Form 13614-C (CN Tradit 13614-C (CN Tradit Intake/Interview & Quality Review Sheet - Chinese Tradit

Form 13614-C

(CN-T)

OMB編號
1545-1964

財政部 – 國稅局

（2016年10月)

受理/面談和品質審查表

您將需要備齊下列檔：
• 您的稅務資料，例如W-2表、1099表、1098表和1095表。
• 列在您稅表上所有人的社會安全卡或ITIN號碼。
• 您和您配偶附照片的證件（例如駕照）。

• 請填寫本表格1-3頁。
• 您要為填寫在您稅表上的資訊負責。請提供完整正確的資訊。
• 如果您有任何問題，請詢問國稅局認證義工報稅員。

義工人員均經過培訓，能夠提供高品質的服務並秉持最高的道德標準。
如要向國稅局舉報不道德行為，請發送電子郵件到[email protected]。
第I部份 -- 個人資料

1. 您的名字

中間名縮寫

姓氏

電話號碼

2. 配偶名字

中間名縮寫

姓氏

電話號碼

3. 郵寄地址

公寓號碼

4. 您的出生年月日
7. 配偶的出生年月日

8. 配偶職稱

10. 是否有任何人能在稅表上將您或您配偶申報為被撫養人？
11. 您或您的配偶是否：
第II部分 -- 婚姻狀態與家庭狀況
未婚
1. 至2016年12月31日為止，您是否：
已婚
離婚
合法分居
喪偶

城市
6. 您去年是否是：
b. 完全永久殘障
是
9. 您的配偶去年是否是：
b. 完全永久殘障
是
是
a. 身份曾遭人盜用？
是

5. 您的職稱

目錄編號52121E

否
否
否
否

否

不確定
b. 領養子女？

是

否

是
是

否
否

c. 法定失明
a. 全職學生

否
否
否

如果寫不下，請在此處打勾

然後列在第3頁。

由認證義工報稅員填寫

姓名（名字，姓氏）請勿將您或配偶 出生年月日
與您的關係
姓名寫在下面。
（月月/日日/ （如兒子、女
年年）
兒、父母或無
等等）

(b)

c. 法定失明

是
是
是
是

a. 全職學生

(此項包括州法管轄下的已登記家庭伴侶、民事結合或其他正式關係)
a. 如果是，您在2016年結婚的嗎？
b. 您在2016年下半年中是否有任何一段時間曾與配偶同住？
最後判決日期
分居撫養協議日期
配偶身故年度

2. 列出符合以下條件者姓名：
• 去年與您同住的每一個人（您配偶除外）
• 去年由您撫養但未同住的每一個人

(a)

您是美國公民嗎？
是
否
您的配偶是美國公民嗎？
是
否
州
郵遞區號

(c)

去年住在
您家裡幾
個月

(d)

美國公民 去年是否 至2016年12月
（是/否） 是美國、 31日為止是單
加拿大或 身（S）或已婚
墨西哥居 （M）（填入S
民
或M）
（是/否）
(e)

(f)

www.irs.gov

(g)

去年是
否是全
職學生
（是/
否）

(h)

完全永久 此人是否有資 此人是否提 此人收入是 納稅人是否為 納稅人是否為
殘障
格被其他人申 供自己50%
否低於
此人提供50% 此人支付了一
（是/否） 報為被撫養子 以上的撫養
$4050？
以上的撫養 半以上的房屋
女或親屬？
費？
（是／否） 費？（是／
維護費？
（是／否） （是／否）
否/不適用）
（是／否）

(i)

13614-C (CN-T)

表（2016年10月修訂)

