ZEN Columbia - Pregnant Woman Enrollment Questionnaire -

Form Approved OMB No. 0920-XXXX

Exp. Date: XX/XX/20XX

Código de participante: _____________-___-_____________________

Fecha: __ __/__ __ __ /__ __ __ __

D D M M M A A A A

Entrevistador:_______________________________________________

ZEN COLOMBIA

Cuestionario de inscripción para la GESTANTE

Ciudad: _____________________________________________________________

Clínica: ______________________________________________________________

Primero, te voy a hacer unas preguntas acerca de ti.

1. ¿Cuál es tu fecha de nacimiento?

__ __ / __ __ __ / __ __ __ __ ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

D D M M M A A A A

2. ¿Cuál es el nivel más alto de educación que has completado?

₁ Menos que primaria ₂ Primaria ₃ Secundaria ₄ Técnico ₅ Universidad o más

₆ Ninguna ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

3. ¿Cuál es el estrato socioeconómico de tu casa?

₁ 1 ₂ 2 ₃ 3 ₄ 4 ₅ 5 ₆ 6 ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

4. ¿Incluyéndote, cuántos adultos y niños viven en tu casa?

__________ adultos (18+ años) ___________ niños (<18 años) ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

5. ¿Cuál es tu estado civil?

₁ Casada ₂ Unión libre ₃ Soltera, divorciada, o viuda ₄ Otra, indica cuál: __________________

₇₇ No sé ₈₈ No contestó

6. ¿Vives en la misma casa que tu esposo o pareja?

₁ Sí ₀ No ₆₆ No tengo esposo ni pareja ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Las próximas preguntas son acerca de las picaduras de mosquitos.

7. Durante los últimos 7 días, ¿cuántas picaduras de mosquito has recibido?

₀ Ninguna ₁ Menos que 20 ₂ 20 o más, o demasiadas para contarlas ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

8. Durante los últimos 7 días, ¿cuántas veces has hecho las siguientes cosas? Las respuestas incluyen nunca, algunas veces, o siempre.

	Nunca (0)	Alguna veces (1)	Siempre (3)	No sé (77)	No contestó (88)
¿Has usado pantalones largos que cubrían las piernas?
¿Has usado blusas o chaquetas de manga larga que cubrían los brazos?
¿Has cubierto completamente tus pies y tobillos?
¿Usaste repelente contra los mosquitos?

9. Durante los últimos 7 días, cuando estabas dentro de tu casa, ¿con qué frecuencia usabas el aire acondicionado?

₀ Nunca ₁ Alguna veces ₃ Siempre ₆₆ No tengo aire acondicionado

₇₇ No sé ₈₈ No contestó

10. En tu casa, ¿tienes anjeos intactos en tus ventanas y puertas que previenen la entrada de mosquitos?

₁ Sí, en todas las ventanas y puertas ₂ En algunas ₀ Ni una

₇₇ No sé ₈₈ No contestó ₉₉ No aplica (no hay ventanas ni puertas)

Las próximas preguntas son lo que quizas has escuchado sobre el virus del Zika.

11. ¿Crees que es posible que una persona en tu comunidad puede contraer el virus del Zika?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

12. ¿Crees que todas las personas infectadas por el virus del Zika presentan síntomas?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

13. ¿Conoces a alguien que haya sido infectado por el virus del Zika?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

13a. ¿Eres tú misma?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

14. (Si #13a = “Sí”) Indica tu nivel de preocupación de ser infectada otra vez por el virus del Zika.

(Si es alguna otra respuesta) Indica tu nivel de preocupación de infectarte con el virus del Zika.

₃ Muy preocupada ₂ Un poco preocupada ₁ No estoy preocupada

₀ Ya infectada con el virus del Zika ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

15. A continuación te haremos una serie de enunciados sobre la transmisión del ZIKV, te solicitamos responder si consideras si es muy probable, poco probable o imposible que se pueda transmitir la enfermedad por cada uno de ellos.

