13614-C (HT) Intake/Interview & Quality Review Sheet - Creole French

Form 13614-C

(Oktòb 2016)

(HT)

Depatman Trezò – Internal Revenue Service (Sèvis Enpo sou Revni)

Feyè pou pran enfòmasyon preliminè/entèvyou ak pou kontwòl travay ki fèt la

Wap bezwen:
• Papye enfòmasyon enpo tankou W-2, 1099, 1098, 1095.
• Kat Sekirite Sosyal oubyen lèt ITIN pou tout moun ki sou deklarasyon taks ou.
• Pyès idantifikasyon ki gen foto sou li (tankou yon lisans pou kondwi ki valab)
pou oumenm ak madanm oubyen mari ou.

Nimewo OMB
1545-1964

• Silvouplè ranpli paj 1-3 nan fòm sa a.
• Se oumenm ki responsab enfòmasyon ki nan deklarasyon enpo ou. Silvouplè bay
enfòmasyon ki konplè epi ki egzak.
• Si ou gen kestyon, silvouplè mande volontè ki prepare deklarasyon enpo ki sètifye nan
IRS la.

Volontè yo resevwa fòmasyon pou yo bay pi bon kalite sèvis ki genyen epi pou mete an pratik pi prensip etik ki pi elve yo.
Pou rapòte nenpòt konpòtman ki pa respekte prensip etik bay IRS, voye yon imèl ba nou nan [email protected]
Pati I - Enfòmasyon pèsonèl ou (Si ou ap depoze yon deklarasyon konjwen, silvouplè mete non nou nan menm lòd jan yo parèt nan deklarasyon ane pase a)
1. Prenon ou

Inisyal dezyèm prenon

Siyati

Nimewo Telefòn

Èske ou se sitwayen ameriken?
Wi
Non

2. Prenon mari/madanm ou

Inisyal dezyèm prenon

Siyati

Nimewo Telefòn

Èske mari/madanm ou se sitwayen
Wi
Non
ameriken?

3. Adrès kote w resevwa lèt pa lapòs
4. Dat nesans ou

# Apatman

Vil

Eta

6. Ane pase, èske ou te:

5. Tit ou nan travay ou

b. Andikape totalman epi pou tout tan
7. Dat nesans mari/madanm ou

Wi

9. Ane pase, èske mari/madanm ou te:

8. Tit mari/madanm ou nan travay li

b. Andikape totalman epi pou tout tan

Wi

a. Yon etidyan a tan plen

Wi

Non

Non c. Avèg dapre la lwa

Wi

Non

a. Yon etidyan a tan plen

Wi

Non

Non c. Avèg dapre la lwa

Wi

Non

Wi

10. Èske gen nenpòt moun ki kapab mete oubyenm oubyen madanm/mari ou kòm depandan nan deklarasyon enpo sou revni li?

Kòd postal

Non

Pa Konnen

Pati II. Eta sivil ak enfòmasyon sou tout moun lakay ou
1. Pou kòmanse a pati dat 31 desanm 2016, èske
ou te:

Selibatè

(Sa gen ladan l patenarya konjigal anrejistre, inyon sivil, oubyen lòt relasyon fòmèl anba lwa Eta a)

Marye
Divòse

a. Si repons la se Wi, Èske ou te marye nan ane 2016 la ?

Wi

Non

b. Èske w te viv ak mari/madanm ou pandan peryòd 6 dènye mwa 2016 la?
Dat dekrè final la

Wi

Non

Separe devan la lwa

Dat akò separasyon byen an

Vèf/vèv

Ane lanmò mari/madanm ou

2. Nan espas anba a, bay lis non :
• tout moun ki te abite avèk ou ane pase (eksepte mari/madanm ou)
• nenpòt moun ki te sou responsabilite ou men ki pat abite avèk ou ane pase
Non (prenon, siyati) Pa mete non
pa w ni non mari/madanm ou nan
espas ki pi ba la a.

