10 2018 MCH Survey Core_AS_Samoan_Formatted

Section A.Lē Ua Su’esu’eina

1. Pe iai ni tamaiti e 0-17 tausaga le matutua e masani ona nonofo i lenei aiga?

1. ☐ Leai [Afai e leai, TAOFI IINEI. O le mutaaga lea o lenei su’esu’ega]

2. ☐ Ioe

2. E to’afia tamaiti e 0-17 tausaga le matutua e masani ona nonofo i lenei aiga?

Numera o tamaiti e nonofo i lenei tuatusi

3. O le ā le gagana ‘autū e talanoa ai i totnu o lenei aiga?

1. ☐ Igilisi

2. ☐ Sepaniolo

3. ☐ Se isi gagana, faamomomole faailoa mai

Tali fesili o totoe mo tamaiti ta’itasi e i le 0-17 tausaga le matua e masani ona nonofo i lenei tuatusi.

Amata i le TAMAITIITI PITO LA’ITITI, o lē tatou te ta’ua o le “Tamaitiiti 1" ma faaauau i le isi tamaitiiti a’ititi seia oo ina uma ona e taliina fesili mo tamaiti uma e masani on nonofo i lenei tuatusi.

4. TAMAITIITI 1

O ai le igoa mumua o le tamaitiiti, igoa pu’up’u, poo le igoa valaau?

5. Poo se Hispanic lenei tamaitiiti, Latino, poo se Sepaniolo moni?

1. ☐ Leai, e lē Hispanic, Latino, poo se Sepaniolo moni

2. ☐ Ioe, Mekesiko, Mekesiko Amerika, Chicano

3. ☐ Ioe, Potoriko

4. ☐ Ioe, Kiupa

1. ☐ Ioe, o le isi Hispanic, Latino, poo se Sepaniolo moni, faamolemole faama’oti mai

6. O le ā le ituaiga o lenei tamaitiiti? Please select one or more from the following list.

2. ☐ Pa’epa’e

3. ☐ Uliuli pe Aferika Amerika

4. ☐ Initia Amerika pe o se Alaska Moni

5. ☐ Initia Asia

6. ☐ Saina

7. ☐ Filipino

8. ☐ Sapani

9. ☐ Korea

10. ☐ Vietnamese

11. ☐ Isi Asia, faamolemole faama’oti mai

12. ☐ Hawaii Moni

13. ☐ Chamorro

14. ☐ Amerika Samoa/Samoa

15. ☐ Creole

16. ☐ Maikolenisia

17. ☐ Carolinian

18. ☐ Palau

19. ☐ Pohnpeian

20. ☐ Rusia

21. ☐ Yapese

22. ☐ Chuukese

23. ☐ Marshalese

24. ☐ Kosraen

25. ☐ Isi Motu o le Pasefika, faamolemole faama’oti mai

26. ☐ Potoriko

27. ☐ Dominikan

28. ☐ Kiupa

7. O le ā le itupa o lenei tamaitiiti?

1. ☐ Tane

2. ☐ Fafine

8. E fia le matua o lenei tamaitiiti? Afai e le’i atoa le masina e tasi o lenei tamaitiiti, ia tuu iai le masina e 1.

Tausaga (poo) Masina

Afai o le tamaitiiti lenei e ITIITI I LE 4 TAUSAGA LE MATUA, Alu i le A10.

9. Potoriko: O le ā le lelei o le tautala Faa-Sepaniolo o lenei tamaitiiti?

O Isi Vala Uma Lava: O le ā le lelei o le tautala Faa-Igilisi o lenei tamaitiiti?

1. ☐ Lelei tele

1. ☐ Lelei

2. ☐ Lē lelei

3. ☐ Matuā leai lava

10. Poo manaomia pe o faaaoga e lenei tamaitiiti i le TAIMI NEI vailaau mai le foma’i, e ese mai vaitamini?

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai [Alu i le A11]

[A ioe] pe manaomia e lenei tamaitiiti vailaau mai le foma’i ona OSE gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai [alu i le A11]

[A ioe] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe sili atu foi?

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai

11. Pe manaomia pe tele ina faaaoga e lenei tamaitiiti le tausiga faafoma’i, gasegase o le mafaufau, poo tautua faalea’oa’oga e sili atu nai lo toatele o tamaiti e tausaga faatasi?

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai [alu i le A12]

[A ioe] pe manaomia e lenei tamaitiiti tausiga faafoma’i, gasegase o le mafaufau, poo tautua faalea’oa’oga talu ai OSE gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai [alu i le A12]

[a ioe] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai

12. Pe tapulaa pe iai soo se auala taofia ai tomai o lenei tamaitiiti e faia ai mea e pei ona faia e le toataele o isi tamaiti e tausaga faatasi?

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai [alu i le A13]

[A ioe] poo le tapulaa o lenei tamaitiiti i tomai talu ai OSE gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai [alu i le A13]

[A ioe] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai

13. Pe manaomia poo faia e lenei tamaitiiti se togafitiga faapitoa, e pei o le faamalositino, taugaluega, poo se togafitiga i le tautala?

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai [alu i le A14]

[A ioe] pe manaomia ona OSE gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai [alu i le A14]

[A ioe] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai

1. Pe o maua lenei tamaitiiti i faafitauli tau faalogona, tuputupu a’e. poo amioga lea ua faapea ona ia manaomia ai ni togafitiga poo le fautuaina?

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai [alu i le A15]

[A ioe] pe o tumau pea lona faafitauli tau faalogona, tuputupua’e, poo faafitauli tau amio pe faatalitalia e oo atu i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai

[If respondent has another child, continue with A15. Else continue with Section B.]

15. TAMAITIITI 2

O ai le igoa mumua o le tamaitiiti, igoa pu’up’u, poo le igoa valaau?

16. Pe Hispanic, Latino, lenei tamaitiiti poo se Sepaniolo moni?

1. ☐ Leai, e lē ose Hispanic, Latino, poo se Sepaniolo moni

2. ☐ Ioe, Mekisiko, Mekisiko Amerika, Chicano

3. ☐ Ioe, Poteriko

4. ☐ Ioe, Kiupa

5. ☐ Ioe, o le isi Hispanic, Latino, poo le Sepaniolo moni faamolemole faama’oti mai

17. O le ā le ituaiga o lenei tamaitiiti? Please select one or more from the following list.

1. ☐ Pa’epa’e

2. ☐ Uliuli pe Aferika Amerika

3. ☐ Initia Amerika pe o se Alaska Moni

4. ☐ Initia Asia

5. ☐ Saina

6. ☐ Filipino

7. ☐ Sapani

8. ☐ Korea

9. ☐ Vietnamese

10. ☐ Isi Asia, faamolemole faama’oti mai

11. ☐ Hawaii Moni

12. ☐ Chamorro

13. ☐ Amerika Samoa/Samoa

14. ☐ Creole

15. ☐ Maikolenisia

16. ☐ Carolinian

17. ☐ Palau

18. ☐ Pohnpeian

19. ☐ Rusia

20. ☐ Yapese

21. ☐ Chuukese

22. ☐ Marshalese

23. ☐ Kosraen

24. ☐ Isi Motu o le Pasefika, faamolemole faama’oti mai

25. ☐ Potoriko

26. ☐ Dominikan

27. ☐ Kiupa

18. O le ā le itupa o le tamaitiiti?

1. ☐ Tane

2. ☐ Fafine

19. E fia tausaga o le tamaitiiti? Afai e le’i atoa le masina e tasi o lenei tamaitiiti, ia tuu iai le masina e 1.

Tausaga (poo) Masina

Afai o le tamaitiiti lenei e ITIITI I LE 4 TAUSAGA LE MATUA, Alu i le A21.

20. Potoriko: O le ā le lelei o le tautala Faa-Sepaniolo o lenei tamaitiiti?

O Isi Vala Uma Lava: O le ā le lelei o le tautala Faa-Igilisi o lenei tamaitiiti?

1. ☐ Lelei tele

2. ☐ Lelei

3. ☐ Lē lelei

4. ☐ Matuā leai lava

21. Poo manaomia pe o faaaoga e lenei tamaitiiti i le TAIMI NEI vailaau mai le foma’i, e ese mai vaitamini?

1. ☐ loe

2. ☐ Leai [Alu i le A22]

[A ioe] pe manaomia e lenei tamaitiiti vailaau mai le foma’i ona OSE gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai [Alu i le A22]

[A ioe] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai

1. Pe manaomia pe faaaoga e lenei tamaitiiti le tele o tausiga mai le foma’i, gasegase o le mafaufau, poo tautua taua’oa’oga nai lo mea manaomia e le toataele o isi tamaiti e tausaga faatasi?

1. ☐ loe

2. ☐ Leai [Alu i le A23]

[A ioe] pe manaomia e lenei tamaitiiti le tausiga faafoma’i, gasegase o le mafaufau, poo tautua taua’oa’oga ona OSE gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai [Alu i le A23]

[A ioe] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai

1. Poo lenei tamaitiiti ua faatapulaaina pe ua taofia o isi i soo se auala i lona tomai e faia ai mea e pei ona faia e le toataele o isi tamaiti e tausaga faatasi?

1. ☐ loe

2. ☐ Leai [Alu i le A24]

[A ioe] poo le tapulaa o lenei tamaitiiti i tomai talu ai OSE gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ loe

1. ☐ Leai [Alu i le A24]

[A ioe] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Lea

1. Pe manaomia poo faia e lenei tamaitiiti se togafitiga faapitoa, e pei o le faamalositino, taugaluega, poo se togafitiga i le tautala?

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai [alu i le A25]

[A ioe] pe manaomia ona OSE gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai [alu i le A25]

[A ioe] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai

25. Pe o maua lenei tamaitiiti i faafitauli tau faalogona, tuputupu a’e. poo amioga lea ua faapea ona ia manaomia ai ni togafitiga poo le fautuaina?

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai [alu i le A26]

[A ioe] pe o tumau pea lona faafitauli tau faalogona, tuputupua’e, poo faafitauli tau amio pe faatalitalia e oo atu i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai

[If respondent has another child, continue with A26. Else continue with Section B.]

26. TAMAITIITI 3

O ai le igoa mumua o le tamaitiiti, igoa pu’up’u, poo le igoa valaau?