第 2 頁

請在每個部分每一題適當的方框中打勾

是

否

是

否

是

否

不確定 第III部分 – 收入 – 您（或您配偶）去年是否有收到
1. (B) 工資或薪金？（W-2表） 如果回答「是」，您去年做過幾份工作？
2. (A) 小費收入？
3. (B) 獎學金？（W-2表、1098-T表）
4. (B) 利息/股息，來自：支票/儲蓄帳戶、債券、定期存款 (CD)、佣金？（1099-INT表、1099-DIV表）
5. (B) 州/地方所得稅退款？（1099-G表）
6. (B) 贍養費收入或分居贍養費付款？
7. (A) 自營職業所得？（1099-MISC表、現金）
8. (A) 沒有列在W-2或1099表的任何工作獲得的現金或支票？
9. (A) 來自出售股票、債券或房地產（包括您的住宅）的收入（或虧損)?（1099-S、1099-B表）
10. (B) 殘障收入（例如獲得保險付款或工傷補償)?（1099-R表、W-2表）
11. (A) 來自退休金、養老金和/或IRA（個人退休帳戶）的股息紅利？（1099-R表）
12. (B) 失業救濟金？（1099-G表）
13. (B) 社會安全福利金或鐵路員工退休福利金？（SSA-1099、RRB-1099表）
14. (M) 來自出租產業的收入（或虧損)?
15. (B) 其他收入（賭博、彩票、獎金、獎品、擔任陪審員、K-1附表、提成、外國來源收益）請指明
不確定 第IV部分 – 開支 – 您（或您配偶）去年是否有支付
1. (B) 贍養費或分居贍養費支付？ 若有，您有收受人的社會安全號碼嗎？
是
否
傳統個人退休帳戶 (IRA) (A)
401K退休金儲蓄計畫 (B)
羅斯個人退休帳戶 (Roth IRA) (B)
2. 提撥到退休帳戶的供款？
3. (B) 您自己、配偶或被撫養人的大學或職業教育開支？（1098-T表）
4. (B) 未獲償付的雇員業務開支？（例如制服或里程）
5. (B) 醫療費用？（包括醫療保險保費）
6. (B) 房屋貸款利息？（1098表）
7. (B) 您的住宅房地產稅或您車輛的個人物業稅？（1098表）
8. (B) 慈善捐贈？
9. (B) 照顧子女/被撫養人的開支，例如日托中心？
10. (B) 符合資格的教育者（如教師、教師助理、輔導員等）使用的用品開銷？
11. (A) 與自營職業所得有關或您收到的任何其他收入有關的支出？
12. (B) 學生貸款利息？（表1098-E）
不確定 第V部分 – 人生事件 – 您（或您配偶）去年是否
1. (HSA) 有保健儲蓄帳戶？（5498-SA表、1099-SA表、第12格印有字母W的W-2表）
2. (A) 有來自房屋貸款的債務或被商業貸款機構取消或免除卡債？（1099-C、1099A表）
3. (A) 買屋、賣屋或房屋被法拍？（1099-A表）
4. (B) 有上一年不允許的低收入家庭福利優惠 (EIC)？若有，是在哪一個稅務年度？
5. (A) 購買並安裝住宅節能設備？（例如窗戶、壁爐、隔熱設備等）
6. (B) 住在受過自然災害影響的地區？若是，在何處？
7. (A) 在2008年獲得首次購屋者稅收抵免？
8. (B) 支付預估稅款，或將去年的退稅用來預繳本年度的稅金？ 若有，金額是多少？
9. (A) 在去年申報的1040聯邦稅表的附表D中包含「資本損失結轉」這一項？

目錄編號52121E

www.irs.gov

13614-C (CN-T)

其它

表（2016年10月修訂)

第 3 頁

請在每個部分每一題適當的方框中打勾

是

否

不確定 第VI部分 – 醫療保險 – 去年您、您的配偶或被撫養人是否
1. (B) 有醫療保險？
2. (B) 收到一個或更多表格？（框內打勾）
1095-B表
1095-C表
3. (A) 透過Marketplace（交換所）參保？[提供表1095-A]
3a. (A) 如果是，是否有一份預付款幫助您支付醫療保險費？
3b. (A) 如果是，您的1095-A表上所列的每個人是否都在這份稅表上被申報為被撫養人？
4. (B) 是否獲得Marketplace豁免？

訪問http://www.healthcare.gov/或撥打1-800-318-2596獲取更多關於醫療保險方案和援助的資訊。
如果您的保費稅抵免額已經預先為您支付，以便幫助支付您的醫療保險費，您應該向您的Marketplace報告您的生活變化情況，例如收入、婚姻狀況或家庭規模變化。報告這
些變化將有利於確保您收到適當的預付款。
由認證義工報稅員填寫（使用4012號刊物並在表示報稅表上所列的每個人的最低基本承保範圍（MEC）相應框內打勾。

姓名（按第II部分所列順序列出被
撫養人）

MEC
全年

一年中部分時間MEC
（標示被保月份）

無MEC
1
1
1
1
1
1

納稅人
配偶
被撫養人
被撫養人
被撫養人
被撫養人

2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3

4
4
4
4
4
4

5
5
5
5
5
5

6
6
6
6
6
6

7
7
7
7
7
7

第VII部分 – 與填報您的稅表有關的額外資訊和問題
1. 總統大選活動基金：（如果在此處打勾，您的稅額或退稅額不會改變。）
如果您或您的配偶（若為夫妻聯合報稅）希望給這項基金捐 $3，請在此處打勾
2. 如果您可以獲得退稅，您希望如何處理
a. 經轉帳直接存款
是
否

