Form CMS-4040SP Petici?n Para Inscribirse En El Seguro Medico Suplementa

DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS
CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID

TOE 810

Form Approved
OMB No. 0938-0245 (Expirado: TBD)

NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO

PETICIÓN PARA INSCRIBIRSE
EN EL SEGURO MEDICO SUPLEMENTARIO
(Request for Enrollment in Supplementary Medical Insurance)

AVISO DE LEY DE PRIVACIDAD: La Administración del Seguro Social (SSA, por sus siglas en inglés) está autorizada a
recopilar la información en este formulario bajo las secciones 1836, 1840 y 1872 de la Ley del Seguro Social, como enmendada (42
U.S.C. 1395o, 1395s, y 1395ii). La información en este formulario es necesaria para ayudar a la Administración del Seguro Social y
a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) determinar si usted tiene derecho a los beneficios
del seguro médico suplementario. A pesar de que usted no tiene que proveer la información solicitada en este formulario al Seguro
Social, el seguro médico no se va a autorizar hasta que la oficina del Seguro Social reciba su solicitud. Falta de proveer toda o parte
de la información solicitada podría ser la causa de negación del derecho al seguro. Aunque la información que usted provee en este
formulario casi nunca es usada para ningún otro propósito que el mencionado arriba, hay una posibilidad que para la administración
de los programas de la Administración del Seguro Social o CMS o para la administración de los programas que requieren coordinación
entre SSA o CMS, cierta información puede ser revelada a otra persona u otra agencia del gobierno como sigue: 1) para permitir a una
tercera persona u agencia asistir al Seguro Social o CMS a establecer los derechos de beneficios de Seguro Social y/o protección de
seguro médico o de hospital; 2) para cumplir con las leyes Federales que requieren que se revele la información de los registros del
Seguro Social y CMS (por ejemplo, a la Oficina General de Auditoría, y la Administración de Veteranos); 3) para facilitar la investigación
estadística y actividades de auditoría necesarias para asegurar la integridad y mejoramiento de los programas del Seguro Social y
CMS (por ejemplo, al Departamento del Censo y compañía privadas bajo contracto con el Seguro Social y CMS). Además, debe
saber que la información que usted provee puede ser verificada a través de una comparación de datos en nuestras computadoras, de
acuerdo con en Ley de Comparación de Datos de Computadoras y la Ley de Protección de Privacidad de 1988 (P.L. 100-503).
Yo deseo inscribirme en el seguro médico suplementario bajo el título XVIII de la Ley del Seguro Social, como enmendada al presente.
Yo entiendo que tengo que pagar una prima por cada mes de cobertura de seguro médico. (Vea al dorso para obtener información
sobre como pagar su prima del seguro médico.)
1.

a. ESCRIBA su nombre

Primer nombre, inicial, apellido

b. Escriba su nombre de nacimiento si es
diferente al hombre en 1(a)

2.

c. Indique su sexo(marque uno)

❏ Hombre ❏ Mujer

d. Indique su Número de Seguro Social

__ __ __ / __ __ / __ __ __ __

a. Indique su fecha de nacimiento (mes, día, año)
b. Indique el nombre del Estado o país extranjero donde usted nació
Si usted no ha sometido prueba de su edad, complete (c) y (d)
c. ¿Fue hecho un registro público de su nacimiento antes de usted
cumplir los 5 años?
d. ¿Fue hecho un registro religioso de su nacimiento antes de usted
cumplir los 5 años?

3.

¿Se había inscrito usted anteriormente en el seguro médico
suplementario bajo Medicare?

4.

a. ¿Recibe usted o su cónyuge una anualidad mensual bajo la Ley
Federal de Retiro del Servicio Civil u otra ley administrada por la
Oficina de Administración de Personal de los Estados Unidos?(Si su
respuesta es “si”, conteste “b”. Si su respuesta es “no” siga con el encasillado 5.)
b. Indique aqui el número de anualidad de servico civil.
(Incluya el prefijo, i.e., “CSA” por pensionado, “CSF” por sobreviviente)
Si entró el número de su cónyuge, ¿está él (ella) inscrito en el
seguro médico suplementario?