(a)

Katalòg Nimewo 58971A

Dat nesans Relasyon
(mm/jj/aa) moun sa gen
ak ou (pa
egzanp: pitit
gason, pitit fi,
paran, pa gen
relasyon,
eksetera)
(b)
(c)

Si ou bezwen plis espas, tcheke kazye sa a

Se Volontè Sètifye ki prepare deklarasyon an ki pou ranpli seksyon sa a

Kantite
Sitwayen Rezidan
mwa ou
ameriken Etazini,
te abite
(wi/non) Kanada,
lakay ou
oubyen
ane pase
Meksik
ane pase
(wi/non)
(d)

(e)

epi ekri osinon mete l sou paj 4

Selibatè
Etidyan a
oubyen
tan plen
Marye a
ane pase
pati de dat
(wi/non)
31/12/2016
(wi/non)

(f)

www.irs.gov

(g)

(h)

Andikape
totalman
epi pou
tout tan
(wi/non)

Èske moun sa a
admisib kòm pitit
oubyen fanmi
nenpòt lòt
moun? (wi/non)

Èske moun
sa a te bay
plis pase
50% nan
pwòp sipò
pa li?
(wi/non)

Èske
moun sa a
gen revni
ki mwens
pase
$4,050?
(wi/non)

Èske
kontribyab la
(yo) te bay
plis pase
50% nan sipò
pou moun sa
a? (wi/non)

(i)

Fòm 13614-C

Èske kontribyab
la (yo) te peye
plis pase mwatye
nan lajan sa te
koute pou mentni
yon kay pou
moun sa a?
(wi/non)

(HT) (Rev. 10-2016)

Paj 2
Tcheke kazye ki apwopriye a pou chak kestyon nan chak seksyon

Wi

Non Pa Konnen Pati III. Revni –Ane pase, èske ou menm (oubyen mari/madanm ou) te resevwa
1. (B) Peman oswa salè? (Fòm W-2) Si ou reponn wi, konbyen djòb ou te genyen ane pase?
2. (A) Revni ki fèt nan poubwa?
3. (B) Bousdetid? (Fòm W-2, 1098-T)
4. (B) Enterè/dividand ki fèt nan: kont kouran/kont epay, obligasyon, CD, komisyon? (Fòm 1099-INT, 1099-DIV)
5. (B) Ranbousman enpo sou revni pou eta /lokalite? (Fòm 1099-G)
6. (B) Revni pansyon alimantè oubyen peman sou separasyon byen?
7. (A) Revni ki fèt nan travay endepandan? (Fòm 1099-MISC, kach)
8. (A) Peman kach/chèk pou nenpòt travay ki fèt men ki pa rapòte sou Fòm W-2 oubyen 1099?
9. (A) Revni (oswa pèt) nan vann aksyon, bon oswa byen imobilye? (san ou pa bliye kay pa w) (Fòm 1099-S, 1099-B)
10. (B) Revni pou enkapasite? (pa egzanp peman asirans oubyen asirans pou aksidan nan travay [workers compensation]) (Fòm 1099-R, W-2)
11. (A) Peman ki soti nan pansyon, anwite epi/oubyen IRA? (Fòm 1099-R)
12. (B) Benefis chomaj? (Fòm 1099-G)
13. (B) Sekirite Sosyal oswa Railroad Retirement Benefits (Benefis retrèt pou moun ki te travay nan chemendfè)? (Fòm SSA-1099, RRB-1099)
14. (M) Revni (oubyen lajan pèdi) nan byen ki nan lwaye?
15. (B) Lòt revni? (jwèt aza, lotri, prim, rekonpans, manm jiri, Sch K-1, peman dwa dotè, revni ki fèt nan peyi etranje e latriye) Bay detay

Wi

Non Pa Konnen Pati IV. Depans –Ane pase, èske oumenm (oubyen mari/madanm ou) te peye
Wi
Non
1. (B) Pansyon alimantè oubyen peman sou separasyon byen?
Si se wi, èske w gen nimewo sekirite sosyal moun ki te resevwa pansyon/peman yo?
IRA (A)
401K (B)
Roth IRA (B)
2. Lajan ou kontribye nan yon kont pou retrèt?