27. Poo lenei tamaitiiti o se Hispanic, Latino, poo se Sepaniolo moni?

1. ☐ Leai, e lē ose Hispanic, Latino, poo se Sepaniolo moni

2. ☐ Ioe, Mekisiko, Mekisiko Amerika, Chicano

3. ☐ Ioe, Poteriko

4. ☐ Ioe, Kiupa

5. ☐ Ioe, o le isi Hispanic, Latino, poo le Sepaniolo moni faamolemole faama’oti mai

28. O le ā le ituaiga o lenei tamaitiiti? Please select one or more from the following list.

1. ☐ Pa’epa’e

2. ☐ Uliuli pe Aferika Amerika

3. ☐ Initia Amerika pe o se Alaska Moni

4. ☐ Initia Asia

5. ☐ Saina

6. ☐ Filipino

7. ☐ Sapani

8. ☐ Korea

9. ☐ Vietnamese

10. ☐ Isi Asia, faamolemole faama’oti mai

11. ☐ Hawaii Moni

12. ☐ Chamorro

13. ☐ Amerika Samoa/Samoa

14. ☐ Creole

15. ☐ Maikolenisia

16. ☐ Carolinian

17. ☐ Palau

18. ☐ Pohnpeian

19. ☐ Rusia

20. ☐ Yapese

21. ☐ Chuukese

22. ☐ Marshalese

23. ☐ Kosraen

24. ☐ Isi Motu o le Pasefika, faamolemole faama’oti mai

25. ☐ Potoriko

26. ☐ Dominikan

27. ☐ Kiupa

29. O le ā le itupa o le tamaitiiti??

1. ☐ Tane

2. ☐ Fafine

30. E fia le matua o lenei tamaitiiti? Afai e le’i atoa le masina e tasi o lenei tamaitiiti, ia tuu iai le masina e 1.

Tausaga (poo) Masina

Afai o le tamaitiiti lenei e ITIITI I LE 4 TAUSAGA LE MATUA, Alu i le A32.

31. Potoriko: O le ā le lelei o le tautala Faa-Sepaniolo o lenei tamaitiiti?

O Isi Vala Uma Lava: O le ā le lelei o le tautala Faa-Igilisi o lenei tamaitiiti?

1. ☐ Lelei tele

2. ☐ Lelei

3. ☐ Lē lelei

4. ☐ Matuā leai lava

32. Poo manaomia pe o faaaoga e lenei tamaitiiti i le TAIMI NEI vailaau mai le foma’i, e ese mai vaitamini?

1. ☐ loe

2. ☐ Leai [Alu i le A33]

[A ioe] pe manaomia e lenei tamaitiiti vailaau mai le foma’i ona OSE gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai [Alu i le A33]

[A ioe] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai

33. Pe manaomia pe faaaoga e lenei tamaitiiti le tele o tausiga mai le foma’i, gasegase o le mafaufau, poo tautua taua’oa’oga ua ese ai nai lo mea manaomia e le toataele o isi tamaiti e tausaga faatasi?

1. ☐ loe

2. ☐ Leai [Alu i le A34]

[A ioe] pe manaomia e lenei tamaitiiti le tausiga faafoma’i, gasegase o le mafaufau, poo tautua taua’oa’oga ona OSE gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai [Alu i le A34]

[A ioe] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai

34. Poo tapulaa poo taofiga o lenei tamaitiiti i soo se auala i ona tomai e faia ai mea manaomia ua ese ai nai lo o le toataele o isi tamaiti e tausaga faatasi?

1. ☐ loe

2. ☐ Leai [Alu i le A35]

[A ioe] poo le tapulaa o lenei tamaitiiti i tomai talu ai OSE gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ loe

2. ☐ Leai [Alu i le A35]

[A ioe] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai

35. Pe manaomia e lenei tamaitiiti se togafitiga faapitoa, e pei o le faamalositino, galuega, poo se togafitiga i le tautala?

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai [alu i le A36]

[A ioe] pe manaomia ona OSE gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai [alu i le A36]

[A ioe] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai

36. Pe o maua lenei tamaitiiti i faafitauli tau faalogona, tuputupu a’e. poo amioga lea ua faapea ona ia manaomia ai ni togafitiga poo le fautuaina?

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai [alu i le A37]

[A ioe] pe o tumau pea lona faafitauli tau faalogona, tuputupua’e, poo faafitauli tau amio pe faatalitalia e oo atu i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai

[If respondent has another child, continue with A37. Else continue with Section B.]

37. TAMAITIITI 4

O ai le igoa mumua o le tamaitiiti, igoa pu’up’u, poo le igoa valaau?

38. Poo le tamaitiiti lenei o se Hispanic, Latino, poo se Sepaniolo moni?

1. ☐ Leai, e lē ose Hispanic, Latino, poo se Sepaniolo moni

2. ☐ Ioe, Mekisiko, Mekisiko Amerika, Chicano

3. ☐ Ioe, Poteriko

4. ☐ Ioe, Kiupa

5. ☐ Ioe, o le isi Hispanic, Latino, poo le Sepaniolo moni, faamolemole faama’oti mai

39. O le ā le ituaiga o lenei tamaitiiti? Please select one or more from the following list.

1. ☐ Pa’epa’e

2. ☐ Uliuli pe Aferika Amerika

3. ☐ Initia Amerika pe o se Alaska Moni

4. ☐ Initia Asia

5. ☐ Saina

6. ☐ Filipino

7. ☐ Sapani

8. ☐ Korea

9. ☐ Vietnamese

10. ☐ Isi Asia, faamolemole faama’oti mai

11. ☐ Hawaii Moni

12. ☐ Chamorro

13. ☐ Amerika Samoa/Samoa

14. ☐ Creole

15. ☐ Maikolenisia

16. ☐ Carolinian

17. ☐ Palau

18. ☐ Pohnpeian

19. ☐ Rusia

20. ☐ Yapese

21. ☐ Chuukese

22. ☐ Marshalese

23. ☐ Kosraen

24. ☐ Isi Motu o le Pasefika, faamolemole faama’oti mai

25. ☐ Potoriko

26. ☐ Dominikan

27. ☐ Kiupa

40. O le ā le itupa o le tamaitiiti lenei?

    1. ☐ Tane

    2. ☐ Fafine

41. E fia le matua o le tamaitiiti lenei? Afai e le’i atoa le masina e tasi o lenei tamaitiiti, ia tuu iai le masina e 1.

Tausaga (poo) Masina

Afai o le tamaitiiti lenei e ITIITI I LE 4 TAUSAGA LE MATUA, Alu i le A42.

42. Potoriko: O le ā le lelei o le tautala Faa-Sepaniolo o lenei tamaitiiti?

O Isi Vala Uma Lava: O le ā le lelei o le tautala Faa-Igilisi o lenei tamaitiiti?

1. ☐ Lelei tele

2. ☐ Lelei

3. ☐ Lē lelei

4. ☐ Matuā leai lava

43. Poo manaomia pe o faaaoga e lenei tamaitiiti i le TAIMI NEI vailaau mai le foma’i, e ese mai vaitamini?

1. ☐ loe

2. ☐ Leai [Alu i le A44]

[A ioe] pe manaomia e lenei tamaitiiti vailaau mai le foma’i ona OSE gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai [Alu i le A44]

[A ioe] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai

1. Pe manaomia pe faaaoga e lenei tamaitiiti le tele o tausiga mai le foma’i, gasegase o le mafaufau, poo tautua taua’oa’oga ua ese ai nai lo mea manaomia e le toataele o isi tamaiti e tausaga faatasi?

1. ☐ loe

2. ☐ Leai [Alu i le A45]

[A ioe] pe manaomia e lenei tamaitiiti le tausiga faafoma’i, gasegase o le mafaufau, poo tautua taua’oa’oga ona OSE gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai [Alu i le A45]

[A ioe] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai

1. Poo tapulaa poo taofiga o lenei tamaitiiti i soo se auala i ona tomai e faia ai mea manaomia ua ese ai nai lo o le toataele o isi tamaiti e tausaga faatasi?

1. ☐ loe

2. ☐ Leai [Alu i le A46]

[A ioe] poo le tapulaa o lenei tamaitiiti i tomai talu ai OSE gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ loe

2. ☐ Leai [Alu i le A46]

[A ioe] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai

46. Pe manaomia e lenei tamaitiiti se togafitiga faapitoa, e pei o le faamalositino, taugaluega, poo se togafitiga i le tautala?

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai [alu i le A47]

[A ioe] pe manaomia ona OSE gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai [alu i le A47]

[A ioe] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai

47. Pe o maua lenei tamaitiiti i faafitauli tau faalogona, tuputupu a’e. poo amioga lea ua faapea ona ia manaomia ai ni togafitiga poo le fautuaina?

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai [alu i le A37]

[A ioe] pe o tumau pea lona faafitauli tau faalogona, tuputupua’e, poo faafitauli tau amio pe faatalitalia e oo atu i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai

[If there are no other children, continue to Section B.]

A sili atu ma le to’afa tamaiti 0-17 tausaga e masani ona nonofo i lenei tuatusi, ia lisi mai tausaga ma itupa o tamaiti ta’ito’atasi. Aua le toe aumaia faamatalaga o taimaiti ua uma ona aofia i le Tamaitiiti 1 e oo i le Tamaitiiti 4

48. TAMAITIITI 5

O ai le igoa mumua o le tamaitiiti, igoa pu’up’u, poo le igoa valaau?

49. E fia le matua o le tamaitiiti lenei?

Tausaga (poo) Masina

50. O le ā le itupa o le tamaitiiti lenei?

1. ☐ Tane

2. ☐ Fafine

51. TAMAITIITI 6

O ai le igoa mumua o le tamaitiiti, igoa pu’up’u, poo le igoa valaau?

52. E fia le matua o le tamaitiiti lenei?

Tausaga (poo) Masina

53. O le ā le itupa o le tamaitiiti lenei?

    1. ☐ Tane

    2. ☐ Fafine

54. TAMAITIITI 7

O ai le igoa mumua o le tamaitiiti, igoa pu’up’u, poo le igoa valaau?

55. E fia le matua o le tamaitiiti lenei?

Tausaga (poo) Masina

56. O le ā le itupa o le tamaitiiti lenei?

1. ☐ Tane

2. ☐ Fafine

57. TAMAITIITI 8

O ai le igoa mumua o le tamaitiiti, igoa pu’up’u, poo le igoa valaau?

