13614-C (PL) Intake/Interview & Quality Review Sheet - Polish

Formularz 13614-C

(PL)

Department of the Treasury - Internal Revenue Service

Numer OMB
1545-1964

Przyjęcie/Rozmowa i karta oceny jakości

(październik 2016 r.)

Niezbędne dokumenty:
• Dokumenty podatkowe, takie jak formularze W-2, 1099, 1098, 1095.
• Karty ubezpieczenia społecznego (Social Security) lub pisma ITIN obejmujące wszystkie
osoby wymienione w deklaracji.
• Dokument tożsamości ze zdjęciem (np. ważne prawo jazdy) podatnika i współmałżonka

• Należy wypełnić str. 1-3 niniejszego formularza.
• Podatnik ponosi odpowiedzialność za treść formularza. Należy pamiętać, aby
informacje były ścisłe i pełne
• W razie powstania pytań, należy je zadać dyplomowanemu społecznemu
konsultantowi IRS.

Konsultanci społeczni mają przeszkolenie w świadczeniu wysokiej jakości usług według najwyższych norm etycznych.
W celu zgłoszenia nieetycznych zachowań w IRS, pisz do nas na adres emailowy [email protected].

Część I - Dane osobowe podatnika (wypełniając wspólne zeznanie podatkowe wpisać nazwiska w tej samej kolejno.sci co w poprzedn mim roku)
1. Imię

Drugie imię

Nazwisko

Numer telefonu

Czy jest obywatelem USA?
Tak
Nie

2. Imię męża/żony

Drugie imię

Nazwisko

Numer telefonu

Czy mąż/żona jest obywatelem
USA?
Tak
Nie

3. Adres korespondencyjny
4. Data urodzenia

Nr lokalu

Miejscowość

Stan

6. Czy w ubiegłym roku miały miejsce:

5. Stanowisko w miejscu pracy

b. Pełna i trwała niepełnosprawność
7. Data urodzenia męża/żony

Tak

8. Stanowisko współmałżonka w miejscu pracy 9. Czy w ubiegłym roku dotyczyły współmałżonka:
b. Pełna i trwała niepełnosprawność

Kod pocztowy

a. Uczęszczanie na studia dzienne

Tak

Nie

Nie c. Niedowidzenie w stopniu
kwalifikowanym jako ślepota
a. Uczęszczanie na studia dzienne

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

10. Czy ktokolwiek może wpisać płatnika do własnej deklaracji jako osobę pozostającą na utrzymaniu?

Tak

Nie c. Niedowidzenie w stopniu
kwalifikowanym jako ślepota
Nie
Ne wiem

11. Czy podatnik lub współmałżonek:

Tak

Nie b. Adoptował(a) dziecko?

Tak

a. Padł(a) ofiarą kradzieży informacji osobowych?

Część II - Stan cywilny i dane o gospodarstwie domowym
1. Stany cywilny składającego na
dzień 31 grudnia 2016:

Stanu wolnego

(Obejmuje wszelkie zarejestrowane związki partnerskie, związki cywilne i inne, uznawane przez przepisy stanowe)

W związku małżeńskim

a. Jeżeli tak, czy podatnik zawarł(a) związek małżeński w 2016 r.?

Tak

Nie

b. Czy podatnik zamieszkiwał z żoną/mężem w dowolnym okresie w drugiej połowie 2016 r.?

Tak

Nie

Rozwiedziony(a)

Data prawomocnego wyroku

W separacji

Data umowy o utrzymaniu podczas separacji

Wdowiec/wdowa

Rok zgonu męża/żony

2. Poniżej należy wpisać nazwiska:
W razie braku miejsca, należy odhaczyć ten kwadrat
i wykazać osoby na str. 4.
• wszystkich osób zamieszkujących wspólnie (z pominięciem podatnika i współmałżonka)
Wypełnia dyplomowany społeczny konsultant podatkowy (CVP)
• wszystkich osób pozostających w ubiegłym roku na utrzymaniu podatnika, ale nie zamieszkujących wspólnie
Imię i nazwisko. Nie podawać
Data
Związek/
nazwiska swojego ani męża/żony. urodzenia pokrewieństwo
(mm/dd/rr) z podatnikiem
(np.: syn,
córka, rodzic,
brak itd.)
(a)