Lòt

3. (B) Depans pou etid nan inivèsite oubyen etid pòst-segondè pou oumenm, mari/madanm ou oubyen depandan yo? (Fòm 1098-T)
4. (B) Depans anplwaye fè pou biznis men ki pa ranbouse? (tankou inifòm oubyen mileyaj)
5. (B) Depans medikal? (sa gen ladan l lajan ou peye pou asirans maladi tou)
6. (B) Enterè pou ipotèk sou kay? (Fòm 1098)
7. (B) Enpo lokatif pou kay ou oubyen taks pou byen pèsonèl pou machin ou? (Fòm 1098)
8. (B) Kontribisyon charitab?
9. (B) Depans pou okipe pitit oubyen depandan ou yo, pa egzanp depans pou gadri?
10. (B) Pou founiti yon anseyan ki kalifye itilize, tankou yon pwofesè, asistan pwofesè, konseye, e latriye?
11. (A) Depans ki gen rapò ak revni ki fèt nan travay endepandan oswa nenpòt lòt revni ou resevwa?
12. (B) Enterè sou lajan etidyan prete pou yo ale lekòl? (Fòm 1098-E)
Wi

Non Pa Konnen Pati V. Evènman enpòtan –Ane pase, èske ou menm (oubyen mari/madanm ou) te
1. (HSA) Gen yon Kont Epay pay pou Swen sante? (Fòm 5498-SA, 1099-SA W-2 ki gen kòd W nan Kazye 12 la)
2. (A) Gen dèt pou yon ipotèk oubyen yon kat kredi yon konpayi ki prete moun lajan te anile/padone? (Fòm 1099-C, 1099-A)
3. (A) Achte, vann kay ou oubyen èske yo te sezi kay ou? (Fòm 1099-A)
4. (B) Gen rediksyon nan enpo pou revni ki fèt nan travay (EIC) men yo pat pèmèt ou pran rediksyon sa a nan yon ane ki deja pase? Si se wi, pou ki ane fiskal?
5. (A) Achte epi enstale atik ki ede ekonomize enèji nan kay ou? (pa egzanp fenèt, fwaye chofaj, izolasyon pou chofaj, e latriye)
6. (B) Abite nan yon zòn yon katastwòf natirèl te afekte? Si se wi, ki kote?
7. (A) Resevwa Kredi pou moun ki achte kay premye fwa nan ane 2008?
8. (B) Fè peman taks ou kalkile davans oswa aplike ranbousman ane pase a pou peye taks ane sa a? Si se wi, konbyen lajan?
9. (A) Ranpli yon deklarasyon taks federal pou ane pase ki genyen yon “lajan pèdi sou manman lajan ki rapòte yon lòt lè” sou Fòm 1040 Schedule D?

Katalòg Nimewo 58971A

www.irs.gov

Fòm 13614-C

(HT) (Rev. 10-2016)

Paj 3
Tcheke kazye ki apwopriye a pou chak kestyon nan chak seksyon.
Wi

Non Pa Konnen Pati VI – Kouvèti Swen sante – Ane dènyè, èske ou menm, mari/madanm ou oubyen depandan ou an/yo te
1. (B) Gen kouvèti asirans sante
2. (B) Resevwa youn oubyen plizyè nan fòm sa yo? (Tcheke kazye a)

Fòm 1095-B

Fòm 1095-C

3. (A) Jwenn kouvèti asirans sante a travè Marketplace (Exchange)? [Bay Fòm 1095-A]
3a. (A) Si repons la se Wi, Èske yo te fè peman kredi pou ede ou peye prim asirans sante ou?
3b. (A) Si repons la se Wi, Èske tout moun ki gen non li sou lis ou nan Fòmi 1095-A se dependan ki anba responsabilite ou nan deklarasyon enpo sa a?
4. (B) Èske Marketplace la bay yon egzanpsyon?
Vizite sit http://www.healthcare.gov/ oubyen rele nan nimewo 1-800-318-2596 pou plis enfòmasyon sou opsyon asirans sante ak asistans.
Si avans sou peman yo sou kredi taks sou prim yo te peye nan non ou pou ede peye prim asirans sante, se pou ou rapòte nenpòt gwo chanjman nan vi ou , tankou nan eta
sivil ou oubyen chanjman nan kantite moun ki nan fwaye ou, bay Marketplace ou. Lè ou rapòte chanjman saa yo, sa pral bay plis garanti pou ou resevwa montan ou dwe
resevwa an kòm avans sou peman yo.
Se volontè sètifye ki prepare deklarasyon taks yo ki gen pou li ranpli seksyon sa a (Silvouplè sèvi avèk Piblikasyon 4012 lan epi tcheke kazye ki konvni yo pou endike Kouvèti
minimòm esansyèl (Minimum Essential Coverage – MEC) an pou chak moun ki gen non li liste nan deklarasyon enpo an.
Non (Liste depandan yo nan menm
lòd kote yo parèt nan Pati II an)