58. E fia le matua o le tamaitiiti lenei?

Tausaga (poo) Masina

59. O le ā le itupa o le tamaitiiti lenei?

    1. ☐ Tane

    2. ☐ Fafine

60. TAMAITIITI 9

O ai le igoa mumua o le tamaitiiti, igoa pu’up’u, poo le igoa valaau?

61. E fia le matua o le tamaitiiti lenei?

Tausaga (poo) Masina

62. O le ā le itupa o le tamaitiiti lenei?

    1. ☐ Tane

    2. ☐ Fafine

63. TAMAITIITI 10

O ai le igoa mumua o le tamaitiiti, igoa pu’up’u, poo le igoa valaau?

64. E fia le matua o le tamaitiiti lenei?

Tausaga (poo) Masina

65. O le ā le itupa o le tamaitiiti lenei?

    1. ☐ Tane

    2. ☐ Fafine

Section B.Soifua Maloloina o Tamaitiiti Lenei

E iai ni a matou fesili e fai e faatatau ia [FAAMA’OTI MAI LE TAMAITIITI]. O fesili nei o le a aoina mai ai le tele o faamatalaga auiliili i vala eseese o le soifua maloloina o le tamaitiiti lenei e aofia ai tulaga o iai lona soifua maloloina, asiasiga i foma’i, totogi o tausiga o le soifua maloloina, ma le kavaina i inisiua tau sofifua maloloina. Ua matou filifilia mai le tamaitiiti e to’atasi mai aiga ta’itasi ina ia faaitiitia ai le taimi o loo manaomia e faauma ai fesili autalu.

1. I le tulaga lautele, e faapefea ona e faamatalaina le soifua maloloina o le tamaitiiti lenei?

1. ☐ Matuā Lelei

2. ☐ Lelei Tele

3. ☐ Lelei

4. ☐ Feololo

5. ☐ Leaga

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

2. E faapefea ona e faamatalaina tulaga o nifo o le tamaitiiti lenei?

1. ☐ Matuā Lelei

2. ☐ Lelei Tele

3. ☐ Lelei

4. ☐ Feololo

5. ☐ Leaga

6. ☐ E leai ni nifo o le tamaitiiti

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

3. I LE 12 MASINA UA TE’A, pe na MASANI poo se faafitauli TUMAU nei sa oo i le tamaitiiti?

   	YES	NO	Lē Iloa	Filifili e Lē Taliina
   B3a. Faafitauli i le mānava poo isi faafitauli e fesoota’i iai (pei ii pe lē lava le manava)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   B3b. Faigata ona ‘ai pe folo ni mea ona o lona soifua maloloina	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   B3c. Faamalūina o mea’ai, e aofia ai faafitauli o le puta/taufale, manava mamau poo le manava tatā	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   B3d. Fai tigā le tino, aofia ai tigā o le ulu poo le tua poo isi vaega o le tino ma	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   B3e. Faaaogaina o ona lima	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   B3f. Faapaleni o le fealua’i solo	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   B3g. Tigā nifo	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   B3h. Tafetoto aulamu	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   B3i. Pala pe pupu nifo	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   B3j. Inifeti taliga	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

4. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

Pe o maua le tamaitiiti lenei i se tasi o mea nei??

	YES	NO	Lē Iloa	Filifili e Lē Taliina
B4a. Tutuli pe leaga le faalogo	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
B4b. Tauaso pe faigata ona iloa mea e tusa lava pe fai matatioata	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

5. Pe na iai se TAIMI na ta’u atu ai e se foma’i poo isi o tausia le soifua maloloina e faapea o lenei tamaitiiti e maua i se ma’i nei? A ioe, pe o maua NEI lenei tamaiititi i tulaga nei?

   	Le’i Maua Lava?	Taimi Nei?	Lē Iloa	Filifili e Lē Taliina
   B5a. Ma’i Sela	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5b. Ma’i Suka	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5c. Down Syndrome	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5d. Oso soo pe Matu’iā Tigā o le ulu, e aofia ai le Tigatutui (Migraine)	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5e. Manu’a le fai’ai, Concussion pe Lavea le Ulu	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5f. Popole	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5g. Matuā Faanoanoa	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5h. Autism, ASD, Ma’i Autism Ma’i Spectrum (ASD), Ma’i Asperger, poo le Ma’i Pervasive Developmental (PDD)	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5i. Ma’i Faaletonu le Ua’i Atu (ADD ) poo le Lē Lava le Ua’i Atu/ Ma’i Hyperactivity (ADHD)	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5j. Tuai le Tuputupua’e	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5k. Faafitauli Tau Amio	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5l. Lē Atoatoa le Atamai (e ta’ua foi e valea le mafaufau)	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5m. Faaletonu le Tautala poo Isi Faafitauli Taugagana	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5n. Faaletonu le Faalogo	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5o. Isi Tulaga o le Gasegase i le Mafaufau	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐

6. I LE 12 MASINA UA TUANA’I, e faafia ona aafia lenei tamaitiiti i lona tulaga tausoifua maloloina poo lona tomai e faia ai mea e pei o isi tamaiti e pei o lona matua?

1. ☐ E leai se faafitauli tausoifua maloloina o lenei tamaiiti [Alu i le B8]

2. ☐ E le’i aafia lava [alu i le B8]

3. ☐ Nisi taimi

4. ☐ Masani lava

5. ☐ Taimi uma

77. 77 Lē Iloa

99. 99 Filifili e Lē Taliina

7. O le ā le tele o aafia ai lenei tamaitiiti i lona tomai i le faia o mea ona o lona soifua maloloina poo le faafitauli?

1. ☐ La’ititi

2. ☐ Feololo

3. ☐ Matu’iā

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

8. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 6-17 YEARS OLD]

Pe na iai se TAIMI na ta’u atu ai e se foma’i poo isi o tausia le soifua maloloina e faapea o lenei tamaitiiti e Ma’i i le Faaaoga Seseina o Vailaau? O le Faaaoga seseina o Vailaau e tupu pe a faaaoga soo pe faaauau ona faaaoga le ‘ava malosi/poo vailaau oona ua faapea ona mafua ai faafitauli tau soifua maloloina, lē atoatoa o le malosi, ma le lē taulau ona faataunuuina tiutetauave i galuega, a’oga poo le aiga

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai [Alu i le B9]

77. ☐ Lē Iloa [Alu i le B9]

99. ☐ Filifili e Lē Taliina [Alu i le B9]

[A ioe] pe o maua NEI lenei tamaitiiti i lenei tulaga?

3. ☐ Ioe

1. ☐ Leai [Alu i le B9]

77. ☐ Lē Iloa [Alu i le B9]

99. ☐ Filifili e Lē Taliina [Alu i le B9]

[A ioe] pe e:

1. ☐ La’ititi

1. ☐ Feololo

2. ☐ Matu’iā

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

9. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 6-17 YEARS OLD]

Pe e iai i lau tamaitiiti se faafitauli nei?

	IOE	LEAI	Lē Iloa	Filifili e Lē Taliina
B9a. Matu’iā faafitauli o le manatua o mea, poo le faia o faai’uga ona o tulaga faaletino, mafaufau, poo faalogona	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
B9b. Matu’iā faafitauli o le savali poo le a’e i fasitepu	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
B9c. Faigata ona faiofu pe taele	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
B9d. Faigata ona fai ana lava fe’au, e pei o le asiasi i le ofisa o le foma’i poo faatauga, ona o tulaga faaletino, mafaufau, poo faalogona	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
B9e. Tutuli poo faafitauli i le faalogo	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
B9f. Tauaso pe iai faafitauli i le vaai, e tusa lava pe fai matatioata	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

10. H as a doctor or other health care provider ever told you that this child had…

	IOE	LEAI	Lē Iloa	Filifili e Lē Taliina
B10a. Faama’i o le fatu (Rheumatic)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
B10b. Fiva Rheumatic	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
B10c. Impetigo (poo isi inifeti o le pa’u)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

[A ioe o faama’i o le fatu (rheumatic) poo le fiva] pe o latou faaaogaina soo se vailaau mo lenei tulaga?

1. ☐ Ioe

6. ☐ Leai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

[A ioe] Pe latou te Foloina vailaau (fualaau) pe fai se tui?

1. ☐ Vailaau e ui atu i le Gutu (fualaau) [Alu i le B11]

7. ☐ Tui [Alu i le B11]

[Afai e leai] Aisea e leai ai? Faailoga mea uma e fetaui.

1. ☐ Lē gafatia le tau.

1. ☐ Leai se auala e malaga ai.

2. ☐ Leai se isi e avea la’u tamaitiiti i le falema’i.

3. ☐ E lē tāua

4. ☐ Isi Mafuaaga:

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

11. Pe na ta’u atu e se foma’i poo isi o tausia le soifua maloloina e faapea o lenei tamaitiiti e iai faafitauli i le toto e pei o le lukimia, anemia poo faama’i o sela (sickle)? Faamolemole aua le aofia ai le Sickle Cell Trait.

[Faitau pe a manaomia]: O tamaiti e iai faafitauli o le totovaivai e faapea ona faapogaia i lo latou vaivai tele.

1. ☐ Ioe

12. ☐ Leai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

O le a ou faia nei ni fesili ia te oe i le puiupia o lau tamaitiiti mai le faamanu’alia.

12. Pe na e talanoa poo se isi tagata matua i lau tamaitiiti i le alofia o sauaga poo le puipuia o manu’a mai lau tamaitiiti i lona olaga?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

13. Pe lua te talanoa ma lau tamaitiiti i le mata’utia o le ta’alo i le auala, a’e i la’au ma ‘aau i le sami?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

14. Pe lua te ō faatasi ma lau tamaitiiti i gaoioiga fai i fafo e pei o le ‘aau poo le taa’alo?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

15. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 6-17 YEARS OLD]

Pe a ti’eti’e lau tamaitiiti i se uila vilivae, o le ā le tele e fai ai e ia le pulou?

1. ☐ E lē ti’eti’e la’u tamaitiiti ise uila vilivae

1. ☐ E lē faia lava se pulou

2. ☐ Seāseā fai se pulou

3. ☐ Nisi taimi e fai le pulou

4. ☐ O le tele o taimi e fai le pulou

5. ☐ E fai le pulou i taimi uma

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

16. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-11 YEARS OLD]

O le ā le tele e ti’eti’e ai lau tamaitiiti i le nofoa mo le saogalemu poo le nofoa booster?