	Muy probable (2)	Poco probable (1)	Imposible (0)	No sé (77)	No contestó (88)
Picaduras de mosquitos
Tener sexo vaginal sin condón con un hombre que está infectado con el Zika
Besar a alguien que está infectado por el Zika
Darle la mano a una persona que está infectada por el Zika
Al ser tosido o estornudado por alguien que tiene el Zika
Recibir una transfusión de sangre contaminada con el virus del Zika
Estar en el útero si una madre tiene Zika durante el embarazo

16. A continuación le haremos una serie de enunciados sobre los efectos posibles al bebé si la mamá está infectada con el Zika durante su embarazo, te solicitamos responder si consideras si es muy probable, poco probable o imposible que el bebé nacido tenga las siguientes condiciones.

	Muy probable (2)	Poco probable (1)	Imposible (0)	No sé (77)	No contestó (88)
Microcefalia (una cabeza pequeña)
Otras anomalías congénitas
Restricción del crecimiento intrauterino (bebé pequeño)
Pérdidas del embarazo/mortinatos/óbitos

Las próximas preguntas son de los síntomas del Zika que tú o tu familia pueda tener.

17. Durante los últimos 3 meses, ¿has tenido síntomas del virus del Zika? Tener síntomas del virus del Zika significa estar enferma con 2 o más de los siguientes síntomas que no se puedan explicar por otras causas: fiebre, brote (sarpullido), ojos rojos, y dolor en las articulaciones.

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

¿Cuándo empezaron? _____ /_________ /__________ ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

dd mmm aaaa

18. En algún momento, ¿te ha dicho un médico o profesional de salud que podrías tener el virus del Zika?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

¿Cuándo? _____ /_________ /__________ ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

dd mmm aaaa

19. Durante los últimos 3 meses, ¿alguien en tu casa aparte de ti ha tenido síntomas del virus del Zika? Síntomas del virus del Zika significa tener 2 o más síntomas que no se puedan explicar por otras causas: fiebre, brote (sarpullido), ojos rojos, y dolor en las articulaciones.

₁ Sí ₀ No ₆₆ Vivo sola en la casa ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

¿Quién se enfermó?

₃ Esposo o pareja ₂ Tu hijo/hija ₁ Otra persona en la casa: __________________

₇₇ No sé ₈₈ No contestó

20. En algún momento, ¿un médico o profesional de salud le ha dicho a alguien en tu casa aparte de ti que ha contraído el virus del Zika?

₁ Sí ₀ No ₆₆ Vivo sola en la casa ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

¿Quién se enfermó?

₃ Esposo o pareja ₂ Tu hijo/hija ₁ Otra persona en la casa: __________________

₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Ahora te haré unas preguntas sobre tu casa, tu comunidad, y tu medio ambiente.

21. ¿Dónde sueles obtener agua potable?

Empresa de agua pública o privada	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Pozo	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Tanque o alberca	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Agua en botella	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Lago, rio u otra fuente natural	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Si otro fuente de agua, indica cual:

22. Durante los últimos 3 meses, ¿has trabajado? Incluye todos los trabajos que has tenido, incluyendo trabajos por cuenta propia.

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

¿En los últimos 3 meses, tu trabajo involucró?:

Radiografías (rayos X)	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Contacto con fluidos corporales, como orina, saliva, o sangre	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Aplicación de pesticidas, insecticidas, o raticida	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Fabricación de baterías o reciclaje de baterías	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Reciclaje de desechos electrónicos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Extracción o procesamiento de oro	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Extracción o procesamiento de carbón	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Un trabajo en el que tú o tus compañeros de trabajo utilicen plomo	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Un trabajo en el que tú o tus compañeros de trabajo utilicen mercurio	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó

• Si vive sola en su casa según preguntas anteriores, marca esta casilla y pase a la pregunta 24.

₀ Vive sola

23. Durante los últimos 3 meses, ¿alguien en tu casa aparte de ti ha trabajado en…?

Fabricación de baterías o reciclaje de baterías	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Reciclaje de desechos electrónicos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Extracción o procesamiento de oro	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Extracción o procesamiento de carbón	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Un trabajo en el que su o sus compañeros de trabajo utilicen plomo	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Un trabajo en el que su o sus compañeros de trabajo utilicen mercurio	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó

24. Durante los últimos 3 meses, ¿tú o alguien en tu casa ha utilizado pesticidas, insecticidas, o raticidas adentro o alrededor de tu casa?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Ahora te haré unas preguntas sobre las enfermedades que hayas tenido.

