户 (IRA)(A)
401K退休金储蓄计划 (B)
罗斯个人退休帐户 (Roth IRA)(B)
2. 提拨到退休帐户的供款?
3. (B) 您自己、配偶或被抚养人的大学或职业教育开支?(1098-T表)
4. (B) 未获偿付的雇员业务开支?(例如制服或里程费)
5. (B) 医疗费用?(包括医疗保险保费)
6. (B) 房屋贷款利息?(1098表)
7. (B) 您的住宅房地产税或您车辆的个人物业税?(1098表)
8. (B) 慈善捐赠?
9. (B) 照顾子女/被抚养人的开支,例如日托所?
10. (B) 符合资格的教育者(如教师、教师助理、辅导员等)使用的用品开销?
11. (A) 与自营职业所得有关或您收到的任何其他收入有关的支出?
12. (B) 学生贷款利息?(表1098-E)
不确定 第V部分 – 人生事件 – 您(或您配偶)去年是否
1. (HSA) 有保健储蓄帐户?(5498-SA表、1099-SA表、第12格印有字母W的W-2表)
2. (A) 有来自房屋贷款的债务或被商业贷款机构取消或免除卡债?(1099-C、1099A表)
3. (A) 买屋、卖屋或房屋被法拍?(1099-A表)
4. (B) 有上一年不允许的低收入家庭福利优惠 (EIC)?若有,是在哪一个税务年度?
5. (A) 购买并安装住宅节能设备?(例如窗户、壁炉、隔热设备等)
6. (B) 住在受过自然灾害影响的地区?若是,在何处?
7. (A) 在2008年获得首次购屋者税收抵免?
8. (B) 支付预估税款,或将去年的退税用来预缴本年度的税金? 若有,金额是多少?
9. (A) 在去年申报的1040联邦税表的附表D中包含“资本损失结转”这一项?

目录编号58973W

www.irs.gov

13614-C表

其它

(2016年10月修订)

第 3 页

请在每个部分每一题适当的方框中打勾
是
否 不确定 第VI部分 – 医疗保险 – 去年您、您的配偶或被抚养人是否
1. (B)有医保?
2. (B)收到一个或更多表格?(框内打勾)
1095-B表
1095-C表
3. (A) 通过Marketplace(交换所)参保?[提供表1095-A]
3a. (A) 如果是,是否有一份预付款帮助您支付医保费?
3b. (A) 如果是,您的1095-A表上所列的每个人是否都在这份税表上被申报为被抚养人?
4. (B) 是否获得Marketplace豁免?
访问http://www.healthcare.gov/或拨打1-800-318-2596获取更多关于医保方案和援助的信息。
如果您的保费税抵免额已经预先为您支付,以便帮助支付您的医保费,您应该向您的Marketplace汇报您的生活变化情况,比如收入、婚姻状况或家庭规模变化。汇报这些
变化将有利于确保您收到适当的预付款。
由认证义工报税员填写(使用4012号刊物并在表示报税表上所列的每个人的最低基本承保范围(MEC)相应框内打勾。

姓名(按第II部分所列顺序列出
被抚养人)

MEC
全年

无MEC
1
1
1
1
1
1

纳税人
配偶
被抚养人
被抚养人
被抚养人
被抚养人

2
2
2
2
2
2

一年中部分时间MEC
(标示被保月份)
3 4 5 6 7 8 9 10 11
3 4 5 6 7 8 9 10 11
3 4 5 6 7 8 9 10 11
3 4 5 6 7 8 9 10 11
3 4 5 6 7 8 9 10 11
3 4 5 6 7 8 9 10 11

第VII部分 – 您申报单备制相关附加信息和问题
1. 总统大选活动基金:(如果在此处打勾,您的税额或退税额不会改变。)
如果您或您的配偶(若为夫妻联合报税)希望给这项基金捐 $3,请在此处打勾
2. 如果您可以获得退税,您希望如何处理:
a. 经转账直接存款
是
否

豁免(标示豁免月)
12
12
12
12
12
12

您

1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3

是

5
5
5
5
5
5

6
6
6
6
6
6

7
7
7
7
7
7

8
8
8
8
8
8

9
9
9
9
9
9

10
10
10
10
10
10

11
11
11
11
11
11

备注

12
12
12
12
12
12

配偶

b. 购买美国储蓄公债
是
否

3. 如果您需要补缴税,您希望从您的银行帐户直接付款吗?