1. ☐ Taimi uma

1. ☐ Toeitiiti o taimi uma

2. ☐ Isi taimi

3. ☐ Seāseā lava

4. ☐ Lē taitai lava [Afai o le tamaitiiti e 0-11 tausaga le matua, alu i l e B18]

5. ☐ E lē ti’eti’e la’u tamaitiiti i taavale [Afai e 0-11 tausaga le matua, alu i le B18]

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

17. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-11 YEARS OLD]

O fea e iai le nofoa mo le saogalemu o lau tamaitiiti i lau taavale?

1. ☐ Pasese pito i luma

1. ☐ Pasese pito i tua

2. ☐ Pito i tua o le avetaavale

3. ☐ Ogatotonu o le nofoa pito i tua

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

18. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

Poo aogā pea tuipuipui uma a lau tamaitiiti?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

Section C.O le Tamaitiiti Lenei o se Tamameamea

2. XXX

3. XXX

   1. Pe na fanau mai le pepe lenei i le 3 vaiaso a’o le’i oo i le aso tonu e fanau ai?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai

77. ☐ Lē Iloa

79. ☐ Filifili e Lē Taliina

2. O le ā le mamafa ina ua ia fanau mai? Tali mai i pauna ma aunese POO kilokalama ma kalama. Ta’u mai le mate e sili ona lelei.

pauna MA aunese

kilokalama MA kalama

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

3. E fia lou matua ina ua fanau mai lenei pepe?

Tausaga

4. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-1 YEAR OLD, ELSE GO TO I3]

O fea le tulaga/itu e tele ina e faataoto ai lenei pepe e faamoe ai i le taimi nei?

1. ☐ I lona itu

1. ☐ i lona tua

2. ☐ I lona manava

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

5. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD. ELSE GO TO SECTION D]

Pe na iai se TAIMI na faasusu ai lenei pepe mai le tina pe sa fafaga i suasusu mai le tina?

1. ☐ Ioe

33. ☐ Leai [Alu i le C7]

77. ☐ Lē Iloa [Alu i le C7]

99. ☐ Filifili Lē Taliina [Alu i le C7]

[A ioe] e fia le matua o le tamaitiiti lenei ina ua TAOFIA ATOATOA le faasusuina i le tina poo le fafaga i suasusu o le tina?

aso (poo)

vaiaso (poo)

masina (poo)

tausaga

O loo susu pea le tamaitiiti i le tina

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

6. E fia le matua o le tamaitiiti lenei ina ua fafaga MUAMUA i nisi mea e ese mai le suasusu o le tina poo apasusu (formula)? E aofia ai tiusi, susupovi, vaisuamalie, mea’ai pepe, poo se isi lava mea sa ono avatu i lau tamaitiiti, e oo lava i vai.

aso (poo) vaiaso (poo) masina

Taimi na fanau ai

Faailoga le pusa lenei pe afai e le’i fafagaina lava le tamaitiiti i se isi lava mea vagana ai le suasusu o le tina poo apasusu (formula)

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

Section D.Tautua Tau Soifua Maloloina

4. 1. I LE 12 MASINA UA TUANA’I, pe na vaaia le tamaitiiti lenei ese foma’i, tausima’i, poo isi tautua faapitoa faafoma’i mo le tausia o tamaiti mama’i, siaki lelei tamaiti, iloilo le tino, faataotolia i le falema’i poo soo se isi lava ituaiga tausiga faafoma’i?

1. ☐ Ioe

34. ☐ Leai [Alu i le D2]

77. ☐ Lē Iloa [Alu i le D2]

99. ☐ Filifili Lē Taliina [Alu i le D2]

[A ioe] I LE 12 MASINA UA TUANA’I, e faafia ona asiasi atu le tamaitiiti lenei i se foma’i, tausima’i, poo isi tausiga faapitoa mo le soifua maloloina ina ia siaki mo le PUIPIGA? O le siaki mo le puipuiga e faia lea a’o le’i ma’i pe faamanu’alia le tamaitiiti e pei o le siaki faaletausaga, siaki le malosi mo taaloga, poo asiasiga mo tamaiti o loo malolosi pea.

1. ☐ 0 asiasiga

1. ☐ 1 asiasiga

2. ☐ 2 pe tele asiasiga

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

2. Poo e popole i le mamafa o lenei tamaitiiti?

1. ☐ Ioe, e maualuga tele

1. ☐ Ioe, e maulalo tele

2. ☐ Leai, Oute lē popole iai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

3. O le ā le maualuga (poo le umī) o le tamaitiiti lea i le TAIMI NEI? Faamolemole aumai le mate sili ona lelei.

futu MA inisi

mita MA senitimita

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

4. E fia le mmafa o le tamaitiiti lea i le TAIMI NEI? Faamolemole aumai le mate sili ona lelei.

pauna MA aunese

kilokalama MA kalama

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

5. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

I LE 12 MASINA UA TUANA’I, pe na fesiligia e le foma’i poo latou o saunia tausiga tau soifua maloloina oe pe o e popole i le a’oa’oina, tuputupu a’e, poo amioga a lenei tamaitiiti?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

6. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

[If this child is YOUNGER THAN 9 MONTHS, GO TO D7].

I LE 12 MASINA UA TUANA’I, pe na fai atu le foma’i poo latou o saunia tausiga tau soifua maloloina ia oe poo se isi o faia le tausiga e faatumu tali o fesili e faatatau i popolega faapitoa poo mea o e mataulia e faatatau i le tuputupu a’e, fesootaiga, poo isi amioga masani a lenei tamaitiiti? O isi taimi e fesili atu ai le foma’i a le tamaitiiti poo isi o saunia le tausiga tau soifua maloloina i le matua e faia le mea lenei i le fale poo le taimi o le asiasiga a le tamaitiiti.

1. ☐ Ioe

40. ☐ Leai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

[If this child is 9-23 Months]

Pe na fesiligia oe e faatatau i lou popolega poo mea na e matauina: Faailoga mea uma e talafeagai.

1. ☐ E faapefea le tautala poo le auala e faaleo ai upu a lenei tamaitiiti?

41. ☐ E faapefea ona fesoota’i lenei tamaitiiti ma oe faapena ma isi?

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

[If this child is 2-5 Years]

Pe na fesiligia oe e faatatau i lou popolega poo mea na e matauina: Faailoga mea uma e talafeagai.

1. ☐ Upu ma nai faamatalaga e faaaoga e le tamaitiiti lenei ma malamalama ai?

1. ☐ E faapefea le amio a le tamaitiiti lenei ma le sologa lelei ma oe faapena ma isi?

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

7. E iai se nofoaga e MASANI ona ave iai le tamaitiiti lenei pe a ma’i o ia poo ni fautuaga ete manaomia poo se tasi o faia le tausiga e faatatau i lona soifua maloloina lelei?

1. ☐ Ioe

43. ☐ Leai [Alu i le D8]

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

[A ioe] o fea e MASANI ona ave iai le tamaitiiti lenei?

1. ☐ Ofisa o le Foma’i

1. ☐ Potu o Faalavelave Faafuase’i i le Falema’i

2. ☐ Vaega o le Falema’i mo Ma’i Tausavali

3. ☐ Clinic poo Nofoaga Tau Soifua Maloloina

4. ☐ A’oga (Ofisa o Tausima’i, Ofisa e Toleni ai Tagata Taalo)

5. ☐ Falema’i i Nuu

6. ☐ Isi nofoaga, faamolemole faama’oti mai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

8. Pe e iai se nofoaga e AVE PEA iai le tamaitiiti lenei pe a ia manaomia se tausiga mo le puipuiga, e pei o le su’eina o le tino poo le siaki o le maloloina lelei o le tamaitiiti?

1. ☐ Ioe

50. ☐ Leai [Afai o le tamaitiiti e 0-5 tausaga le matua, alu i le D9; a le o lena, afai o le tamaitiit lenei e 6-17 tausaga le matua, alu i le D10]

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

[A ioe] poo le nofoaga lava lea e tasi e ave iai le tamaitiiti pe a ma’i o ia?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai

9. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

Pe na iai SOO se taimi na siaki ai le vaai o le tamaitiiti lenei?

1. ☐ ioe

52. ☐ Leai [Alu i le D10]

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

[A ioe] o le ā le ituaiga nofoaga poo nofoaga na su’e ai le vaaaiga a lenei tamaitiiti? Faailoga mea uma e talafeagai.

1. ☐ Ofisa o foma’i mata poo foma’i faapitoa o mata (ophthalmologist, optometrist)

1. ☐ Foma’i o tamaiti poo ofisa o isi foma’i mo le latutele

2. ☐ Clinic poo isi nofoaga tau soifua maloloina

3. ☐ A’oga

4. ☐ O le isi nofoaga, faamolemole faama’oti mai:

10. I LE 12 MASINA UA TUANA’I, pe vaaia e le tamaitiiti lenei se foma’i nifo poo isi o saunia le vaaiga faafoma’i o nifo mo soo se ituaiga o tausiga o nifo?

1. ☐ Ioe, sa vaai le foma’i nifo

1. ☐ Ioe, sa vaa isi na saunia le tausiga o nifo

2. ☐ Leai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

11. I LE 12 MASINA UA TUANA’I, pe na maua e le tamaitiiti lenei se togafitiga poo ni fautuaga mai foma’i faapitoa o le mafaufau? Foma’i faapitoa o le mafaufau e aofia ai, psychiatrists, psychologists, tausima’i psychiatric, latou e faigaluega mo le lautele i falema’i, ma faufautua i a’oga.

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai, ae na manaomia ona vaai e le tamaitiiti lenei se foma’i faapitoa o le mafaufau

2. ☐ Leai, sa le’i manaomia ona vaai e le tamaitiiti lenei se foma’i faapitoa o le mafaufau.

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

12. I LE 12 MASINA UA TUANA’I, pe na faaaoga e le tamaitiiti lenei se isi lava togafitiga faafoma’i e ese mai e sui ai? O togafitiga e ese mai e sui ai e aofia ai tui i nila (acupuncture), fofo le tino (chiropractic), togafitiga e faato’amalie ai, fualaau mai laau, ma isi mea faapena. O nisi togafitiga e aofia ai le vaai o se foma’i o saunia le togafitiga, o isi e fai i lou fale.

