13614-C (TL) Intake/Interview & Quality Review Sheet - Tagalog

Form 13614-C

(TL)

Department of the Treasury - Internal Revenue Service

OMB Number
1545-1964

Papel na Pang-tipon/Pang-interview & Pag-review ng Kahusayan

(October 2016)

Kakailanganin ninyo ang:
• Impormasyong pambubuwis gaya ng W-2, 1099, 1098, 1095.
• Mga Social Security Card o kasulatang tungkol sa ITIN para sa lahat ng taong nasa inyong
tax return [tala ng buwis].
• Inyong ID na May-letrato (gaya ng tamang driver's license) at para sa inyong asawa.

• Paki-kumpletuhin ang mga pahina 1-2 sa form na ito.
• Kapanagutan ninyo ang lahat ng impormasyong nasa inyong return. Paki-magbigay ng
pinakakumpleto at tamang impormasyon.
• Kung may mga tanong kayo, paki-magtanong sa IRS certified volunteer preparer [pinatibayan ng
IRS na di-binabayarang tagapaghanda].

Tinuruan ang mga volunteer upang magkaloob ng mahusay-na-mahusay na serbisyo at itaguyod ang mga pamantayang pinakamagandang-asal.
Upang mag-ulat ng mga masamang asal sa IRS, mag-email sa amin sa [email protected]
Part I. Ang Inyong Kaalamang Pansarili (kung napa-file kayo ng joint return [makasamang pag--ulat] ilagay ang mga pangalang nyo sa parehong ayos kagaya sa nakaraang taon)
1. Pangalan Ninyo

M.I.

Apelyido

Telephone

U.S. Citizen ba kayo?

2. Pangalan ng Asawa

M.I.

Apelyido

Telephone

U.S. Citizen ba ang asawa ninyo?
Oo
Hindi

3. Address pangkoreo

Apt #

4. Kaarawan Ninyo

Lunsod

Oo

b. Ganap at Pirmihang May-kapansanan

10. Maari bang angkinin kayo o inyong asawa ng sinuman sa kanilang tax return?
11. Nangyari na ba sa inyo o inyong asawa na:

Hindi c. Bulag sa Ilalim ng Batas

9. Sa nakaraang taon ang inyong asawa ba ay:

8. Titulo ng Asawa sa Trabaho

ZIP code

a. Full-time na student

b. Ganap at Pirmihang May-kapansanan

7. Kaarawan ng Asawa

Hindi

State

6. Sa nakaraang taon kayo ba ay:

5. Titulo sa Trabaho

Oo

a. Full-time na student

Oo

Hindi c. Bulag sa Ilalim ng Batas

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Di-tiyak

a. Nabiktima ng identity theft [paggamit ng iba ang inyong pagkakakilanlan]?

Oo

Hindi

b. Nag-ampon ng anak?

Oo

Hindi

Part II. Kaalaman ng Kalagayan Tungkol sa Pag-aasawa at Sambahayan
1. Sa December
31, 2016, kayo
ba ay:

Di-Kinasal

(Kabilang nito ang nakarehistrong nagsasamang magkabahay, pagkakaisang civil, o iba pang kinikilalang pag-uugnay sa ilalim ng batas ng state)

May-asawa

a. Kung Oo, Kinasal ba kayo sa 2016?

Oo

Hindi

b. Kasama mo ba sa tirahan ang asawa mo sa anumang bahagi ng huling anim na buwan noong 2016?

Oo

Hindi

Divorced

Petsa ng kautusang pangwakas

Magkahiwalay nang Legal

Petsa ng kasunduang pampamumuhay nang magkahiwalay

Balo

Taon ng pagkamatay ng asawa

2. Itala sa sumusunod ang mga pangalan ng:
Kung kinakailangan ng karagdagang pagsusulatan, paki-check dito
at basahin ang page 4.
• lahat na tumirang kasama ninyo sa nakaraang taon (maliban sa inyong sarili o inyong asawa)
Kukumpletuhin ng isang Certified Volunteer Preparer
• sinumang tinustusan ninyo ngunit hindi tumira kasama ninyo sa nakaraang taon
Buong Pangalan (pangalan,
apelyido) Huwag ilagay sa
sumusunod ang pangalan ninyo o
ng Asawa ninyo

