Form CMS-10146(SP) Notice of Denial of Medicare Prescription Drug Coverage

Departmento de Salud y Servicio Humanos
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid

Formulario aprobado
OMB No. 0938-0976

Importante: Esta carta le explica su derecho de apelar nuestra decisión. Por favor, léala atentamente. Si
necesita ayuda, puede llamar a uno de los números listados en la última página bajo el título “Obtenga
ayuda y más información”.
[Logo]
AVISO DE DENEGACIÓN DE LA COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS DE
MEDICARE
Fecha:

Nombre del miembro:

Número de miembro:

Su pedido le fue denegado
Hemos denegado la cobertura o el pago de la Parte D de Medicare, del medicamento(s) que usted o su médico han
requerido:

¿Por qué se denegó?
Hemos denegado su pedido debido a {Provide specific rationale for denial including any applicable
Medicare coverage rule or Part D plan policy.}:

{Optional language that should be inserted as applicable}
{Si bien se le ha denegado la cobertura de la Parte D para este medicamento, el mismo podría ser cubierto por otro
beneficio (por ejemplo por la Parte B). Si desea más información, llame al 1-800-Medicare.} O al {insert plan number}.
{La Parte d de Medicare le ha denegado su pedido, sin embargo, {insert benefit} ha aprobado la cobertura/pago del
medicamento(s) solicitado(s) {explain the conditions of approval in a readable and understandable format}.Si piensa

que la Parte D de Medicare tendría que haberlo pagado, puede apelar la decisión.
¿Qué puedo hacer si no estoy de acuerdo con la decisión?
Usted tiene el derecho de apelar. Si desea hacerlo, tiene que apelar la decisión en un plazo de 60 días
de la fecha de esta notificación. Le podríamos otorgar más tiempo si tiene algún motivo válido para no
cumplir con el plazo estipulado. Usted tiene el derecho de pedir una excepción al formulario si cree que
necesita un medicamento que no está en la lista de los medicamentos cubiertos (formulario). También
tiene el derecho de pedirnos una excepción a una norma de cobertura, si cree que dicha norma (como
una autorización previa o un límite a la cantidad) no se aplica a su caso. Puede pedir una excepción de
nivel si piensa que debería obtener un medicamento con un costo compartido menor. Su médico debe
proporcionar una declaración que apoye su pedido de excepción.

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¿Quién puede apelar?
Usted, su médico o su representante pueden solicitar una apelación (acelerada) o estándar. Usted puede
nombrar a un familiar, amigo, médico, abogado u otra persona para que actúe como su representante
legal. Otras personas ya podrían estar autorizadas por la Ley estatal para representarlo.
Usted puede llamarnos al: (
)
para averiguar cómo designar un representante. Si
tiene un impedimento auditivo o del habla, llámenos al TTY: (
)
.

Información importante sobre sus derechos de apelación
Hay dos tipos de apelación que puede solicitar:
Acelerada (72 horas): Usted, su médico o su representante pueden solicitar una apelación rápida
(acelerada) si usted o su médico cree que esperar 7 días para que le notifiquen la decisión, podría
poner su salud en peligro. Usted no puede pedir una apelación acelerada si es por un reembolso por un
medicamento que ya recibió. Si le aceptan su pedido de apelación acelerada, le deben comunicar la
decisión en las 72 horas siguientes a su apelación.
•

Si su médico solicita o apoya su pedido de apelación acelerada, e indica que si tiene que
esperar 7 días hasta que se tome la decisión su salud corre grave peligro, nosotros
aceleraremos automáticamente su pedido de apelación.

•

Si solicita una apelación acelerada sin el apoyo de la declaración de su médico, entonces
nosotros determinaremos si necesita una apelación acelerada. Si decidimos que no es necesario
otorgarle una apelación acelerada, se lo comunicaremos y tomaremos una decisión en un plazo
de 7 días.

Estándar (7 días): Usted, su médico o su representante pueden solicitar una apelación estándar y le
daremos una respuesta en un plazo de 7 días.
¿Qué debo incluir in mi pedido de apelación?
Usted debe incluir su nombre, dirección, número de miembro, los motivos de su apelación y cualquier
evidencia que desee adjuntar. Si está apelando por un medicamento que no es parte de nuestro
formulario, su médico debe informarnos que ningún otro medicamento de cualquier otro nivel de nuestro
formulario puede tratar su problema de salud eficazmente, como el medicamento que le ha recetado y
que no está en el formulario, o que cualquier otro medicamento podría ser adverso para su salud.
¿Cómo apelo la decisión?
Para una apelación acelerada: Usted, su médico o su representante debe comunicarse con
nosotros por teléfono o fax a los números siguientes:
Teléfono:
Fax:
Para una apelación estándar: Usted, su médico o su representante debe enviar por correo
postal o entregar un pedido de apelación por escrito a la dirección siguiente:
{Insert address}
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¿Qué ocurre después?
Si usted apela, evaluaremos nuevamente su caso y tomaremos una decisión. Si se le sigue
denegando la cobertura de cualquier medicamento que haya solicitado, puede pedir que un
revisor independiente que no pertenezca al plan Medicare de medicamentos recetados, evalúe su
caso. Si aún no está de acuerdo con la decisión, podrá apelar al nivel siguiente. Si esto ocurre le
informarán sobre sus derechos de apelación.
Obtenga ayuda y más información

•

{Plan Name} Teléfono sin cargo:
Los usuarios de TTY deben llamar al:
{Insert call center hours of operation}
{Insert plan website}
• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los
usuarios de TTY deben llamar al: 1-877-486-2048
• Centro de los derechos de Medicare: 1-888-HMO-9050
• Localizador Eldercare: 1-800-677-1116

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