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

13. I LE 12 MASINA UA TUANA’I, pe na iai se taimi na manaomia ai e lenei tamaitiiti se tausiga faafoma’i ae le’i faia pe ona sa lē mafai ona mauaina? O le tausiga faafoma’i, matou te faatatauina atu i togafitiga mai le foma’i e faatatau atu foi i isi ituaiga togafitiga e pei o le vaaaiga o nifo, vaaiga o mata, ma tautua o le gasegase o le mafaufau.

1. ☐ Ioe

62. ☐ Leai [Alu i le D15]

77. ☐ Lē Iloa [Alu i le D15]

99. ☐ Filifili e lē taliina [Alu i le D15]

[A ioe] o a ituaiga togafitiga sa le’i faia pe na mauaina? Faailoga mea uma e talafeagai.

1. ☐ Tausiga Faafoma’i

1. ☐ Vaaiga o Nifo

2. ☐ Vaaiga o Mata

3. ☐ Vaaiga o le Faalogo

4. ☐ Tautua o Gasegase o le Mafaufau

5. ☐ Se isi ituaiga, faamolemole ia faama’oti mai:

1. O fea o mea nei na fai sao i le lē mauaina e lenei tamaitiiti o togafitiga faafoma’i na manaomia:

   	IOE	lEAI	Lē Iloa	Filifili e Lē Taliina
   D14a. Pe na lē agavaa le tamaitiiti lenei mo togafitiga?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   D14b. Poo togafitiga na manaomia e le tamaitiiti sa le maua i lou vaipanoa?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   D14c. Pe na iai se faafitauli i le faia o tuugatala mo se avanoa ina ua manaomia e le tamaitiiti lenei le togafitiga?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   D14d. Pe na iai se faafitauli i le mauaina o se auala e malaga ai poo le tausia o le tamaitiiti?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   D14e. Pe sa lē tatalaina le ofisa o le (falema’i/foma’i) ina ua manaomia e le tamaitiiti lenei le togafitiga?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   D14f. Pe na iai ni faafitauli e fesoota’i i le totogiina?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

2. I LE 12 MASINA UA TUANA’I, e faafia ona avatu le tamaitiiti lenei i potu o faalavelave faafuase’i i le falema’i?

1. ☐ Le’i aveina iai

1. ☐ 1 le aveina

2. ☐ 2 pe sili atu ona aveina iai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

Section E.Vaega E. Mea na Faia e i Latou na Saunia Togafitiga Faafoma’i i Lenei Tamaitiiti

5. 1. Pe e te iloa se tagata poo ni tagata ete manatua o le foma’i poo se tausima’i totino o lenei tamaitiiti? O le foma’i poo le tausima’i totino mo togafitiga faapitoa faafoma’i o ia lea na te iloa lelei le tamaitiiti lenei ma e masani o ia i le talaaga o le soifua maloloina o lenei tamaitiiti. E mafai ona avea o le foma’i mo le lautele, foma’i mo tamaiti, foma’i faapitoa, poo se foma’i lagolago.

1. ☐ Ioe, e tasi le tagata

1. ☐ Ioe, e sili atu i le tasi le tagata

2. ☐ Leai

2. I LE 12 MASINA UA TUANA’I, pe na maua e le tamaitiiti lenei se faasinoga e vaai se isi foma’i pe maua se isi togafitiga?

1. ☐ ioe

72. ☐ Leai [Alu i le E3]

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

[A ioe] o le ā le tele o le faafitauli o le mauaina o se faasinoga?

1. ☐ Leai se faafitauli

1. ☐ La’ititi le faafitauli

2. ☐ Telē le faafitauli

3. [Answer the following questions only if this child had a health care visit IN THE PAST 12 MONTHS. Otherwise, go to E4.]

I LE12 MASINA UA TUANA’I, e faafia ona faaalu e foma’i ma latou o saunia tausaiga faafoma’i a lenei tamaitiiti:

	Taimi uma	Masani lava	Nisi taimi	Lē taitai	Lē iloa	Filifili e Lē Taliina
E3a. Lava o le taimi ma lenei tamaitiiti?	1 ☐	2 ☐	3 ☐	4 ☐	77 ☐	99 ☐
E3b. Faalogo ma le faaeteete ia te oe?	1 ☐	2 ☐	3 ☐	4 ☐	77 ☐	99 ☐
E3c. Manatu mamafa i mea e faatāua ma aganuu a lou aiga?	1 ☐	2 ☐	3 ☐	4 ☐	77 ☐	99 ☐
E3d. Saunia faamatalaga ma’oti e te manomia e tusa ai ma lenei tamaitiiti?	1 ☐	2 ☐	3 ☐	4 ☐	77 ☐	99 ☐
E3e. Fesoasoani ia oe e lagona o se paga i le tausia o lenei tamaitiiti?	1 ☐	2 ☐	3 ☐	4 ☐	77 ☐	99 ☐

4. EPoo iai se tasi e fesoasoani ia oe e faatulaga pe faamaopoopo le vaaiga o lenei tamaitiiti mo foma’i eseese poo tautua o faapea ona faaaoga e lenei tamaitiiti?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai

2. ☐ Sa foliga e lē sili atu i le tasi latou na saunia le tausiga faafoma’i i le 12 MASINA UA TUANA’I [Alu i le E7]

5. I LE 12 MASINA UA TUANA’I, pe na e lagona sa ono mafai ona e faaaogaina se fesoasoani faaopoopo i le faatulagaina pe faamaopoopo le vaaiga o lenei tamaitiiti mo foma’i eseese poo tautua o faapea ona faaaoga e lenei tamaitiiti?

1. ☐ Ioe

77. ☐ Leai [Alu i le E6]

[A ioe] I LE 12 MASINA UA TUANA’I, e faafia ona e mauaina le fesoasoani na e manaomia e faatulagaina pe faamaopoopo ai le tausiga faafoma’i o lenei tamaitiiti?

1. ☐Masani lava

1. ☐ Nisi taimi

2. ☐ Lē taitai

6. I le aoao o mea, o le ā le tele o le faamalieina o oe i fesoota’iga ma foma’i ma latou o saunia tausiga faafoma’i o lenei tamaitiiti?

1. ☐ Matuā faamalieina

1. ☐ Iai sina faamalieina

2. ☐ Na iai sina lē faamalieina

3. ☐ Matuā lē faamalieina

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

7. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 12-17 YEARS OLD]

Pe e iai se foma’i poo latou o saunia tausiga faafoma’i o lenei tamaitiiti e na o tamaiti latou te togafitia?

1. ☐ Ioe

83. ☐ Leai [Alu i le E8]

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

[A ioe] pe na latou talanoa atu ia oe faapea mulimuli ane lava o le a avatu le tamaitiiti lenei e vaai e foma’i poo latou o saunia togafitiga faafoma’i na o tagata matutua latou te togafitia?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

8. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 12-17 YEARS OLD]

Pe na aogā togafitiga a le foma’i poo latou na sauniga togafitiga faafoma’i i lenei tamaitiiti i le:

	IOE	LEAI	Lē iloa	Filifili e Lē Taliina
E8a. Mafaufau ma fuafua mo lona lumana’i. Faata’ita’iga, faaalu le taimi e talanoa i fuafuaga i le lumana’i e tusa ma a’oa’oga, galuega, faiā ma isi, ma le atia’eina o tomai e tausia ai ia lava?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
E8b. Faia o filifiliga aogā e tusa ai ma lona soifua maloloina. Faata’ita’iga, taumafa i mea’ai lelei mo le ola maloloina, faamalositino e le aunoa, aua le faaaogaina le tapaaa, ‘ava malosi poo isi fualaau faasaina, poo le tolopo le faia o gaoioiga tau feusuaiga?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
E8c. Maua tomai e tausia ai lona soifua maloloina faapea tausiga faafoma’i. Faata’ita’iga, e ala i le malamalama i manaoga o iai nei tau soifua maloloina, iloa mea e fai i faalavelave faafuase’i faafoma’i, poo le inuina o vailaau mai le foma’i o loo ia manaomia?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
E8d. Malamalama i suiga i le tausiga faafoma’i lea e tupu pe a 18 tausaga. Faata’ita’iga, malamalama i suiga o mataupu faalilolilo, maliega, mauaina o faamatalaga, poo le faia o faai’uga?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

9. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 12-17 YEARS OLD]

Pe na galulue foma’i poo latou o saunia le tauisga faafoma’i o lenei tamaitiiti ma oe ina ia fafau se fuafuaga tusia ina ia ausia sini o ia manaomia tau soifua maloloina?

1. ☐ Ioe

85. ☐ Leai [Alu i le E10]

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

[A ioe] poo faailoa mai e lenei fuafuaga sini ma’oti tau soifua maloloina o lenei tamaitiiti poo isi manaoga faafoma’i poo faafitauli atonu o maua ai lenei tamaitiiti ma pe faapefea ona ausia nei maanaoga?

1. ☐ Ioe

86. ☐ Leai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

Pe na e mauaina ma lenei tamaitiiti se kopi tusia o lenei fuafuaga mo le tausiga?

1. ☐ Ioe

87. ☐ Leai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

Poo lenei fuafuaga o aogā i le TAIMI NEI mo lenei tamaitiiti?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

10. Agavaa mo inisiua tau soifua maloloina e masani ona suia mo tagata matutua. Pe o iloa poo faapefea ona inisiua le tamaitiiti lenei pe a oo ina avea ma tagata matua?

1. ☐ Ioe [Alu i le F]

89. ☐ Leai

[A leai] pe na talanoa atu se tasi ia oe pe faaapefea ona maua pea nisi o kava tau inisiua mo le soifua maloloina a’o avea le tamaitiiti ma tagata matua?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai

Section F.. Kava Tau Inisiua o le Soifua Maloloina o Lenei Tamaitiiti

6. 1. I LE 12 MASINA UA TUANA’I, pe sa iai se TAIMI na kava ai lenei tamaitiiti i SOO se ituaiga inisiua tau soifua maloloina poo se peleni mo tausiga faafoma’i?