(a)

Catalog Number 58978Z

Kaarawan Kaano ninyo
(mm/dd/yy) (halimbawa:
anak ng lalaki,
anak na babae,
magulang, dikaano-ano,
atbp.)
(b)
(c)

Ilan
buwang
tumira sa
inyong
tahanan sa
nakaraang
taon
(d)

US
Citizen
(oo/
hindi)

Nakatira sa
US,
Canada o
Mexico sa
nakaraang
taon (oo/
hindi)

Walang o
may asawa
noong
12/31/16
(W/M)

Full-time
na student
sa
nakaraang
taon (oo/
hindi)

Ganap at
Pirmihang
Maykapansanan
(oo/hindi)

(e)

(f)

(g)

(h)

(i)

www.irs.gov

Maari bang
hilingin ng iba
pang tao ang
taong ito na
karapat-dapat
na anak/
kamag-anak?
(oo/hindi)

Galing ba
sa taong ito
ang lampas
sa 50% ng
kanyang
sariling
panustos?
(oo/hindi)

Mas
mababa
ba sa
$4,050
ang kita
ng taong
ito?
(oo/hindi)

Nangaling ba
sa (mga)
taxpayer
[nagbabayad
ng buwis] ang
lampas sa 50%
ng panustos sa
taong ito?
(oo/hindi)

Form 13614-C

Binayaran ba ng
(mga) taxpayer
ang lampas sa
kalahati ng gastos
pampamamalakad
ng isang bahay
para sa taong ito?
(oo/hindi)

(TL) (Rev. 10-2016)

Page 2
I-check ang angkop ng kuwadra para sa bawat tanong sa bawat bahagi
Oo Hindi Di-tiyak Part III - Kinita - Sa Nakaraang Taon, Tumanggap ba Kayo (o Inyong Asawa) ng
1. (B) Bayad o Sahod? ((Mga) Form W-2)

Kung oo, ilan ang inyong pinagtrabahuhan sa nakaraang taon?

2. (A) Kita na Tip?
3. (B) Mga Scholarship? (Mga Form W-2, 1098-T)
4. (B) Mga Interest/Dividend mula sa: mga checking/savings account, bond, CD, brokerage? (Mga Form 1099-INT, 1099-DIV)
5. (B) Refund ng state/local sa mga buwis sa kita? (Form 1099-G)
6. (B) Kita na Alimony o bayad panustos ng magkahiwalay?
7. (A) Kinita mula sa Self-Employment [sariling pinagtatrabahuhan]? (Form 1099-MISC, pera)
8. (A) Mga bayad na pera/tseke para sa anumang naganap na trabaho na hindi naulat sa Forms W-2 or 1099?
9. (A) Kita (o lugi) mula sa pagtinda ng mga Stock, Bond o Real Estate (kabilang ang bahay ninyo)? ((Mga) Form 1099-S, 1099-B)
10. (B) Kitang Pangkapansanan? (gaya ng mga bayad mula sa insurance [seguro] o workers compensation) (Mga Form 1099-R, W-2)
11. (A) Mga Panustos mula sa mga Pension, Annuity, at/o IRA? (Mga Form 1099-R)
12. (B) Pabayad Pang-unemployment? (Mga Form 1099-G)
13. (B) Mga Benefit mula sa Social Security o Railroad Retirement? (Mga Form SSA-1099, RRB-1099)
14. (M) Kita (o lugi) mula sa Kaariang Pinapaupahan?
15. (B) Iba pang kita? (sugalan, lottery, gantimpala, pabuya, jury duty, Sch K-1, royalties, kita mula sa ibang bansa) Tukuyin
Oo Hindi Di-tiyak Part IV - Mga Gastos - Sa Nakaraang Taon, Nagbayad ba Kayo (o Inyong Asawa) ng
1. (B) Alimony o bayad panustos ng magkahiwalay?