8
8
8
8
8
8

9
9
9
9
9
9

10
10
10
10
10
10

11
11
11
11
11
11

免稅（標示豁免月份）
12
12
12
12
12
12

1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2

您

是

4
4
4
4
4
4

5
5
5
5
5
5

6
6
6
6
6
6

7
7
7
7
7
7

8
8
8
8
8
8

9
9
9
9
9
9

10
10
10
10
10
10

11
11
11
11
11
11

備註

12
12
12
12
12
12

配偶

b. 購買美國儲蓄公債
是
否

3. 如果您需要補繳稅，您希望從您的銀行帳戶直接付款嗎？

3
3
3
3
3
3

全年豁免

c. 將退稅款分別匯入不同帳戶
是
否
否

4.請提供電子郵件地址（選填）（國稅局不會將這個電子郵件地址用於聯繫）
許多提供免費報稅服務地點依賴補助金維持營運。從下列問題所得到的資料可能會被本服務處用來申請此類補助金。您的回答將只作為統計之用。
5.除了英語以外，您家裡還使用哪種語言？
6. 您或您家裡的成員有被視為是殘障人士的嗎？
7. 您或您的配偶是美國軍隊的退伍軍人嗎？

不願回答
是
是

否
否

不願回答
不願回答

其他意見

目錄編號52121E

www.irs.gov

13614-C (CN-T)

表（2016年10月修訂)

第 4 頁

第VIII部分 -- 國稅局認證義工 品質審查員部分
與納稅人一起檢視稅表，以確保：
• 查驗附照片的證件，以核實納稅人（及其配偶的）身份。
• 義工報稅員/品質審查員是經過認證，有資格填寫/檢視此稅表的人。
• 從I部分到VI部分的所有問題都已回答。
• 所有不確定的選項框都與納稅人討論過，並正確標示「是」或「否」。
• 姓名、社會安全號碼、ITN、EIN等號碼均已確認並正確轉移到稅表上。
• 報稅身份已確認正確無誤。
• 稅表上的個人免稅額和被撫養人免稅額填寫正確。
• 第III部分中勾選「是」的所有收入（包括有或沒有指出來源文件的收入）已正確轉移到稅表上。
• 收入變動，例如學生貸款利息、IRA轉存、自雇稅都被確認正確無誤。
• 標準扣抵、額外扣抵或分項扣抵額均正確無誤。
• 所有的稅收抵免均正確申報。
• 為納稅申報表上的每個申報人都考慮了所有適用的ACA條款，並輸入正確。
• 所有共同責任付款都正確。
• W-2表、1099表和預估稅付款表上所列的預扣額均已正確申報。
• 經轉帳直接存款/取款和支票/儲蓄帳號均正確無誤。
• 稅表上的SIDN正確無誤。
• 納稅人被告知他們要為他們稅表上的資訊負責。
認證義工報稅員姓名/姓名縮寫（非必填）

認證義工品質審查員姓名/姓名縮寫（非必填）

報稅員額外註明

隱私權保護法與文書削減法案通知
根據《1974年隱私權保護法》的規定，在向您要求資訊時，我們必須告知您，我們對於要求該資訊所具有的法定權利，我們要求資訊的原因，以及資訊將被如何使用。我們還必須告訴您，如果我們沒有收到資訊會發
生什麽狀況，您的答覆是否屬於自願性，或必須回答才能獲取福利，或屬於強制性。
我們要求資訊所根據的法定權利是5 U.S.C. 301。我們要求這些資訊，用以協助我們針對您的權益和/或參與國稅局所得稅義工申報與社區外展服務等相關事項與您聯絡。您提供的資訊可能會提供給在義工報稅服務處或
社區外展活動從事協調及安排工作的其他人。這些資訊還會用來建立有效的控制管理、發送信件以及表揚義工。您的回答是自願的。但是，如果您不提供要求的資訊，國稅局可能無法請您來參與協助這些計畫。
依照文書削減法案 (Paperwork Reduction Act) 的規定，國稅局必須在所有公開資料的請求文件上顯示OMB編號。本調查的OMB編號為1545-1964。此外，如果您對於本調查的相關預估時間或對如何簡化此一流程有任何寶
貴意見或建議，請寫信到國稅局稅務產品協調委員會，收件單位與位址為：Internal Revenue Service, Tax Products Coordinating Committee, SE:W:CAR:MP:T:T:SP, 1111 Constitution Ave. NW, Washington, DC 20224
目錄編號52121E

www.irs.gov

13614-C (CN-T)

表（2016年10月修訂)