1. ☐ Ioe, na kava atoa le tamaitiiti lenei i le 12 masina, pe i lalo o le 1 le tausaga le matua, talu ona fanau mai [Alu i le F4]

1. ☐ Ioe, peita’i na iai se taimi na motu ai le kava o le tamaitiiti lenei

2. ☐ Leai

1. Faamolemole faailoa mai pe o se tasi o mafuaaga nei na mafua ai le lē kavaina o lenei tamaitiiti i inisiua tau soifua maloloina I LE 12 MASINA UA TUANA’I:

   	Ioe	Leai
   F2a. Suia le pule o le galuega poo le tulaga tau galuega	1 ☐	2 ☐
   F2b. Toe aveese ona ua ova le aitalafu o tupe e totogi muamua	1 ☐	2 ☐
   F2c. Taofi le kavaina ona ua lē gafatia le tau	1 ☐	2 ☐
   F2d. Taofi le kavaina ona ua lē lava faamanuiaga	1 ☐	2 ☐
   F2e. Taofi le kavaina ona o le filifilia o latou e saunia tausiga faafoma’i sa lē lava e faatino ai	1 ☐	2 ☐
   F2f. Faafitauli i le talosaga poo le toe faafouina	1 ☐	2 ☐
   F2g. Se isi mafuaaga, faamolemole faama’oti mai	1 ☐	2 ☐

2. Pe o kava i le TAIMI NEI lenei tamaitiiti i SOO se ituaiga inisiua tau soifua maloloina poo se peleni mo tausiga faafoma’i?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai [Alu i le Vaega G]

77. ☐ Lē Iloa [alu i le Vega G]

99. ☐ Filifili e Lē Taliina [alu i e Vaega G]

1. Poo kava le tamaitiiti lenei i soo se ituaiga inisiua tau soifua maloloina poo se peleni mo tausiga faafoma’i?

   	Ioe	Leai
   F4a. Inisiua mai le pule o le galuega poo le iuni	1 ☐	2 ☐
   F4b. Inisiua na fatau sa’o mai le kamupani inisiua	1 ☐	2 ☐
   F4c. Medicaid, Medical Assistance, poo soo se peleni o fesoasoani mai le malo mo latou e utiuti tupemaua pe lē atoatoa le malosi	1 ☐	2 ☐
   F4d. TRICARE poo isi tausiga tau soifua maloloina a le mileteri	1 ☐	2 ☐
   F4e. Tautua Tau Soifua Maloloina mo Initia e	1 ☐	2 ☐
   F4f. Isi ituaiga, faamolemole faama’oti mai	1 ☐	2 ☐

2. O le ā le tele e ofo mai ai e le inisiua tau soifua maloloina a lenei tamaitiiti isi penefiti poo isi tautua e ausia ai manaoga o lenei tamaititi?

1. ☐ Taimi uma

1. ☐ Masani lava

2. ☐ Nisi taimi

3. ☐ Lē taitai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

1. O le ā le tele e faataga ai e le inisiua tau soifua maloloina a lenei tamaitiiti o ia e vaai latou o saunia tausiga faafoma’i o ia manaomia?

1. ☐ Taimi uma

1. ☐ Masani lava

2. ☐ Nisi taimi

3. ☐ Lē taitai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

Section G.Saunia o le Soifua Maloloina o Lenei Tamaitiiti

7. 1. Aofia ai tupe e totogi muamua ma le aofaiga mai le Health Savings Accounts (HSA) ma le Flexible Spending Accounts (FSA), e fia le aofa’i o tupe na e totogia mo togafitiga faafoma’i, soifua maloloina, vaaiga o nifo, ma mata o lenei tamaitiiti I LE 12 MASINA UA TUANA’I? Aua le aofia ai le totogi premiums o le inisiua tau soifua maloloina poo totogi na toe faaola pe o le a toe faaola e le inisiua poo isi puna.

1. ☐ $0 (Leai ni tupe faaalu e fesoota’i i le foma’i poo le soifua maloloina [Alu i le G4]

1. ☐ $1-$249

2. ☐ $250-$499

3. ☐ $500-$999

4. ☐ $1,000-$5,000

5. ☐ Sili atu i le $5,000

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

1. E faafia ona talafeagai nei tupe totogi?

1. ☐ Taimi uma

1. ☐ Masani lava

2. ☐ Nisi taimi

3. ☐ Lē taitai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

1. I LE 12 MASINA UA TUANA’I, pe na iai se faafitauli i le totogia e lou aiga o pili a le foma’i poo tausiga tau soifua maloloina o lenei tamaitiiti?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

1. I LE 12 MASINA UA TUANA’I, pe na e poo se sui o le aiga:

   	IOE	LEAI	Lē iloa	Filifili e Lē Taliina
   G4a. Taofi le toe faigaluega ona o le soifua maloloina poo le tulaga o lenei tamaitiiti?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   G4b. Tipi itula e faigaluega ai ona o le soifua maloloina poo le tulaga o lenei tamaitiiti?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   G4c. Alofia le suia o galuega ona o le popole i le faatumauina o le inisiua tau soifua maloloina mo lenei tamaitiiti?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   G4d. Sa maua le fesoasoani mai auaiga?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

2. I LE FUA FAATATAU O LE VAIASO, e fia itula ete faaaluina poo isi sui o le aiga e saunia ai le tausiga i le aiga mo lenei tamaitiiti? O tausiga e ono aofia ai le suia o fusiga, poo le faainuina o fualaau mai le foma’i ma togafitiga pe a manaomia.

1. ☐ E lē manaomia e le tamaitiiti lenei se tausiga faafoma’i faalevaiaso

1. ☐ Leai se tausiga i le aiga na ou saunia pe ese sui mai le aiga

2. ☐ Itiiti i le 1 le itula i le vaiaso

3. ☐ 1-4 itula i le vaiaso

4. ☐ 5-10 itula i le vaiaso

5. ☐ 11 pe sili atu itula i le vaiaso

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

1. I LE FUA FAATATAU O LE VAIASO, e fia itula ete faaaluina poo isi sui o le aiga e faatulaga ai tausiga o le soifua maloloina poo tausiga faafoma’i mo lenei tamaititi, e pei o le faia o tuugatala poo le sailia o tautua?

1. ☐ E lē manaomia e le tamaitiiti lenei se tausiga faafoma’i faalevaiaso

1. ☐ Leai se tausiga i le aiga na ou saunia pe ese sui mai le aiga

2. ☐ Itiiti i le 1 le itula i le vaiaso

3. ☐ 1-4 itula i le vaiaso

4. ☐ 5-10 itula i le vaiaso

5. ☐ 11 pe sili atu itula i le vaiaso

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

Section H.Auala e A’oa’o ai Lenei Tamaitiiti

8. 1. I LE FUA FAATATAU O ASO O LE VAIASO, e fia taimi e masani ona faaalu e lenei tamaitiiti i le TV e matamata ai i polokalama o le TV, vitiō, pe taalo i taaloga vitiō?

1. ☐ Leai se itula

1. ☐ Itiiti i le 1 le itula

2. ☐ 1 le itula

3. ☐ 2 itula

4. ☐ 3 itula

5. ☐ 4 pe sili atu itula

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

2. I LE FUA FAATATAU O ASO O LE VAIASO, e fia taimi e masani ona faaalu e lenei tamaitiiti i komupiuta, telefoni selula, taaalo i taaloga vitiō, ma isi masini eletoronisi, faia isi mea e ese mai mea a’oga e fai i le fale?

1. ☐ Leai se itula

1. ☐ Itiiti i le 1 le itula

2. ☐ 1 le itula

3. ☐ 2 itula

4. ☐ 3 itula

5. ☐ 4 pe sili atu itula

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

3. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

O le ā le lelei o a’oa’oina e lenei tamaititi i le faia o mea mo ia lava?

1. ☐ Matuā lelei lava

1. ☐ Sina lelei

2. ☐ Leaga

3. ☐ Matuā leai laval

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

4. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

O le ā le tele o lou mautinoa o le a taulau manuia lenei tamaitiiti i a’oga amata poo a’oga tulagalua?

1. ☐ Matuā mautinoa

1. ☐ Sili ona mautinoa

2. ☐ Sina mautino

3. ☐ Matuā le mautinoa lava

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

5. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 6-17 YEARS OLD]

I LE 12 MASINA UA TUANA’I, e tusa ma le fia aso na misia ai e lenei tamaititi le a’oga ona sa ma’i pe na lavea?

1. ☐ Leai se aso na misi o le a’oga

1. ☐ 1-3 aso

2. ☐ 4-6 aso

3. ☐ 7-10 aso

4. ☐ 11 pe sili atu aso

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

6. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 6-17 YEARS OLD]

I LE 12 MASINA UA TUANA’I, e faafia ona faafesoota’i atu oe poo se isi tagata matua o le aiga e le a’oga a lenei tamaitiiti e tusa o se faafitauli o ia feagai ai i le a’oga?

1. ☐ Leai se taimi

1. ☐ 1 taimi

2. ☐ 2 pe sili atu taimi

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

7. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 6-17 YEARS OLD]

TALU ONA AMATA MAI LE A’OGA FAATA’ITA’I. pe na nofo lenei tamaitiiti e toe fai faalua se vasega?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

8. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 6-17 YEARS OLD]

I LE VAIASO UA TUANA’I, e fia aso na fai faamalositino, taalo ise taaloga, pe fai sao ise galuega e faaaoga ai le malosi lenei tamaitiiti mo le 60 minute?

1. ☐ 0 aso

1. ☐ 1-3 aso

2. ☐ 4-6 aso

3. ☐ Aso uma

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

Section I.Faatatau ia Oe ma Lenei Tamaitiiti

9. 1. E faafia ona siitia atu lenei tamaitiiti ise tuatusi fou poo se nofoaga talu ona fanau mai o ia?

Numera o taimi

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

2. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

I LE VAIASO UA TUANA’I, e fia aso na e faitau atu ai poo se sui o le aiga i lenei tamaitiiti?

1. ☐ 0 aso

1. ☐ 1-3 aso

2. ☐ 4-6 aso

3. ☐ Aso uma

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

3. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

I LE VAIASO UA TUANA’I, e fia aso na e faamatala atu ai poo se sui o le aiga se tala i lenei tamaitiiti?

1. ☐ 0 aso

1. ☐ 1-3 aso

2. ☐ 4-6 aso

3. ☐ Aso uma

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

4. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

Pe fai ni tausiga i lenei tamaitiiti pe a ma le 10 itula i vaiaso taitasi mai se isi tagata e ese mai i lona matua poo lana tausitama? E mafai ona avea o se nofoaga e vaai ai mo le aso, a’oga faata’ita’i, polokalama Head Start, aiga e tausi ai tamaiti, tausitama totogi, pea au, tausipepe poo se tauaiga.