Kung oo, na sa inyo ba ang SSN ng tumanggap?
IRA (A)

2. Mga ambag sa retirement account?

Oo

401K (B)

Hindi
Roth IRA (B)

Iba Pa

3. (B) Mga gastos pampag-aral na pagkatapos ng high school para sa inyong sarili, asawa o mga dependent? (Form 1098-T)
4. (B) Mga di-binayarang gastos bilang employee ng business? (gaya ng mga uniporme o milyahe)
5. (B) Mga gastos pampaggagamot? (kabilang ang mga premium [bayad sa seguro] pangsegurong pangkalusugan)
6. (B) Interest (tubo) sa mortgage ng bahay? (Form 1098)
7. (B) Buwis sa real estate sa bahay ninyo o mga buwis sa sariling kaariang sasakyan? (Form 1098)?
8. (B) Mga abuloy na pang-charity?
9. (B) Mga gastos pampangangalaga ng anak o dependent gaya ng daycare [pangangalaga sa araw]?
10. (B) Mga materyales na ginamit ng karapat-dapat ng nag-tuturo gaya ng teacher, katulong ng teacher, counselor [tagapayo, atbp.]?
11. (A) Mga gastos na may kinalaman sa kita mula self-employment o anumang iba pang kita na natanggap ninyo?
12. (B) Mga tubo sa utang ng student? (Form 1098-E)
Oo Hindi Di-tiyak Part V - Mga Pangyayari sa Buhay - Sa Nakaraang Taon, Kayo ba (o Inyong Asawa) ay
1. (HSA) May Health Savings Account? (Mga Form 5498-SA, 1099-SA, W-2 na may kodigong W sa Box 12)
2. (A) May utang sa mortgage o credit card na na pinawalang bisa/pinatawad ng isang negosyong nagpapautang? ((Mga) Form 1099-C,1099A)
3. (A) Bumili, nagtinda o may-foreclosure [pagremata] sa inyong bahay? (Form 1099-A)
4. (B) May Earned Income Credit (EIC) na di-pinayagan sa isang nakaraang taon?

Kung oo, ukol sa aling taon ng tax?

5. (A) Bumili at nagtayo ng mga bagay na energy efficient (nakakatipid) sa bahay? (gaya ng bintana, furnace, insulation, atbp.)
6. (B) Nakatira sa pook na napinsala ng natural disaster (kapahamakang likas)?

Kung oo, saan?

7. (A) Tumanggap ng First Time Homebuyers Credit sa 2008?
8. (B) Gumawa ng mga estimated tax payment [tinantyang bayad sa buwis] o gumamit ng refund mula sa nakaraang taon para sa buwis sa taong ito?
magkano?

Kung gayon

9. (A) Nagsampa ng isang federal return sa nakaraang taon na may “capital loss carryover [naluging puhunan sa nakaraan]” sa Form 1040 Schedule D?
Catalog Number 58978Z

www.irs.gov

Form 13614-C

(TL) (Rev. 10-2016)

Page 3
I-check ang angkop ng kuwadra para sa bawat tanong sa bawat bahagi
Oo Hindi Di-tiyak Part VI - Pagsakop ng Pangangalagang Pangkalusugan - Sa Nakaraang Taon, kayo ba, inyong asawa, o inyong (mga) dependent ay
1. (B) Nasasakop ng pangangalagang pangkalusugan?
2. (B) Nakatanggap ng isa o higit pang mga sumusunod na form? I-check ang kuwadra

Form 1095-B

Form 1095-C

3. (A) Nasakop ng insurance sa pamamagitan ng Marketplace (Exchange)? [Paki-ipagkaloob ang Form 1095-A]
3a. (A) Kung Oo, may nangyari bang naunang bayad mula upang tulungan kayo sa pagbayad ng buwanang kabayarang pampangangalagang pangkalusugan?
3b. (A) Kung oo, Hinihiling ba sa tax return na ito ang lahat ng naka-lista sa inyong Form 1095-A?
4. (B) Nabigyan ba kayo ng exemption [pagliban] ng Marketplace?
Dalawin ang http://www.healthcare.gov/ o tumawag sa 1-800-318-2596 para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga mapipili at tulong pang-insurance sa kalusugan.
Kung nabayaran sa inyong pangalan ang mga naunang kabayaran ng premium tax credit [pabuyang pambayad sa insurance], dapat iulat ninyo ang mga pagbabago sa iyong
buhay, gaya ng sa, kita, katayuan ng pagkakasal o pagbabago ng dami ng pamilya, sa inyong Marketplace. Tutulong ang pag-uulat na tiyakin na tumatanggap kayo ng
wastong halaga ng nauunang kabayaran.
Kukumpletuhin ng isang Certified Volunteer Preparer [tagapaghandang pinatibayan ng IRS na di-binabayaran] (Gamitin ang Publication 4012 at i-check ang (mga) naayon na
kuwadra na tinutukoy ang Minimum Essential Coverage (MEC) para sa lahat na nakalista sa return.)
Pangalan (Ilista ang mga dependent
sa kaparehong pagkasunod-sunod
sa Part II)
Taspayer
Asawa
Dependent
Dependent