Form CMS-4040 SP (xx/xx)

❏ Si ❏ No ❏ Desconocido
❏ Si ❏ No ❏ Desconocido
❏ Si ❏ No ❏ Desconocido

❏ Si ❏ No ❏ Desconocido
Su número
Número de cónyuge

❏ Si ❏ No
Página 1

Si usted tiene derecho al seguro de hospital de Medicare omita los encasillados 5 y 6.
5.

¿Es usted residente de los Estados Unidos?
(Residir en un lugar quiere decir formar un hogal allí)

❏ Si ❏ No

6.

a. ¿Es usted ciudadano de los Estados Unidos? (Si la respuesta es “si”
omita encasillados (b) y (c). Si la respuesta es “no”, conteste (b) y (c) abajo.

❏ Si ❏ No

b. ¿Está usted legalmente admitido con residencia permanente en
los Estados Unidos?

❏ Si ❏ No

c. Indique abajo la información solicitada acerca de donde residió en los últimos 5 años.
Direcciones donde usted residió los ultimos 5 años. (Empiece con la dirección más
reciente. Indique la fecha actual en que la residencia empezoó aunque sea anterior a
los últimos 5 años.)

Fecha en Que la
Residencia Empezó
Día
Mes
Año

Fecha en Que la
Residencia Terminó
Mes
Día
Año

(Si necesita más espacio, use el espacio de “anotaciones” u otra hoja de papel)

COMO PAGAR SU PRIMA DEL SEGURO MÉDICO
Una vez esté inscrito en el seguro médico, usted tiene que pagar una prima mensual. Su prima podría ser más alta que la cantidad
establecida por la ley, si se inscribió en el seguro médico más de 3 meses después de cumplir 65 años de edad. Si usted espera más
de 3 meses después de cumplir 65 años de edad para inscribirse en el seguro médico, solamente se puede inscribir durante el Periodo
General de Inscripción, el cual se lleva a cabo de enero a marzo de cada año. Su cobertura del seguro médico va a comenzar en julio
del año en que se inscribió. Si no se inscribe cuando es elegible por primera vez, el costo puede subir hasta un 10% por cada periodo
de 12 meses durante el cual usted pudo haberse inscrito, pero no lo hizo.
Su prima mensual va a ser deducida de su cheque de beneficios del Seguro Social, Junta de Retiro Ferroviario, o la Oficina de De
Gerencia de Personal. Si usted no recibe ninguno de estos beneficios, le vamos a notificar como pagar sus primas. Le vamos a enviar
un aviso por adelantado si hay algún cambio en la cantidad de su prima mensual.
Anotaciones

Yo entiendo que cualquiera que haga o cause que se haga una declaración o representación falsa de hecho pertinente en una
solicitud o para usarse al determinar el derecho a pago bajo la Ley del Seguro Social comete un crimen castigable bajo la ley
Federal con multa, prisón o ambas. Yo afirmo que toda la información que he dado en en este documento es verdad.
FIRMA DEL SOLICITANTE

Firma

Fecha (mes, día, año)

(Primer nombre, inicial, apellido) Escriba con tinta

Número de teléfono

FIRME
AQUI
Dirección Postal

(Calle y número de departamento, Apartado o Ruta Rural)

Ciudad y Estado

Zonal Postal

Indique el Nombre del Condado (si alguno) en que usted vive

Testigos se requieren SOLAMENTE si esta solicitud ha sido firmada con cruz (✘) arriba. Si firmada con cruz (✘), dos testigos que
vieron al solicitante firmar y que lo conocen tienen que firmar abajo dando sus direcciones completas.
1. Firma del Testigo

2. Firma del Testigo

Dirección

Dirección

(Número y calle, cuidad, Estado, y zona postal

(Número y calle, cuidad, Estado, y zona postal

De acuerdo con la Ley de Reducción de Papeleo de 1995, no se le requiere a ninguna persona responder a una recopilación de información a menos de que presente un número de control
válido de la Oficina de Gerencia y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés). El número de control válido de OMB para esta recopilación es 0938-0245. El tiempo estimado para comple­
tar esta recopilación de información es de 15 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar datos existentes, acumular los datos necesarios, completar y
revisar la recopilación de información. Si tiene algún comentario relacionado a la precisión del tiempo estimado o sugerencias para mejorar este formulario, favor de escribir a: CMS, Attn:
PRA Reports Clearance Officer, 7500 Security Boulevard, Baltimore, Maryland 21244-1850.
Form CMS-4040 SP (xx/xx)

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