Nr katalogowy 58976D

(b)

(c)

Stan cywilny
Liczba
Obywatel Mieszkał z
prawem
żonaty/
miesięcy,
USA
zamężna
jaką podatnik (tak/nie) pobytu w
USA,
lub wolny,
zamieszkiwał
Kanadzie lub na dzień
w ubiegłym
Meksyku w
31/12/16
roku w swoim
ubiegłym
(S/M)
mieszkaniu
roku (tak/nie)

(d)

(e)

(f)

www.irs.gov

(g)

Na
studiach
dziennych
w ub.
roku
(tak/nie)

Pełna i
trwała
niepełnospra
wność
(tak/nie)

(h)

(i)

Czy ta osoba
jest
dzieckiem/
krewnym
kogoś
innego?
(tak/nie)

Czy ta osoba
składała się
na koszt
własnego
utrzymania w
ponad 50%?
(tak/nie)

Czy
dochód
tej osoby
wynosił
poniżej
$4050?
(tak/nie)

Czy
podatnik(cy)
pokrywał(li)
koszt
utrzymania
tej osoby w
ponad 50%?
(tak/nie)

Formularz 13614-C

Czy podatnik(cy)
pokrywał(li)
ponad połowę
kosztu
utrzymania/
zakwaterowania
tej osoby?
(tak/nie)

(PL) (Wersja 10-2016)

Strona 2
Zaznacz odpowiedni kwadrat przy każdym pytaniu we wszystkich działach
Tak

Nie

Nie wiem Część III - Dochód – Czy w ubiegłym roku podatnik lub jego(jej) współmałżonek otrzymał
1. (B) Pensję lub wynagrodzenie pracownicze? (formularz W-2) Jeśli tak, to ilu miał(a) pracodawców w ubiegłym roku?
2. (A) Przychód z napiwków/gratyfikacji?
3. (B) Stypendia? (formularze W-2, 1098-T)
4. (B) Odsetki/dywidendy z: rachunków czekowych/oszczędnościowych, obligacji, certyfikatów depozytowych, obrotu giełdowego (formularze 1099-INT, 1099-DIV)
5. (B) Zwrot nadpłaty podatku lokalnego/stanowego? (formularz 1099-G)
6. (B) Alimenty lub fundusze na utrzymanie?
7. (A) Dochód z pracy na własnym rozliczeniu? (formularz 1099-MISC, gotówka)
8. (A) Płatności w gotówce/czekiem za wykonaną pracę nie zgłoszoną na formularzach W-2 lub 1099?
9. (A) Dochody (straty) ze sprzedaży akcji, obligacji lub nieruchomości (w tym własnego mieszkania/domu)? (formularze 1099-B-S, 1099-B)
10. (B) Dochód osoby niepełnosprawnej? (takie jak płatności z SSA, VA, ubezpieczenia itd.) (formularze 1099-R, W-2)
11. (A) Dochody z emerytur, ubezpieczeń rentowych i/lub IRA? (formularz 1099-R)
12. (B) Zasiłek dla bezrobotnych? (formularz 1099-G)
13. (B) Ubezpieczenie społeczne lub świadczenia z emerytury kolejarzy? (formularze SSA-1099 i RRB-1099)
14. (M) Dochód (lub strata) z wynajmowania nieruchomości?
15. Inne dochody? (z hazardu, loterii, nagród, wyróżnień, za udział w ławie przysięgłych, Sch K-1, honoraria, dochody z zagranicy itp.) proszę wymienić

Tak

Nie

Nie wiem Część IV - Wydatki - Czy w ubiegłym roku podatnik lub jego(jej) współmałżonek poniósł następujące koszty
1. Alimenty lub fundusze na utrzymanie?