4
4
4
4
4
4

全年豁免

c. 将退税款分别汇入不同帐户
是
否
否

4. 提供一个电子邮件地址(选填)(国税局不会将这个电子邮件地址用于联系)
许多提供免费报税服务地点依赖补助金维持营运。从下列问题所得到的资料可能会被本服务处用来申请此类补助金。您的回答将只作为统计之用。
5. 除了英语以外,您家里还使用哪种语言?
6. 您或您家里的成员有被视为是残障人士的吗?
7. 您或您的配偶是美国军队的退役军人吗?

不愿回答
是
是

否
否

不愿回答
不愿回答

其他意见

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13614-C表

(2016年10月修订)

第 4 页

第VIII部分 -- 国税局认证义工质量审查员部分
与纳税人一起检视税表,以确保:
• 查验附照片的证件,以核实纳税人(及其配偶的)身份。
• 义工报税员/质量审查员是经过认证,有资格填写/检视此税表的人。
• 从I部分到VI部分的所有问题都已回答。
• 所有不确定的选项框都与纳税人讨论过,并正确标示“是”或“否”。
• 姓名、社会安全号码、ITN、EIN等号码均已核实并正确转移到税表上。
• 报税身份经过核实确定正确无误。
• 税表上的个人免税额和被抚养人免税额填写正确。
• 第III部分中勾选“是”的所有收入(包括有或没有指出来源的文件之收入)已正确转移到税表上。
• 收入变动,如学生贷款利息、IRA转存、个体营业税都被确认正确无误。
• 标准扣抵、额外扣抵或分项扣抵额均正确无误。
• 所有的税收抵免均正确申报。
• 为纳税申报表上的每个申报人都考虑了所有适用的ACA条款,并输入正确。
• 所有共同责任付款都正确。
• W-2表、1099表和预估税付款表上所列的预扣额均已正确申报。
• 经转账直接存款/取款和支票/储蓄帐号均正确无误。
• 税表上的SIDN正确无误。
• 纳税人被告知他们要为他们税表上的信息负责。
认证义工报税员姓名/姓名缩写(非必填)

认证义工质量审查员姓名/姓名缩写(非必填)

报税员额外注明

隐私权保护法与文书削减法案通知
根据《1974年隐私权保护法》的规定,在向您要求信息时,我们必须告知您,我们对于要求该信息所具有的法定权利,我们要求信息的原因,以及信息将被如何使用。我们还必须告诉您,如果我们没有收到信息会发生什
么状况,您答复与否是否属于自愿性,或必须回答才能获取福利,或属于强制性。
我们要求信息所根据的法定权利是5 U.S.C. 301。我们要求这些信息,用以帮助我们针对您的权益和/或参与国税局所得税义工申报与社区外展服务等相关事项与您联系。您提供的信息可能会提供给在义工报税服务处或社
区外展活动协调事务及安排人手的其他人。这些信息还会用来建立有效的控制管理、发送信件以及表扬义工。您的回答是自愿的。但是,如果您不提供要求的信息,国税局可能无法请您来参与协助这些计划。
依照文书削减法案 (Paperwork Reduction Act) 的规定,国税局必须在所有公开资料的请求文件上出示OMB编号。本调查的OMB编号为1545-1964。此外,如果您对于本调查的相关预估时间或对如何简化此一程序有任何宝
贵意见或建议,请写信到国税局税务产品协调委员会,收件单位与地址为:Internal Revenue Service, Tax Products Coordinating Committee, SE:W:CAR:MP:T:T:SP, 1111 Constitution Ave. NW, Washington, DC
20224

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