ZEN Columbia - Infant Symptoms Questionnaire - Spanish

Form Approved

OMB No. 0920-XXXX

Exp. Date: XX/XX/20XX

Código de participante: _______________-___-­_________________________

Fecha: __ __/__ __ __ /__ __ __ __

D D M M M A A A A

Entrevistador:_____________________________________________________

ZEN Colombia

Cuestionario de síntomas en BEBÉS

Ciudad: ______________________________________________________

Clínica: ______________________________________________________

• Instrucciones para entrevistadores: Si hoy es la primera visita, dice “Desde que nació tu bebé” en lugar de “Desde la última visita del estudio de tu bebé”.

1. ¿Todavía estás amamantando a tu bebé?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

2. Desde la última visita del estudio de tu bebé, ¿ha tenido alguno de los siguientes síntomas?

Fiebre	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Brote (sarpullido)	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Ojos rojos durante más que dos horas	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Dolor o inflamación en las articulaciones	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó

• Si el participante respondió “Sí” a algunos de los síntomas anteriores, pase a la pregunta #3.

• Si respondió “No” a todos, pase a la pregunta #7.

3. Desde la última visita del estudio de tu bebé, ¿has buscado atención médica para tu bebé en una institución prestadora de salud diferente a [la IPS del estudio] por alguno de los síntomas marcados anteriormente?

₁ Sí  Pase a la pregunta #3a

₀ No  Fin del cuestionario

₇₇ No sé  Fin del cuestionario

₈₈ No contestó  Fin del cuestionario

3a. ¿Cuándo buscaste atención médica para tu bebé?	__ __/__ __ __ /__ __ __ __ 77 No sé D D M M M A A A A 88 No contestó
3b. ¿En dónde buscaste atención médica?	Nombre de la IPS: _______________________________________ Dirección de la IPS: ______________________________________
3c. ¿Algún profesional de salud te dijo que tu bebé podría tener alguno de los siguientes?
Virus del Zika	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Chikunguña	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Mayaro	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Fiebre amarilla	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Citomegalovirus	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Rubeola	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Toxoplasmosis	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Síflis	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Varicela	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Parvovirus	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Herpes	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Otro	1 Sí, espifica: ________________________________________ 0 No 77 No sé 88 No contestó

4. Si respondió “Sí” a fiebre:

4a. Cuando tu bebé tuvo fiebre, ¿cuál fue la temperatura más alta que tuvo?	____________ centígrados 77 No sé 88 No contestó
4b. ¿Cuándo comenzó la fiebre?	__ __/__ __ __ /__ __ __ __ 77 No sé 88 No contestó D D M M M A A A A
4c. ¿Cuantos días duró?	_________ días 66 Todavía persiste 77 No sé 88 No contestó

5. Si respondió “Sí” al brote (sarpullido):

5a. Cuando tu bebé tuvo el brote, ¿parecía picar?	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
5b. ¿El brote tuvo ronchas?	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
5c. ¿En qué parte del cuerpo de tu bebé apareció el brote inicialmente?
Cara	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Cuello	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Pecho	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Estómago	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Brazos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Manos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Espalda	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Piernas	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Pies	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Nalgas / área genital	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
5d. ¿En qué partes de su cuerpo se propagó el brote?
Cara	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Cuello	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Pecho	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Estómago	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Brazos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Manos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Espalda	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Piernas	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Pies	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Nalgas / área genital	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
5e. ¿Cuándo comenzó el brote?	__ __/__ __ __ /__ __ __ __ 77 No sé D D M M M A A A A 88 No contestó
5f. ¿Cuántos días duró el brote?	66 Todavía persiste _________ días 77 No sé 88 No contestó

6. Si respondió “Sí” a ojos rojos durante más que dos horas:

6a. ¿Los dos ojos estaban rojos o sólo uno?	2 Ambos 1 Sólo uno 77 No sé 88 No contestó
6b. ¿Había secreción? (Fluido o pus saliendo del ojo)	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
6c. ¿Cuándo te diste cuenta que los ojos de tu bebé estaban rojos?	__ __/__ __ __ /__ __ __ __ 77 No sé D D M M M A A A A 88 No contestó
6d. ¿Cuántos días duró?	66 Todavía persiste _________ días 77 No sé 88 No contestó

7. Desde la última visita del estudio de tu bebé, ¿tu bebé tuvo alguno de los siguientes síntomas?

Vómitos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Tos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Estornudo	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Secreción nasal	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Ganglios inflamados	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Durmiendo más de lo habitual	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Alimentando menos de lo habitual	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Piel roja sin brote	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Sangre en la orina	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Hemorragia/sangrado nasal	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó

8. Desde la última visita del estudio de tu bebé, ¿tu bebé ha tenido algunos otros síntomas poco comunes que te gustaría contarme?

₁ Sí  ¿Qué síntomas? ________________________________________________________

₀ No

₇₇ No sé

₈₈ No contestó

Gracias por completar el cuestionario. ¿Tienes alguna pregunta?

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Se calcula que el tiempo que le tomará a cada participante dar esta información será de 10 minutos, incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones, buscar las fuentes de información existentes, juntar y mantener los datos requeridos, así como completar y revisar la recopilación de la información. Ninguna agencia o patrocinador puede realizar una recolección de datos, y ninguna persona tiene la obligación de responder a un cuestionario que solicite información, a menos que lleve un número de control de OMB (Oficina de Administración y Presupuesto) válido. Envíe sus comentarios sobre la exactitud del tiempo estimado o cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluso sugerencias sobre a la manera de reducir el tiempo a CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-XXXX).

Anexo F4, version 23/FEB/2017