Jeśli tak, czy płatnik ma SSN odbiorcy?
IRA (A)

Tak

Nie

401K (B)

Roth IRA (B)
2. Składki na konto emerytalne?
3. (B) Wydatki na studia lub uczelnię pomaturalną dla siebie, żony/męża lub osób na utrzymaniu? (formularz 1098-T)
4. (B) Wydatki służbowe nie podlegające zwrotowi? (np. odzież służbowa lub przejechany służbowo kilometraż)
5. (B) Wydatki medyczne? (w tym składki na ubezpieczenie kosztów medycznych)
6. (B) Oprocentowanie kredytu hipotecznego? (formularz 1098)
7. (B) Podatki od nieruchomości za dom podatnika lub podatki od majątku własnego za posiadany pojazd? (formularz 1098)
8. (B) Wpłaty na cele charytatywne?
9. (B) Koszt z tytułu opieki nad dzieckiem/osobą utrzymywaną, np. przedszkolnej?
10. (B) Koszty z tytułu materiałów i pomocy naukowych poniesione przez nauczyciela, pomocnika nauczyciela, wychowawcy itd.?

Inne

11. (A) Koszty związane z uzyskaniem dochodu na własnym rozliczeniu lub innym uzyskanym dochodem?
Tak

Nie

12. (B) Odsetki od pożyczki studenckiej? (Formularz 1098-E)
Nie wiem Część V - Zdarzenia losowe - Czy w ubiegłym roku podatnik lub jego(jej) współmałżonek
1. (HSA) Miał(a) zdrowotne konto oszczędnościowe? (formularze 5498-SA, 1099-SA, W-2 z zaznaczeniem W w kwadracie 12)
2. (A) Miał(a) zadłużenie z tytułu kredytu hipotecznego lub anulowanej/umorzonej karty kredytowej przez pożyczkodawcę komercyjnego? (formularze 1099-C,
1099-A)
3. (A) Kupił(a), sprzedał(a) lub stracił(a) dom? (Formularz 1099-A)
4. (B) Nabył(a) prawo do ulgi podatkowej dla zatrudnionych płatników o niskich dochodach (EIC), której nie uzyskał(a) w poprzednim roku?
podatkowy?

Jeśli tak, za który rok

5. (A) Zakupił(a) i zainstalował(a) energooszczędne elementy wyposażenia domu? (takie jak okna, piec, izolacja itd.)
6. (B) Mieszkał(a) na obszarze dotkniętym klęską żywiołową?

Jeśli tak, gdzie?

7. (A) W roku 2008 otrzymał(a) ulgę podatkową z tytułu zakupu pierwszego domu/mieszkania?
8. (B) Dokonał(a) wpłaty szacunkowej kwoty należności podatkowej lub naliczył(a) zwrot podatkowy z ubiegłego roku na poczet tegorocznej należności
podatkowej? Jeśli tak, to w jakiej kwocie?
9. (A) Składał(a) federalną deklarację podatkową za ubiegły rok uwzględniającą “przeniesioną stratę kapitałową” z formularza 1040-Aneks D?
Nr katalogowy 58976D

www.irs.gov

Formularz 13614-C

(PL) (Wersja 10-2016)

Strona 3
Zaznacz odpowiedni kwadrat przy każdym pytaniu we wszystkich działach
Tak

Nie

Nie wiem Część VI – Ubezpieczenie zdrowotne – Czy w ubiegłym roku podatnik, żona/mąż lub osoby na utrzymaniu
1. (B) Uzyskały ubezpieczenie zdrowotne?
2. (B) Otrzymały następujące formularze? (zaznaczyć rubrykę):

formularz 1095-B

formularz 1095-C

3. (A) Posiadały ubezpieczenie zdrowotne z tzw. Marketplace (Exchange)? [złożyć formularz 1095-A]
3a. (A) Jeżeli tak, czy uzyskano zaliczkę na miesięczne składki na ubezpieczenie zdrowotne?
3b. (A) Jeżeli nie, czy wszyscy wskazani na formularzu 1095-A są wymienieni na tym zeznaniu podatkowym?
4. (B) Uzyskały zniżkę od Marketplace?
Należy odwiedzić http://www.healthcare.gov/ lub zadzwonić pod nr 1-800-318-2596, aby uzyskać dodatkowe informacje na temat opcji ubezpieczenia zdrowotnego i pomocy
Jeżeli wpłacono z góry odpis podatkowy na pokrycie składek ubezpieczeniowych, należy zgłosić do Marketplace zmiany życiowe, takie jak dochody, stan cywilny lub
wielkość rodziny. Zgłaszanie zmian pozwoli zapewnić uzyskanie właściwych kwot zaliczkowych.
Wypełnia Dyplomowany Społeczny Konsultant (korzystać z Druku 4012, zaznaczając odpowiedni(e) kwadrat(y) dla posiadanego zakresu ubezpieczenia medycznego – dla wszystkich
osób wskazanych w deklaracji podatkowej)
Imię i nazwisko (wyliczyć osoby na
utrzymaniu w tej samej kolejności
jak w Części II)