25. En algún momento, ¿has tenido…?

25a. Fiebre amarilla

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

¿Cuándo?

₄ En los últimos 3 meses ₃ Entre 3 – 6 meses atrás ₂ 7 – 12 meses atrás

₁ 13 meses – 5 años atrás ₀ Hace más de 5 años

₇₇ No sé ₈₈ No contestó

25b. Dengue

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

¿Cuantas veces has tenido dengue?

_______ veces ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Indica cuándo y si tenía dengue grave

₄ En los últimos 3 meses  ₁ Grave

₃ Entre 3 – 6 meses atrás  ₁ Grave

₂ 7 – 12 meses atrás  ₁ Grave

₁ 13 meses – 5 años atrás  ₁ Grave

₀ Hace más de 5 años  ₁ Grave

₇₇ No sé ₈₈ No contestó

25c. Chikunguña

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

¿Cuándo?

₄ En los últimos 3 meses ₃ Entre 3 – 6 meses atrás ₂ 7 – 12 meses atrás

₁ 13 meses – 5 años atrás ₀ Hace más de 5 años

₇₇ No sé ₈₈ No contestó

26. En algún momento, ¿te has vacunado contra la fiebre amarilla?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Las siguientes preguntas son sobre el uso de: cigarrillos, drogas, alcohol, y vitaminas.

27. En los últimos 3 meses, ¿has…?

Fumado cigarrillos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Fumado marihuana	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Usado drogas como bazuco, cocaína, o heroína para drogarte	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó

28. En los últimos 3 meses, ¿cuántas bebidas alcohólicas (como cerveza, vino, u otra) has tomado en promedio durante una semana?

₆ Tomé, pero no sé cuanto ₅ 14 bebidas o más a la semana ₄ 7–13 bebidas a la semana ₃ 4-6 bebidas a la semana ₂ 1–3 bebidas a la semana ₁ Menos de 1 bebida a la semana ₀ Ninguna ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

29. En los últimos 3 meses, ¿has tomado ácido fólico?

₁ Sí ₂ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

¿Cuándo empezaste tomarlo?

₁ Antes de quedar embarazada

¿Todavía está tomándolo? ₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

₀ Después de encontrarme embarazada

¿Todavía está tomándolo? ₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Las siguientes preguntas son acerca de tus embarazos.

30. ¿Cuánto pesabas cuando quedaste embarazada?

___________ kg ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

31. ¿Cuánto mides?

___________ cm ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

32. ¿Cuántas embarazos has tenido en total sin incluir el embarazo actual? (todos los embarazos previos incluyendo pérdidas del embarazo.)

___________ número de embarazos ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

• Si respondió “0”, “No sé”, o “No contestó” siga a la pregunta #37

33. ¿Has tenido un embarazo con más de un feto, como gemelos o trillizos?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

¿Cuantos embarazos tenían más de un feto?

___________ número de embarazos ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

34. ¿Cuántos embarazos anteriores resultaron en...?

Nacidos vivos	___________ número de embarazos 77 No sé 88 No contestó
Abortos espontáneos (pérdidas antes de 20 semanas)	___________ número de embarazos 77 No sé 88 No contestó
Mortinatos/óbitos (pérdidas a las 20 semanas o después)	___________ número de embarazos 77 No sé 88 No contestó
Interrupciones voluntarias del embarazo (IVE)	___________ número de embarazos 77 No sé 88 No contestó
Embarazos ectópicos o molares	___________ número de embarazos 77 No sé 88 No contestó

