ZEN Columbia - Pregnant Woman Follow-Up Questionnaire -

Form Approved

OMB No. 0920-XXXX

Exp. Date: XX/XX/20XX

Código de participante: _____________-___-_____________________

Fecha: __ __/__ __ __ /__ __ __ __

D D M M M A A A A

Entrevistador:_______________________________________________

ZEN COLOMBIA

Cuestionario de seguimiento a GESTANTES

Ciudad: _____________________________________________________________

Clínica: ______________________________________________________________

Primero, te voy a hacer unas preguntas acerca de las picaduras de mosquitos.

1. Durante los últimos 7 días, ¿cuántas picaduras de mosquito has recibido?

₀ Ninguna ₁ Menos que 20 ₂ 20 o más, o demasiadas para contarlas ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

2. Durante los últimos 7 días, ¿cuántas veces has hecho las siguientes cosas? Las respuestas incluyen nunca, algunas veces, o siempre.

	Nunca0	Algunas veces1	Siempre2	No sé (77)	No contestó (88)
¿Has usado pantalones largos que cubrían las piernas?
¿Has usado blusas o chaquetas de manga larga que cubrían los brazos?
¿Has cubierto completamente tus pies y tobillos?
¿Usaste repelente contra los mosquitos?

3. Durante los últimos 7 días, cuando estabas dentro de tu casa, ¿con qué frecuencia usabas el aire acondicionado?

₀ Nunca ₁ Algunas veces ₂ Siempre ₆₆ No tengo aire acondicionado

₇₇ No sé ₈₈ No contestó

4. En tu casa, ¿tienes anjeos intactos en tus ventanas y puertas que previenen la entrada de mosquitos?

₁ Sí, en todas las ventanas y puertas ₂ En algunas ₀ Ni una

₇₇ No sé ₈₈ No contestó ₉₉ No aplica (no hay ventanas ni puertas)

Las próximas preguntas son acerca del virus del Zika.

5. Desde tu última visita del estudio a la clínica, ¿alguien en tu casa aparte de ti ha tenido síntomas del virus del Zika? Síntomas del virus del Zika significa tener 2 o más síntomas que no se puedan explicar por otras causas: fiebre, brote (sarpullido), ojos rojos, y dolor en las articulaciones.

₁ Sí ₀ No ₇₈ Vivo sola en la casa ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

¿Quién se enfermó?

₃ Esposo o pareja ₂ Tu hijo/hija ₁ Otra persona en la casa: __________________

₇₇ No sé ₈₈ No contestó

• Si, según la pregunta anterior, la gestante vive sola, pase a la pregunta #7.

6. Desde tu última visita del estudio a la clínica, ¿un médico o profesional de salud le ha dicho a alguien en tu casa aparte de ti que ha contraído el virus del Zika?

₁ Sí ₀ No ₇₈ Vivo sola en la casa ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

¿Quién se enfermó?

₃ Esposo o pareja ₂ Tu hijo/hija ₁ Otra persona en la casa: __________________

₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Ahora te haré unas preguntas sobre tu casa, tu comunidad, y tu medio ambiente.

7. Desde tu última visita clínica, ¿has cambiado de trabajo?

₁ Sí ₀ No, estoy todavía en el mismo trabajo ₀ No, no tengo trabajo ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Desde tu última visita clínica, ¿tu trabajo involucró?:

Radiografías (rayos X)	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Contacto con fluidos corporales, como orina, saliva, o sangre	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Uso de pesticidas, insecticidas, o raticida	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Fábrica de baterías o reciclaje de baterías	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Reciclaje de desechos electrónicos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Extracción o procesamiento de oro	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Un trabajo en el que tú o tus compañeros de trabajo utilicen plomo	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Un trabajo en el que tú o tus compañeros de trabajo utilicen mercurio	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó

• Si, según las preguntas anteriores, la gestante vive sola, marca la casilla y pase a la pregunta #9.

₀ Vive sola

8. Desde tu última visita del estudio a la clínica, ¿alguien en tu casa aparte de ti ha trabajado en uno de los siguientes trabajos?

Fabricación de baterías o reciclaje de baterías	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Reciclaje de desechos electrónicos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Extracción o procesamiento de oro	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Un trabajo en el que su o sus compañeros de trabajo utilicen plomo	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Un trabajo en el que su o sus compañeros de trabajo utilicen mercurio	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó

9. Desde tu última visita del estudio a la clínica, ¿tú o alguien en tu casa ha utilizado pesticidas, insecticidas, o raticidas adentro o alrededor de tu casa?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Las siguientes preguntas son sobre el uso de cigarrillos, drogas, alcohol, y vitaminas.

10. Desde tu última visita del estudio a la clínica, ¿has…?

Fumado cigarrillos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Fumado marihuana	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Usado drogas como bazuco, cocaína, o heroína para drogarte	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó

11. Desde tu última visita del estudio a la clínica, ¿cuántas bebidas alcohólicas (como cerveza, vino, u otra) has tomado en promedio en una semana?

₆ Tomé alcohol, pero no sé cuántas bebidas he tomado

₅ 14 bebidas o más a la semana ₄ 7–13 bebidas a la semana ₃ 4-6 bebidas a la semana

₂ 1–3 bebidas a la semana ₁ Menos de 1 bebida a la semana ₀ Ninguna

₇₇ No sé ₈₈ No contestó

12. Desde tu última visita del estudio a la clínica, ¿has tomado ácido fólico?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

¿Todavía lo estás tomando?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Estas preguntas son acerca de tus experiencias sexuales recientes. Si te sientes más cómoda, puedes decidir no contestar estas preguntas.

13. Desde tu última visita del estudio a la clínica, ¿con qué frecuencia has tenido relaciones sexuales vaginales con un hombre? Escoja la mejor respuesta.

₁ Una vez al día o más

₂ Dos o más veces a la semana

₃ Una vez a la semana

₄ Algunas veces al mes

₅ Una vez al mes

₆ Menos de una vez al mes

₀ Nunca  pase a la pregunta #15

₇₇ No sé  pase a la pregunta #15

₈₈ No contestó  pase a la pregunta #15

14. Desde tu última visita del estudio a la clínica, cuando tuviste relaciones sexuales vaginales, ¿con qué frecuencia tu pareja usó condón? Escoge la mejor respuesta.

₂ Siempre ₁ Algunas veces ₀ Nunca ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

15. En los últimos 3 meses, ¿has…?

Recibido sexo oral de alguien	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Dado sexo oral a alguien	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Tenido sexo anal	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó

Gracias por responder al cuestionario. ¿Tienes alguna pregunta?

Página 1 de 8Se calcula que el tiempo que le tomará a cada participante dar esta información será de 15 minutos, incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones, buscar las fuentes de información existentes, juntar y mantener los datos requeridos, así como completar y revisar la recopilación de la información. Ninguna agencia o patrocinador puede realizar una recolección de datos, y ninguna persona tiene la obligación de responder a un cuestionario que solicite información, a menos que lleve un número de control de OMB (Oficina de Administración y Presupuesto) válido. Envíe sus comentarios sobre la exactitud del tiempo estimado o cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluso sugerencias sobre a la manera de reducir el tiempo a CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-XXXX).