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

Section J.Faatatau i Lou Aiga ma le Auaiga

10. 1. Pe e iai se tagata e nofo i le aiga e faaaoga le tapaa, sika, ula paipa, pe lamu le fua o le betel?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai [Alu i le J3]

77. ☐ Lē Iloa [Go to J3]

99. ☐ Filifili e Lē Taliina [Go to J3]

2. Pe ulaula se tasi i totonu o lou fale?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

3. Pe na iai se taimi na lamu ai e lau tama le fua o le betel?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

4. Pe o e malamalama i āuga o le lamuina o le fua o le betel?

77. ☐ Ioe

77. ☐ Leai

78. ☐ Lē Iloa

79. ☐ Filifili e Lē Taliina

O isi fesili e tolu e sosoo ai e faatatau i tupe.

5. TALUMAI LE TAIMI NA FANAU AI LENEI TAMAITIITI, e faafia ona iai ni faigata tele o le faasoasoaina o tupemaua a lou aiga – faigata ona faatau mea e masani ai e pei o taumafa ma mea mo le fale?

1. ☐ Lē taitai

1. ☐ Seāseā

2. ☐ E masani

3. ☐ Masani lava

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

1. O le isi fesili pe faamata na e gafatia le tau o meataumafa na e manaomia. O fea o faamatalaga nei e sili ona fetaui e faamatala ai tulaga o meataumafa i lou auaiga I LE 12 MASINA UA TUANA’I?

1. ☐ Na mafai i taimi uma ona faatau taumafa maloloina lelei e faaaoga.

1. ☐ Na mafai i taimi uma ona faatau taumafa e faaaoga ae lē o mea’ai ia e tatau ona ‘aai ai.

2. ☐ O nisi taimi e lē gafatia le tau o taumafa e ‘aai ai.

3. ☐ E masani ona lē gafatia le tau o taumafa e ‘aai ai.

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

1. I soo se taimi I LE 12 MASINA UA TUANA’I, e tusa pe na o le tasi le masina. Pe na maua ese tasi o le aiga se:

	IOE	LEAI	Lē Iloa	Filifili e Lē Taliina
J7a. Fesoasoani tupe mai polokalame a le malo o le welfare?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
J7b. Pepa Tala Mea’ai poo faamanuiaga mai le Supplemental Nutrition Assistance Program benefits (SNAP)?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
J7c. Meaa’i o le taeao poo le aoauli e lē totogia pe pa’ū le tau i le a’oga?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
J7d. Faamanuiaga mai le Polokalame mo Fafine, Pepe ma Tamaiti (WIC)?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

Section K.Faatatau ia Oe

[Complete the questions for each of the two adults in the household who are this child’s primary caregivers. If there is just one adult, provide answers for that adult.

11. 1. Tagata Matuat 1

O le ā lau faiā i lenei tamaitiiti?

1. ☐ Matua Moni poo Matuafai

1. ☐ Matua-fai

2. ☐ Matua o matua

3. ☐ Matua tauisi

4. ☐ Aunt poo Uncle

5. ☐ Isi-Tauaiga

6. ☐ Isi: E lē Aiga

2. O le ā lou itupa?

1. ☐ Tane

1. ☐ Fafine

3. E fia lou matua?

Matua i tausaga

4. O le ā le vasega sili ona maualuga poo tausaga a’oga na e faamae’aina? FAAILOGA na o le TASI.

1. ☐ Vasega 8 pe maulalo ifo

1. ☐ Vasega 9-12; Leai se tipiloma

2. ☐ Faauu mai le A’oga Maualuga pe na uma le GED

3. ☐ Na uma le a’oga o matata eseese, tomai ise galuega, poo le polokalame a le a’oga tau pisinisi

4. ☐ Iai Togi mai le Kolisi, ae lē ose Tikeri

5. ☐ Associate Degree (AA, AS)

6. ☐ Bachelor’s Degree (BA, BS, AB)

7. ☐ Master’s Degree (MA, MS, MSW, MBA)

8. ☐ Doctorate (PhD, EdD) poo se Professional Degree (MD, DDS, DVM, JD)

5. O le ā lou tulaga tau faaipoipoga?

1. ☐ Faaipoipo [Alu i le K7]

1. ☐ Le’i faaipoipo lava

2. ☐ Tatala faaipoipoga

3. ☐ Nofo valavala

4. ☐ Maliu le tane

99. ☐ Filifili e Lē Taliina [Alu i le K7]

6. Poo lua nonofo i le taimi nei ma se paaga ete alofa faaleulugalii iai?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

7. I se fua lautele, o faapefea mai lou maloloina i le tino?

1. ☐ Maatuā Lelei

1. ☐ Lelei Tele

2. ☐ Lelei

3. ☐ Feololo

4. ☐ Leaga

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e lē taliina

8. I se fua lautele, o faapefea mai lou maloloina i le mafaufau ma faalogona?

1. ☐ Maatuā Lelei

1. ☐ Lelei Tele

2. ☐ Lelei

3. ☐ Feololo

4. ☐ Leaga

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e lē taliina

9. Pe na e faigaluega pe ā ma le 50 vaiaso mai vaiaso e 52?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

10. Poo iai se isi tagata matua i lenei auaiga e fai ma tausitama pe vaaaia lenei tamaitiiti?

1. ☐ Ioe

190. ☐ Leai [Alu i le Vaega L]

99. ☐ Filifili e lē taliina [Alu i le Vaega L]

O lenei tausitama poo lē vaaia o le a faasino atu iai o le Tagata Matua 2.

11. O le ā le faiā o le Tagata Matua 2 i lenei tamaitiiti?

1. ☐ Matua Moni poo Matua Fai

1. ☐ Matua-fai

2. ☐ Matua o matua

3. ☐ Matua tauisi

4. ☐ Aunt poo Uncle

5. ☐ Isi-Tauaiga

6. ☐ Isi: E lē Aiga

12. O le ā le itupa o le Tagata Matua 2?

1. ☐ Tane

1. ☐ Fafina

13. O le ā le matua o le Tagata Matua 2?

Matua i tausaga

14. O le ā le vasega sili ona maualuga poo tausaga a’oga na e faamae’aina e le Tagata Matua 2? FAAILOGA na o le TASI.

1. ☐ Vasega 8 pe maulalo ifo

1. ☐ Vasega 9-12; Leai se tipiloma

2. ☐ Faauu mai le A’oga Maualuga pe na uma le GED

3. ☐ Na uma le a’oga o matata eseese, tomai ise galuega, poo le polokalame a le a’oga tau pisinisi

4. ☐ Iai Togi mai le Kolisi, ae lē ose Tikeri

5. ☐ Associate Degree (AA, AS)

6. ☐ Bachelor’s Degree (BA, BS, AB)

7. ☐ Master’s Degree (MA, MS, MSW, MBA)

8. ☐ Doctorate (PhD, EdD) poo se Professional Degree (MD, DDS, DVM, JD)

1. O le ā le tulaga faaipoipo o le Tagata Matua 2?

1. ☐ Faaipoipo [alu i le [K17]

1. ☐ Le’i faaipoipo lava

2. ☐ Tatala le faaipoipoga

3. ☐ Nofo valavala

4. ☐ Maliu le tane

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

1. Poo nonofo i le taimi nei le Tagata Matua 2 ma se paaga e alofa faaleulugalii iai?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

1. I se fua lautele, o faapefea mai le maloloina o le tino o le Tagata Matua 2?

1. ☐ Matuā Lelei

1. ☐ Lelei Tele

2. ☐ Lelei

3. ☐ Feololo

4. ☐ Leaga

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

1. I se fua lautele, o faapefea mai le maloloina o le mafaufau poo faalogona o le Tagata Matua 2?

1. ☐ Matuā Lelei

1. ☐ Lelei Tele

2. ☐ Lelei

3. ☐ Feololo

4. ☐ Leaga

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

1. Pe na faigaluega le Tagata Matua 2 pe ā ma le 50 vaiaso mai vaiaso e 52?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

Section L.Lou Soifua Maloloina

12. 1. O le siaki e masani ai o le su’eina o le tino, e lē su’eina mo se manu’a patino, gasegase, poo le tulaga. Pe tusa o le ā le umi talu mai lau asiasiga mulimuli i le foma’i mo le siaki e masnai ai?

1. ☐ Totonu o le tausaga lea ua te’a (soo se taimi lava e itiiti mai le 12 masina ua te’a)

1. ☐ Totonu o le 2 tausaga ua te’a (1 le tausaga ae itiiiti mai le 2 ua te’a)

2. ☐ totonu o le 5 tausaga (2 tausga ae itiiti mai le 5 tausga ua te’a)

3. ☐ 5 pe sili atu tausaga ua te’a

4. ☐ Le’i faia lava

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

2. I LE 12 MASINA UA TUANA’I, pe na faia ia oe se togafitiga poo se fautuaga mai foma’i o le mafaufau? O foma’i o le mafaufau e aofia ai psychiatrists, psychologists, tausima’i psychiatric, ma foma’i mai le aufaigaluega mo le lautele.

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai, ae manaomia ona ou alu e vaai se foma’i o le mafaufau

2. ☐ Leai, oute e lē manaomia ona ou aluu e vaai se foma’i o le mafaufau [Alu i le L4]

77. ☐ Lē Iloa [alu i le L4]

99. ☐ Filifili e Lē Taliina [Alu i le L4]

3. O le ā le tele o le faafitauli o le mauaina o se togafitiga o le mafaufau poo le fautuaina sa e manaomia?

1. ☐ Leai se faafitauli

1. ☐ La’ititi le faafitauli

2. ☐ Telē le faafitauli

4. I le vaitaimi o lou ma’ito talu ai nei, pe na famamā ou nifo e se foma’inifo poo latou e tausia mamā nifo?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

5. O ai e faia le faaiuga mo le tausia o lou soifua maloloina?

1. ☐ Oe

1. ☐ Lou to’alua

2. ☐ Oe ma lou to’alua/pa’aga faatasi

3. ☐ Ou matua

4. ☐ Le isi tagata, faamolemole faama’oti mai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐Filifili e Lē Taliina

6. O ai e faia le faaiuga mo le tausia o le soifua maloloina o lau tamaitiiti/fanau?

1. ☐ Oe

233. ☐ Lou to’alua

234. ☐ Oe ma lou to’alua/pa’aga faatasi

235. ☐ Ou matua

236. ☐ Le isi tagata, faamolemole faama’oti mai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

O isi fesili o sosoo ai e fesiligia ai le uluula, inu ‘ava, ma le faaaogaina o fualaau faasaina.