MEC Buong
Taon

Walang MEC

Exemption (markahan ang mga
buwan na tumutukoy ang
exemption)

MEC sa Bahagi ng Taon (markahan
ang mga buwan na may-pagsakop)

J
J
J
J

F
F
F
F

M
M
M
M

A
A
A
A

M
M
M
M

J
J
J
J

J
J
J
J

A
A
A
A

S
S
S
S

O
O
O
O

N
N
N
N

D
D
D
D

J
J
J
J

F
F
F
F

M
M
M
M

A
A
A
A

M
M
M
M

J
J
J
J

J
J
J
J

A
A
A
A

S
S
S
S

O
O
O
O

N
N
N
N

Mga Tandaan

D
D
D
D

Part VII - Karagdagang Kaalamang at Mga Katanungang May-kaugnayan sa Paghanda ng Inyong Return
1. Fund Pang-campaign sa Halalan ng President (Kung i-check ninyo ang box, hindi magbabago ang inyong buwis o refund)
I-check dito kung gusto ninyo, o ng inyong asawa kung nagpa-file nang magkasama, mag-ambag ng $3 sa fund na ito.
2. Kung nararapat kayo para sa isang refund, gusto ba ninyo na
a. Direct deposit [paglagak tuwiran sa inyong account]
b. Bumili ng mga U.S. Savings Bond
Oo
Hindi
Oo
Hindi

Exemption
buong taon

Kayo

Asawa

c. Ibahagi ang inyong refund sa iba-ibang account
Oo
Hindi

3. Kung mayroon kayong babayarang balance, gusto ba ninyong bayaran nang tuwiran mula sa inyong bank account?

Oo

Hindi

4. Magkaloob ng email address (di-sapilitan) (gagamitin ang email address na ito pampakikitungo mula sa Internal Revenue Serive)
Tumatakbo ang maraming libreng tanggapang paghanda ng buwis dahil sa pagtanggap ng perang iginawad. Maaring gamitin ng tanggapang ito ang data na
magmumula sa mga sumusunod na katanungan upang mag-apply para sa mga pagawad na ito. Gagamitin lamang ang sagot ninyo para sa layuning pangstatistics [pag-uuring pagbibilang]
5. Maliban sa Ingles, anong mga wika ang ginagamit sa bahay ninyo?
6. Tinuturing ba kayo o isang kasama sa sambahayan na may-kapansanan?
7. Veteran ba kayo o ang inyong asawa ng Hukbong-Sandatahan ng U.S.?

Piniling huwag sumagot
Oo
Oo

Hindi
Hindi

Piniling huwag sumagot
Piniling huwag sumagot

Karagdagang puna

Catalog Number 58978Z

www.irs.gov

Form 13614-C

(TL) (Rev. 10-2016)