MEC
Tout ane an

MEC pou yon pati nan ane an
(make mwa kote gen kouvèti)

Pa gen MEC

J
J
J
J
J
J

Kontribyab
Mari/Madanm
Depandan
Depandan
Depandan
Depandan

F
F
F
F
F
F

M
M
M
M
M
M

A
A
A
A
A
A

M
M
M
M
M
M

J
J
J
J
J
J

J
J
J
J
J
J

O
O
O
O
O
O

S
S
S
S
S
S

O
O
O
O
O
O

N
N
N
N
N
N

Egzanpsyon (make mwa yo kote
egzanpsyon an aplikab)

D
D
D
D
D
D

J
J
J
J
J
J

F
F
F
F
F
F

M
M
M
M
M
M

A
A
A
A
A
A

M
M
M
M
M
M

J
J
J
J
J
J

J
J
J
J
J
J

O
O
O
O
O
O

S
S
S
S
S
S

O
O
O
O
O
O

N
N
N
N
N
N

Egzanpsyon
pou tout ane a

Nòt

D
D
D
D
D
D

Pati VII – Enfòmasyon ak kestyon adisyonèl konsènan preparasyon enpo ou
1. Fon pou Kanpay Elektoral Prezidansyèl (Si ou tcheke yon kazye, ni taks ou ni ranbousman enpo ou pap chanje)
Tcheke la a si ou menm, oubyen mari/madanm ou ap fè deklarasyon enpo konjwen, vle pou $3 dola al nan fon sa a
2. Si nou dwe ranbouse ou lajan, èske ou ta renmen:
a. Depo dirèkt
Wi

b. Achte U.S. Savings Bonds (Obligasyon epay nan Etazini)

Non

Wi

Non

3. Si ou dwe lajan, èske ou ta renmen peman an soti dirèkteman nan kontanbank ou?

Oumenm

Mari/Madanm ou

c. Distribye ranbousman an ant plizyè kont
Wi

Non

Wi

Non

4. Bay yon adrès imèl ( pa obligatwa) (adrès imèl sa a pap sèvi pou kontak ki soti nan Internal Revenue Service)
Gen anpil kote ki prepare deklarasyon enpo sou revni ki resevwa lajan sibvansyon pou fè travay sa a. Done ki nan kestyon ki make pi ba yo kapab sèvi nan sit sa a pou fè
demand pou kalite sibvansyon sa yo. Repons sa a kapab itilize enfòmasyon ki nan kestyon sa yo pou li fè aplikasyon pou sibvansyon. Repons ou bay yo ap sèvi pou kalkil
statistik sèlman.
5. Apre angle, ki lòt lang moun lakay ou pale?

Prefere pa reponn

6. Èske ou menm oubyen yon moun lakay ou gen yon andikap?

Wi

Non

Prefere pa reponn

7. Èske ou menm oubyen mari/madanm ou se yon Veteran nan Fòs Ame Etazini?

Wi

Non

Prefere pa reponn

Kòmantè adisyonèl

Katalòg Nimewo 58971A

www.irs.gov

Fòm 13614-C

(HT) (Rev. 10-2016)

