ZEN Columbia - Adult Symptoms Questionnaire - Spanish

Form Approved

OMB No. 0920-XXXX

Exp. Date: XX/XX/20XX

Código de participante: _______________-___-­_________________________

Fecha: __ __/__ __ __ /__ __ __ __

D D M M M A A A A

Entrevistador:_____________________________________________________

ZEN Colombia

Cuestionario de síntomas en ADULTOS

Ciudad: ______________________________________________________

Clínica: _______________________________________________________

• Instrucciones para el entrevistador: Si es la visita de inscripción, di “En los últimos 2 semanas” en vez de “Desde tu última visita del estudio”.

1. Desde tu última visita del estudio, ¿has tenido alguno de los siguientes síntomas?

Fiebre	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Brote (sarpullido)	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Ojos rojos durante más que dos horas	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Dolor o inflamación en las articulaciones	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó

• Si el participante respondió “Sí” a algunos de los síntomas anteriores, pase a la pregunta #2.

• Si contestó “No” a todos, pase a la pregunta #7.

2. Desde tu última visita del estudio, ¿has buscado atención médica para alguno o todos de los síntomas en una IPS otro que [nombre de IPS participante del estudio]?

₁ Sí  Pase a la pregunta #2a

₀ No  Pase a la pregunta #3

₇₇ No sé  Pase a la pregunta #3

₈₈ No contestó  Pase a la pregunta #3

2a. ¿Cuándo buscaste atención médica?	__ __/__ __ __ /__ __ __ __ 77 No sé D D M M M A A A A 88 No contestó
2b. ¿En dónde buscaste atención médica?	Nombre de la IPS: _______________________________________ Dirección de la IPS: ______________________________________
2c. Cuando buscaste atención médica, ¿algún profesional de salud te dijo que podrías tener alguno de los siguientes?
Virus del Zika	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Chikunguña	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Mayaro	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Fiebre amarilla	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Citomegalovirus	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Rubeola	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Toxoplasmosis	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Síflis	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Varicela	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Parvovirus	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Herpes	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Otro	1 Sí, especifica cual: ____________________________________ 0 No 77 No sé 88 No contestó

3. Si respondió “Sí” a fiebre:

3a. Cuando tuviste fiebre, ¿cuál fue la temperatura más alta que tuviste?	____________ centígrados 77 No sé 88 No contestó
3b. ¿Cuándo comenzó la fiebre?	__ __/__ __ __ /__ __ __ __ 77 No sé 88 No contestó D D M M M A A A A
3c. ¿Cuántos días duró?	_________ días 66 Todavía persiste 77 No sé 88 No contestó

4. Si respondió “Sí” al brote (sarpullido):

4a. Cuando tuviste el brote, ¿te dio picazón?	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
4b. ¿El brote tuvo ronchas?	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
4c. ¿En qué parte de tu cuerpo apareció el brote inicialmente?
Cara	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Cuello	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Pecho	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Estómago	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Brazos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Manos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Espalda	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Piernas	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Pies	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Nalgas/Área genital	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
4d. ¿En qué partes del cuerpo se propagó el brote?
Cara	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Cuello	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Pecho	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Estómago	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Brazos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Manos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Espalda	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Piernas	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Pies	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Nalgas/Área genital	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
4e. ¿Cuándo comenzó el brote?	__ __/__ __ __ /__ __ __ __ 77 No sé D D M M M A A A A 88 No contestó
4f. ¿Cuántos días duró el brote?	66 Todavía persiste _________ días 77 No sé 88 No contestó

5. Si respondió “Sí” a ojos rojos durante más que dos horas:

5a. Cuando tuviste ojos rojos, ¿los ojos te picaban?	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
5b. ¿Los dos ojos estaban rojos o sólo uno?	2 Ambos 1 Sólo uno 77 No sé 88 No contestó
5c. ¿Había secreción? (Fluido o pus saliendo del ojo)	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
5d. ¿Cuándo te diste cuenta que los ojos estaban rojos?	__ __/__ __ __ /__ __ __ __ 77 No sé D D M M M A A A A 88 No contestó
5e. ¿Cuántos días duró?	66 Todavía persiste _________ días 77 No sé 88 No contestó

6. Si respondió “Sí” a dolor o inflamación en las articulaciones:

6a. Cuando tuviste dolor en las articulaciones o cuando estaban inflamadas, ¿qué articulaciones se afectaron?
Cuello	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Hombros	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Espalda	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Cadera	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Rodillas	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Tobillos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Dedos de los pies	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Codos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Muñecas	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Dedos de los manos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
6b. ¿Cuándo te diste cuenta que tenías dolor en las articulaciones o que estaban inflamadas?	__ __/__ __ __ /__ __ __ __ 77 No sé D D M M M A A A A 88 No contestó
6c. ¿Cuántos días duró el dolor o la inflamación?	_________ días 66 Todavía persiste 77 No sé 88 No contestó

7. Desde tu última visita del estudio, ¿tuviste alguno de los siguientes síntomas?

Náusea	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Vómitos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Diarrea	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Tos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Estornudo	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Secreción nasal	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Dolor de la garganta	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Ganglios inflamados	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Mareos o desmayos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Entumecimiento u hormigueo en las manos o pies	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Zumbido en los oídos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Cansancio o fatiga	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Debilidad muscular	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Mialgias (dolor muscular)	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Dolor de cabeza	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Dolor de espalda	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Dolor abdominal	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Dolor en los ojos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Sensibilidad a la luz	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Dolor atrás de los ojos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Picazón en la piel sin brote	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Piel enrojecida sin brote	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Dolor de pecho	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Falta de aire	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Sangre en la orina	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Hemorragia/sangrado nasal	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Heces negra	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Estreñimiento	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
[Sólo mujeres:] Sangrado vaginal	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó 99 No aplica
[Sólo mujeres:] Secreción vaginal	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó 99 No aplica
[Sólo hombres:] Sangre en el semen	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó 99 No aplica

8. Desde tu última visita del estudio, ¿has tenido algunos otros síntomas poco comunes que te gustaría contarme?

₁ Sí  ¿Qué síntomas? ___________________________________________________________

₀ No

₇₇ No sé

₈₈ No contestó

Gracias por completar el cuestionario. ¿Tienes alguna pregunta?

1

Se calcula que el tiempo que le tomará a cada participante dar esta información será de 10 minutos, incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones, buscar las fuentes de información existentes, juntar y mantener los datos requeridos, así como completar y revisar la recopilación de la información. Ninguna agencia o patrocinador puede realizar una recolección de datos, y ninguna persona tiene la obligación de responder a un cuestionario que solicite información, a menos que lleve un número de control de OMB (Oficina de Administración y Presupuesto) válido. Envíe sus comentarios sobre la exactitud del tiempo estimado o cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluso sugerencias sobre a la manera de reducir el tiempo a CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-XXXX).

Att C5– versión 23/FEB/2017