MEC za
cały rok

Część roku MEC
(zaznaczyć miesiące objęte
ubezpieczeniem)

Brak MEC

S
S
S
S
S

Podatnik
Żona/mąż
Osoba na utrzymaniu
Osoba na utrzymaniu
Osoba na utrzymaniu

L
L
L
L
L

M
M
M
M
M

K
K
K
K
K

M
M
M
M
M

C
C
C
C
C

L
L
L
L
L

S
S
S
S
S

W
W
W
W
W

P
P
P
P
P

L
L
L
L
L

Zwolnienia (zaznaczyć miesiące
objęte zwolnieniem)

G
G
G
G
G

S
S
S
S
S

L
L
L
L
L

M
M
M
M
M

K
K
K
K
K

M
M
M
M
M

C
C
C
C
C

L
L
L
L
L

S
S
S
S
S

W
W
W
W
W

P
P
P
P
P

L
L
L
L
L

Zwolnienie
całoroczne

Uwagi

G
G
G
G
G

Część VII – Dodatkowe dane i pytania dotyczące sposobu przygotowania składanej deklaracji
1. Składka na Fundusz finansowania wyborów prezydenckich (Osoba zaznaczająca ten kwadrat nie zwiększy/zmniejszy kwoty należnego podatku/zwrotu podatkowego)
Kliknąć tutaj, jeśli podatnik/współmałżonek rozliczający się wspólnie chcą, aby kwota $3 z ich podatku trafiła na ten fundusz
2. Jeśli podatnikowi należy się zwrot, to czy chce
a. Otrzymać go przelewem na konto bankowe
Tak

Nie

b. Zakupić obligacje skarbowe USA (U.S. Savings Bonds)
Tak

Nie

3. Jeśli podatnik ma do uiszczenia kwotę podatku, to czy chce dokonać przelewu bezpośrednio z rachunku bankowego?

Podatnik

Współmałżonek

c. Ulokować zwrot na różnych rachunkach bankowych
Tak

Nie

Tak

Nie

4. Prosimy podać adres e-mail (opcjonalnie) (ten adres nie będzie wykorzystany przez IRS do kontaktów)
Wiele darmowych portali przygotowujących deklaracje podatkowe działa na podstawie funduszy grantowych. Dane z poniższych punktów mogą zostać wykorzystane przez ten
portal dla składania wniosków o takie granty. Odpowiedzi zostaną użyte jedynie w celach statystycznych.
5. Oprócz j. angielskiego, w jakim języku mówi się w domu podatnika?

Wolę nie ujawniać

6. Czy podatnik lub inny członek gospodarstwa domowego posiadają status osoby niepełnosprawnej?

Tak

Nie

Wolę nie ujawniać

7. Czy podatnik lub współmałżonek jest kombatantem amerykańskich sił zbrojnych?

Tak

Nie

Wolę nie ujawniać

Dodatkowe uwagi

Nr katalogowy 58976D

www.irs.gov

Formularz 13614-C

(PL) (Wersja 10-2016)