35. Durante tu(s) embarazo(s) anterior(es), ¿en cuántos embarazos…?

Tu médico te dijo que tuviste pre-eclampsia (presión alta durante el embarazo)	___________ número de embarazos 77 No sé 88 No contestó
Tu médico te dijo que tuviste diabetes gestacional (diabetes diagnosticada durante el embarazo)	___________ número de embarazos 77 No sé 88 No contestó
Tuviste un parto prematuro (parto antes de las 37 semanas)	___________ número de embarazos 77 No sé 88 No contestó
Tu bebé nació con un peso menos que 2500g, o 2.5 kg	___________ número de embarazos 77 No sé 88 No contestó
Te han hecho cesárea	___________ número de embarazos 77 No sé 88 No contestó
Amamantaste después del parto	___________ número de partos 77 No sé 88 No contestó

36. ¿Cuándo terminó tu último embarazo?

_____ /_____ /______ ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

DD MMM AAAA

37. Para tu embarazo actual, ¿cuál fue la fecha de tu última menstruación?

_____ /_____ /______ ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

DD MMM AAAA

Indica si estás segura de la fecha de tu última menstruación.

₀ No estoy segura ₁ Estoy segura ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Fertilidad y actividad sexual:

38. ¿Utilizaste tratamientos de fertilidad para quedar embarazada?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

¿Usaste…?

Medicamentos para estimulación ovárica, como citrato de clomífero o Femara	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Inseminación intrauterina	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Fertilización in vitro (IVF por sus siglas en ingles)	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Inyección intracitoplasmática de espermatozoides	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó

39. Pensando en el momento inmediatamente antes de embarazarte, ¿cuál de estas frases mejor describe cómo te sentiste al saber que estabas embarazada?

₄ Esperaba quedar embarazada antes

₃ Quería esperar más tiempo para quedar embarazada

₂ Quería estar embarazada en este momento

₁ No quería estar embarazada en este momento ni en otro momento en el futuro

₇₇ No sé

₈₈ No contestó

Estas preguntas son acerca de tus experiencias sexuales recientes. Si te sientes más cómoda, puedes decidir no contestar estas preguntas.

40. En los últimos 3 meses, ¿con cuántos hombres has tenido relaciones sexuales?

₀ Ninguno ₁ 1 ₂ 2 ₃ 3 o más ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

• Si “Ninguno”, ella completó el cuestionario.

41. En los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia has tenido relaciones sexuales vaginales con un hombre? Escoja la mejor respuesta.

₁ Una vez al día o más

₂ Dos o más veces a la semana

₃ Una vez a la semana

₄ Algunas veces al mes

₅ Una vez al mes

₆ Menos de una vez al mes

₀ Nunca  pase a la pregunta #43

₇₇ No sé  pase a la pregunta #43

₈₈ No contestó  pase a la pregunta #43

42. Cuando tuviste relaciones sexuales vaginales en los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia tu pareja usó condón? Escoge la mejor respuesta.

₂ Siempre ₁ A veces ₀ Nunca ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

43. En los últimos 3 meses…

Has recibido sexo oral de alguien	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Has dado sexo oral a alguien	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Has tenido sexo anal	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó

44. Desde que te enteraste que estás embarazada, ¿han cambiado la frecuencia con que tu pareja y tú usan condones durante el sexo?

₁ Sí, los usamos con más frecuencia

₂ Sí, lo usamos menos frecuentemente

₃ No, no hemos cambiado la frecuencia del uso del condón

₀ No he tenido sexo regularmente con una pareja

₆₆ No usamos condones

₇₇ No sé

₈₈ No contestó

Muchas gracias por tu tiempo. ¿Tienes alguna pregunta?

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Se calcula que el tiempo que le tomará a cada participante dar esta información será de 35 minutos, incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones, buscar las fuentes de información existentes, juntar y mantener los datos requeridos, así como completar y revisar la recopilación de la información. Ninguna agencia o patrocinador puede realizar una recolección de datos, y ninguna persona tiene la obligación de responder a un cuestionario que solicite información, a menos que lleve un número de control de OMB (Oficina de Administración y Presupuesto) válido. Envíe sus comentarios sobre la exactitud del tiempo estimado o cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluso sugerencias sobre a la manera de reducir el tiempo a CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-XXXX).

Att C2 – versión 23/FEB/2017