Page 4

Part VIII - IRS - Section [bahagi] Pang-review ng Kahusayan ng Certified Volunteer
• Pinatibayan ang pagkilanlan ng Taspayer (at ng Asawa) sa pamamgitan ng photo ID.
• Pinatibayan ang volunteer return preparer [tagahanda ng return]/quality reviewer [tagasuri ng kahusayan] na maghanda/review ng return na ito at nasa sakop ng
program ang return.
• Nasagot ang lahat ng tanong sa mga Part I hanggang VI.
• Tinalakay sa taxpayer ang lahat ng sagot na di-sigurado at wastong namarkahan ng oo o hindi.
• Tinukoy nang wasto ang lahat ng impormasyon sa mga una hanggang ikatlong page at isinulat sa return.
• Pinatibayan ang mga pangalan, SSN, ITIN, at EIN at inilipat nang wasto sa return.
• Pinatibayan na wasto ang kalagayan ng pag-file.
• Isinulat nang wasto sa return ang ng mga Exemption na Pansarili at Pang-dependent.
• Inilipat nang wasto sa tax return ang lahat ng Kita (kabilang ang mga kita na mayroon o walang papeles na pinanggalingan) na na-check nang "oo" sa Part III.
• Pintibayan at wasto ang mga pagsasaayos sa kita, kagaya ng tubo sa utang ng student, lagak sa IRA, buwis pang-self-emplyment.
• Wasto ang mga Deduction [pagbawas] na Standard [pangkaraniwan], Addtional [dinagdag] o Itemized [nakalista].
• Wasto ang pag-ulat ng mga credit [pabuyang halaga].
• Isinaalang-alang ang lahat ng tadhana ng ACA para sa bawat tao at isinulat nang wasto.
• Wasto ang lahat ng Bayad Pang-Shared Responsibility [pinagsasaluhang pananagutan].
• Inulat nang wasto ang mga Withholding [nakait mula sa sahod] sa mga Form W-2, 1099 at Estimated Tax Payments [pagtantya ng kabayarang pambuwis].
• Wasto ang mga account number ng checking/saving at pang-Direct Deposit/Debit.
• Wasto ang SIDN sa return.
• inabisuhan ang taxpayer na sila ang may-pananagutan sa impormasyon na nasa kanilang return.
Pangalan/initials [mga unang titik ng pangalan] ng Certified Volunteer Preparer (di-sapilitan)

Pangalan/initials ng Certified Quality Reviewer (di-sapilitan)

Karagdagang puna ng Tax Preparer

Patalastas Nauukol sa Privacy Act [batas pangkalihiman] at Paperwork Reduction Act (batas pampagbawas ng paggamit sa papel)
Inuutos ng Privacy Act ng 1974 na pag humiling kami ng impormasyon sasabihin namin sa inyo ang aming karapatang legal na humiling ng impormasyon, bakit namin hinihiling ito, at papaano gagamitin ito. Dapat
din naming sabihin sa inyo kung anong maaring mangyari kung hindi namin matanggap ito, at kung di-sapilitan ang inyong sagot, kinakailangan upang makakuha ng benfit [kapakanan], o inuutos.
5 U.S.C. 301 ang aming karapatang legal na humiling ng impormasyon. Hinihiling namin ang impormasyong ito upang tulungan kami sa pakikiugnay sa inyo nauukol sa inyong kapakanan at/o paglahok sa mga
paghahanda ng income tax ng IRS volunteer at program na outreach [pag-aabot ng tulong]. Maaring ipagkaloob ang impormasyong binigay ninyo sa iba pa na nagpapatugma ng mga gawain at mga tauhan sa
mga lugar na pampaghahanda ng return ng mga volunteer o sa mga gawaing pang-outreach. Maari ding gamitin ang impormasyon upang magtayo ng mabisang pangangasiwa, magpadala ng pagsusulatan at
kilalanin ang mga volunteer. Di-sapilitan ang pagsagot ninyo. Ngunit, kung hind kayo magbigay ng hinihiling na impormasyon, maaring hindi magamit ng IRS ang inyong tulong sa mga program na ito.
Inuutos ng Paperwork Reduction Act na itanghal ng IRS ang OMB control number sa lahat ng paghiling ng kaalaman sa madla. 1545-1964 ang OMB Control Number ng pag-susuring ito. Gayon din, kung mayroon
kayong pagpuna nauukol sa mga pangtantya ng panahon na may-kinalaman sa pag-susuring ito, o mga mungkahi para padaliin ang paraan na ito, paki-sumulat sa Internal Revenue Service, Tax Products
Coordinating Committee, SE:W:CAR:MP:T:T:SP, 1111 Constitution Ave., NW, Washington, DC 20224.
Catalog Number 58978Z

www.irs.gov

Form 13614-C

(TL) (Rev. 10-2016)