Strona 4
Dział VIII – Wypełnia dyplomowany społeczny kontroler jakości IRS
Skontroluj wypełnioną deklarację wraz z podatnikiem, dla zapewnienia, że:
• Tożsamość podatnika (i współmałżonka) potwierdzono dokumentem tożsamości ze zdjęciem.
• Społeczny konsultant/kontroler deklaracji podatkowej posiada dyplom upoważniający do przygotowania/kontroli deklaracji, a deklaracja spełnia warunki programu.
• Na wszystkie pytania w częściach I – VI udzielono odpowiedzi.
• Wszystkie pola "nie wiem" omówiono z podatnikiem, a następnie poprawnie wypełniono jako “tak” lub “nie”.
• Dane ze stron od pierwszej do trzeciej właściwie rozpatrzono i poprawnie uwzględniono w treści deklaracji.
• Wszelkie nazwy/nazwiska, numery SSN, ITN oraz EIN zweryfikowano i poprawnie uwzględniono w treści deklaracji.
• Skontrolowano i potwierdzono poprawność kwalifikacji składającego.
• Wyłączenia indywidualne i związane z osobami pozostającymi na utrzymaniu płatnika są wpisane prawidłowo w zeznaniu podatkowym.
• Całość dochodów (w tym dochody mające i niemające dokumentacji źródłowej) z Działu III oznaczonych w polu “tak” poprawnie przeniesiono do deklaracji.
• Potrącenia z dochodów, takie jak odsetki od pożyczek studenckich, składki IRA, podatek od samozatrudnienia, zostały sprawdzone i są prawidłowe.
• Standardowe, dodatkowe lub wyszczególnione potrącenia są prawidłowe.
• Wszystkie zaliczenia są prawidłowo zgłoszone.
• Wszystkie odnośne przepisy ACA zostały uwzględnione dla wszystkich osób wskazanych w zeznaniu podatkowym i prawidłowo wpisane
• Wszelkie wpłaty z tytułu obowiązkowych ubezpieczeń (Shared Responsibility Payments) są prawidłowe.
• Potrącenia podane w formularzach W-2,1099 i szacunkowe zaliczki na podatek zostały prawidłowo zgłoszone.
• Poprawnie wpisano numery rachunków debetowych oraz bieżących/oszczędnościowych.
• Poprawnie wpisano nr SIDN w deklaracji.
• Pouczono podatnika(ów) o jej/jego(ich) odpowiedzialności za treść danych w deklaracji.
Nazwisko/inicjały dyplomowanego konsultatna społecznego (nieobowiązkowe)

Nazwisko/inicjały dyplomowanego kontrolera społecznego (nieobowiązkowe)

Dodatkowe uwagi osoby, która przygotowała zeznanie podatkowe

Ustawa o poufności danych i informacja na temat Ustawy o zmniejszaniu czasochłonności dokumentacji
Ustawa o poufności danych z roku 1974 wymaga abyśmy, pytając podatnika o informacje, uprzedzali go o tym, jaki mamy tytuł do jej żądania, przyczyny żądania oraz formy wykorzystania danych. Mamy również
obowiązek poinformowania podatnika o możliwych konsekwencjach nieotrzymania przez nas informacji, oraz czy udzielenie przez podatnika odpowiedzi jest dobrowolne, niezbędne dla uzyskania danego świadczenia,
czy też jest prawnie wymagane.
Podstawą prawną żądania informacji jest par. 5 federalnego kodeksu U.S.C. Art. 301. Prosimy o podanie tej informacji, co pomoże nam w kontaktowaniu się z podatnikiem w związku z ewentualnym zainteresowaniem i/
lub udziałem w programie społecznych konsultantów pomagających w przygotowaniu deklaracji podatkowych oraz programach kontaktów z publicznością. Podane przez podatnika informacje mogą zostać udostępnione
innym osobom koordynującym działalność i obsadę stanowisk w lokalach przygotowujących deklaracje podatkowe lub działania popularyzujące. Informacje mogą również posłużyć ustanawianiu skutecznych form
kontroli, wysyłania korespondencji i nagradzania społecznych konsultantów podatkowych. Udzielenie odpowiedzi jest dobrowolne. Jednak w razie niepodania żądanej informacji, IRS może nie skorzystać z pomocy
podatnika w tych programach.
Ustawa o zmniejszaniu czasochłonności dokumentacji wymaga od IRS umieszczania numeru kontrolnego OMB na wszystkich publicznych żądaniach informacji. Numer kontrolny OMB dla tej ankiety to 1545-1964.
Wszelkie uwagi dotyczące szacunkowego czasu związanego z niniejszą ankietą lub propozycje dotyczące uproszczenia tej procedury prosimy zgłaszać pisemnie do Internal Revenue Service, Tax Products Coordinating
Committee, SE:W:CAR:MP:T:T:SP, 1111 Constitution Ave. NW, Washington, DC 20224

Nr katalogowy 58976D

www.irs.gov

Formularz 13614-C

(PL) (Wersja 10-2016)