Paj 4
Pati VIII - Seksyon pou Verifikatè Kalite ki Volontè Sètifye nan
Revize deklarasyon enpo a ak kontribyab la pou ou kapab asire :
• Idantite Kontribyab la (ak sa Mari/Madanm li) te verifye ak yon pyès idantite ki gen yon foto sou li.
• Spesyalist volontè ki te prepare/ki te verifye kalite deklarasyon enpo a gen sètifikasyon pou li prepare/verifye deklarasyon enpo sa a epi deklarasyon a antre nan kad pwogram lan.
• Tout kestyon ki nan Pati I rive nan Pati VI yo reponn.
• Tout kazye kote kontribyab yo pat sèten sou repons la te diskite epi make wi oubyen non kòrèkteman .
• Enfòmasyon ki sou paj 1 rive jis paj 3 te trete kòrèkteman epi enfòmasyon an byen make sou deklarasyon an.
• Tout non, nimewo Sekirite Sosyal, ITIN, EIN te verifye epi make korèkteman sou deklarasyon an.
• Verifikasyon stati deklarasyon an fèt, epi li korèkt.
• Egzansyon Pèsonèl ak Egzanpsyon Depandans (Personal and Dependency Exemptions) yo make kòrèkteman sou deklarasyon an.
• Tout Revni (sa gen ladan l e revni ki gen dokiman ki pwouve sous yo e revni ki pa gen dokiman pou pwouve sous yo) ki te tcheke “Wi” yo te transfere kòrèkteman sou deklarasyon enpo
an.
• Tout koreksyon nan revni, tankou pa egzanp enterè sou prè bay etidyan, kontribisyon IRA, taks pou moun ki fè travay endepandan, te verifye epi yo kòrèkt.
• Dediksyon standa, dediksyon adisyonèl oubyen dediksyon sou frè reyèl yo kòrèkt.
• Tout kredi yo make kòrèkteman.
• Tout pwovizyon aplikab ACA yo te antre nan konsiderasyon pou chak moun ki gen non li make sou deklarasyon enpo a, epi pwovizyon sa yo make kòrèkteman.
• Nenpòt Peman Responsabilite Pataje (Shared Responsibility Payments) yo kòrèkt.
• Retni ki make nan Fòm W-2, 1099 epi Peman Taks Estime yo make kòrèkteman.
• Nimewo Depo Dirèkt/Debi yo epi nimewo kont kouran/kont depay yo kòrèkt.
• SIDN lan kòrèkt sou deklarasyon enpo an.
• Kontribyab lan/yo resevwa avi se limenm/yomenm ki responsab pou enfòmasyon ki make nan deklarasyon enpo li/yo an.
Non/Inisyal Volontè Sètifye ki prepare deklarasyon an (fakiltatif)

Non/Inisyal Volontè Sètifye ki Verifye Kalite Deklarasyon an (fakiltatif)

Lòt Kòmantè Moun ki Prepare Deklarasyon an

Lwa sou Pwoteksyon Enfòmasyon Pèsonèl ak Avi konsènan Lalwa sou Rediksyon Kantite Travay ki fèt sou Papye
Lwa 1974 sou respè lavi prive an egzije pou lè nou mande ou enfòmasyon se pou nou di ou dwa w anba lalwa pou ou mande ki enfòmasyon, poukisa nap mande li, epi kijan yo pral sèvi avè l. Se pou nou di ou tou kisa
ki kapab rive si nou pa resevwa enfòmasyon an, epi si repons ou an fakiltatif, si li egzijib pou ou resevwa yon benefis, oubyen si li obligatwa.
Dwa legal nou genyen pou mande enfòmasyon an se 5 U.S.C. 301. Nou mande enfòmasyon sa a pou ede nou kontakte ou konsènan enterè ou epi/oubyen patisipasyon ou nan pwogram volontè ki fè preparasyon
deklarasyon enpo epi pwogram aktivite kominotè nan IRS. Nou kapab voye enfòmasyon ou ba nou yo bay lòt òganizasyon ki kowòdone aktivite epi dotasyon volontè nan sit kote yo prepare deklarasyon enpo oubyen
dotasyon pou aktivite kominotè. Nou ka itilize enfòmasyon an tou pou etabli kontwòl efikas, voye korespondans epi rekonèt volontè yo. Repons ou se yon bagay ki volontè. Sepandan, si ou pa bay enfòmasyon nou
mande a, sa posib pou IRS pa kapab itilize asistans ou nan pwogram sa yo
Lwa an sou Rediksyon Kantite Travay ki fèt sou Papye egzije pou IRS afiche yon nimewo kontwòl OMB sou tout demand pou enfòmasyon piblik. Nimewo Kontwòl OMB pou etid sa a se 1545-1964. Epitou, si ou gen
nenpòt kòmantè konsènan estimasyon kantite tan sa dwe pran nan etid sa a oubyen si ou gen sigjestyon sou kèk fason pou rann pwosesis sa a pi senp, silvouplè ekri Internal Revenue Service, Tax Products
Coordinating Committee, SE:W:CAR:MP:T:T:SP, 1111 Constitution Ave. NW, Washington, DC 20224

Katalòg Nimewo 58971A

www.irs.gov

Fòm 13614-C

(HT) (Rev. 10-2016)