7. I le faagasologa o aso e 30 ua te’a, e fia aso sa e ulaula tapaa ai?

1. ☐ 0 aso

1. ☐ 1 pe 2 aso

2. ☐ 3 i le 5 aso

3. ☐ 6 i le 9 aso

4. ☐ 10 i le 19 aso

5. ☐ 20 i le 29 aso

6. ☐ aso 30 uma

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

8. Pe ete inu ‘ava malosi, e aofia ai le inuina o le faamafu (pulū) ete faia i lou lava fale?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

9. I lou olaga atoa, pe na iai se taimi na e faaaoga ai se tasi o mea nei:

	Ioe	Leai	Lē Iloa	Filifili e Lē Taliina
L9a. Fua o le Betel	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
L9b. Vape poo le e-cigarette	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
L9c. Funta	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
L9d. Mariuana (e ta’ua foi o le grass, pot, weed, poo le reefer)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
L9e. Cocaine, e aofia ai le pauta, crack, poo le freebase	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
L9f. Heroin (e ta’ua foi o le smack, junk, poo le China White)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
L9g. Methamphetamines (e ta’ua foi o le speed, crystal, crank, poo le ice)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
L9h. Ecstasy (e ta’ua foi o le MDMA)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
L9i. Synthetic mariuana (e ta’ua foi o le K2, Spice, fake weed, King Kong, Yucatan Fire, Skunk, poo le Moon Rocks	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
L9j. Fualaau poo tui Steroid e aunoa ma le faatonuina mai le foma’i	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
L9k. Vailaau e faate’a ai le tigā e aunoa ma le faatonuina mai le foma’i pe ese mai le auala na faatonu ai oe e le foma’i e faaaoga ai? (Aofia ai vailaau e pei o le codeine, Vicodin, OxyContin, Hydrocodone, ma le Percocet)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

[If respondent never chewed betel nut, go to L11.]

10. I le 30 aso ua te’a, e fia aso na e lamuina ai le fua o le betel?

1. ☐ 0 aso

1. ☐ 1 pe 2 aso

2. ☐ 3 i le 5 aso

3. ☐ 6 i le 9 aso

4. ☐ 10 i le 19 aso

5. ☐ 20 i le 29 aso

6. ☐ aso 30 uma

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

11. Pe na faasino atu mo oe, pe na faia soo se ituaiga tui/fautuaina/togafitiga mo faafitauli o le faaaogaina o na mea?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

12. Pe ua faailoa atu e lau foma’i poo foma’i o vaaia le soifua maloloina ete maua i le suka ituaiga 1 poo le suka ituaiga 2?

1. ☐ Suka ituaiga 1

1. ☐ Suka ituaiga 2

2. ☐ Lē maua uma ai [Alu i le L14]

77. ☐ Lē Iloa [Alu i le L14]

99. ☐ Filifili e Lē Taliina [[Alu i le L14]

13. Poo e faaaogaina ni vailaau mai le foma’i mo lenei tulaga?

1. ☐ Tui inusulini

1. ☐ Fualaau

2. ☐ Tui insulini ma Fualaau

3. ☐ Oute lē o faaaogaina ni vailaau mai le foma’i

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

14. Pe na iai seTAIMI na ta’u atu ai e le foma’i poo latou o saunia tausiga faafoma’i faapea ete maua i se tasi o mea nei…?

    	IOE	LEAI	Lē Iloa	Filifili e Lē Taliina
    L14a. Faama’i o le fatu Rheumatic	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
    L14b. Fiva Rheumatic	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
    L14c. Kanesa Cervical	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
    L14d. Toto Vaivai (Anemia	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

15. Faapefea ona e faamatala lou mamafa?

1. ☐ Matuā pa’ū lava pauna

1. ☐ Fai sina pa’ū o pauna

2. ☐ Tai fetaui lelei pauna

3. ☐ Fai sina ova o pauna

4. ☐ Matuā ova lava pauna

16. O fea o mea nei o loo e taumafai e fai i lou mamafa?

1. ☐ Faapa’ū pauna

1. ☐ Faaopoopo pauna

2. ☐ Tumau i pauna ia e iai

3. ☐ E leai se mea o o’u taumfai e fai i o’u pauna

17. I aso e 7 ua tuana’i, e fia aso na faagaoioi ai lou tino mo le 60 mintue i aso taitasi? Faaopoopo taimi uma na faaalu e faagaoioi ai lou tino na faapogaia ai le oso i luga le tatā o lou fatu ma mafua ai ona faigata ona e manava i nisi taimi.

1. ☐ 0 aso

1. ☐ 1 aso

2. ☐ aso

3. ☐ 3 aso

4. ☐ 4 aso

5. ☐ 5 aso

6. ☐ 6 aso

7. ☐ 7 aso

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

18. Matou te fia faamautinoa, pe o iai sau pepe e 12 masina pe itiiti ifo ma/pe o e ma’ito i le taimi nei?

1. ☐ E iai la’u pepe e 12-masina pe itiiti ifo ma oute lē o ma’ito i le taimi nei

1. ☐ E iai la’u pepe ma oute lē o ma’ito i le taimi nei

2. ☐ O lea oute ma’ito ae leai se isi a’u pepe [Alu i le Vaega M]

3. ☐ Leai [Alu i le M]

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

19. O fesili o sosoo ai e faatatau i le vairusi o le Zika. O le inifeti i le vairusi o le Zika o se ma’i e masani ona pepesi i le ū a le namu ae e ono mafai foi ona pepesi i le faia o feusuaiga ma se tamaloa o loo maua i le vairusi o le Zika.

I le vaitaimi o lou ma’ito talu ai nei, o le ā le tele o lou popole e tusa ai ma le inifeti i le vairusi o le Zika? Faailoga na o le tali e TASI.

1. ☐ Matuā popole lava

1. ☐ Na iai sina popole

2. ☐ Matuā leai ma se popole

3. ☐ Oute le’i faalogo lava i le vairusi o le Zika i le vaitaimi o lo’u ma’ito talu ai nei

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

20. I soo se vaitaimi o lou ma’ito talu ai nei, pe na e talanoa i se foma’i, tausima’i, poo isi tagata faigaluega o saunia tausiga faafoma’i e faatatu i le vairusi o le Zika?

1. ☐ Leai

1. ☐ Ioe, na talanoa mai ai le tagata na saunia tausiga faafoma’i ia te a’u e aunoa ma lo’u fesili e faatatau iai

2. ☐ Ioe, na talanoa mai ai le tagata na saunia tausiga faafoma’i ia te a’u ae faatoa faia faapea ina ua UMA ona ou fesili e faatatau iai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

21. I le vaitaimi o lou ma’ito talu ainei, pe na su’e lou toto mo le vairusi o le Zika?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai [Alu i le L23]

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

22. Pe na faavasega oe e le foma’i ete maua i le Zika i le vaitaimi o lou ma’ito talu ai nei?

1. ☐ Ioe

279. ☐ Leai [Alu i le M1]

77. ☐ Lē Iloa [Alu i leM1]

99. ☐ Filifili e Lē Taliina [Alu i le M1]

[A ioe] o fea le tamaitiiti lea na e tauaveina?

O isi fesili e sosoo ai e faatatau lea i femalagaaiga i le vaitaimi o lou ma’ito talu ai nei.

23. I le vaitaimi o lou ma’ito talu ai nei, pe na e malaga atu i nofoaga e maua ai le vairusi o le Zika?

1. ☐ Ioe

280. ☐ Leai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

[A ioe] I le vaitaimi o lou ma’ito talu ai nei, pe na e iloa le fautuaga e tatau i fafine o ma’ito ona alofia le faimalaga atu i nofoaga o loo iai le vairusi o le Zika?

1. ☐ Ioe

281. ☐ Leai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

[A leai] I le vaitaimi o lou ma’ito talu ai nei, pe na e alofia le faimalaga atu i nofoaga o loo iai le vairusi o le Zika ona o le fautuaga e tatau i fafine o ma’ito ona alofia le faimalaga atu i nofoaga o loo iai le vairusi o le Zika?

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

Section M.Faamatalaga o le Auaiga

13. 1. E to’afia tagata o nonofo i lenei tuatuasi? Ia aofia ai tagata e manasi ona nonofo i lenei tuatusi. AUA le faaaofia ae se tagata o nofo i se isi mea i le sili atu ma le lua masina, e pei o le tamaitiiti a’oga i kolisi o nonofo ese poo se tasi o loo alu atu i le Armed Forces.

Aofaiga o tagata

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

2. E to’afia tagata oi lou fale o ni sui o le aiga? Aiga o lona uiga o soo se tasi e aiga atu i lenei tamaitiiti i le toto, faaipoipoga, tamafai, pe faaauala mai i tamaiti ua tuu atu e tausi e isi matua.

Aofaiga o tagata

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

3. I le taimi nei, o le a matou fesili atu i tupemaua a le aiga, I LE TAUSGA FAALEMASINA UA TE’A (Ianuari 1 - Tesema 31, 2017) I tupemaua ta’itasi, faamolemole ta’u mai pe na maua e lou aiga ona e faailoa mai lea o lau mate pito sili ona lelei o le AOFAIGA ATOA I LE TAUSAGA FAALEMASINA UA TE’A.

   	IOE	LEAI	A ioe, aofaiga na maua	Lē Iloa	Filifili e Lē Taliina
   M3a. Totogi, togipau, komisi, ponesi, poo meaalofa (tips) mai galuega uma?	1 ☐	2 ☐	, ,	77 ☐	99 ☐
   M3b. Tupemaua mai lau lava pisinisi ete pule ai, e lē o se faato’aga poo se faato’aga faapisinisi, e aofia ai faato’aga ete pule ai pe fai ai sou sea?	1 ☐	2 ☐	, ,	77 ☐	99 ☐
   M3c. Tupe faasili, vaevaega, tupemaua mai faletotogi, tupemaua mai le royalty, poo tupemaua mai esetete ma trusts?	1 ☐	2 ☐	, ,	77 ☐	99 ☐
   M3d. Tupe mai le Ofisa Saogalemu poo le ritaea mai le galuega o nofoaafi; ritaea, tupe mai lē ua maliu, poo penisione o le lē toe faigaluega ona o le ma’i?	1 ☐	2 ☐	, ,	77 ☐	99 ☐
   M3e. Tupemaua mai le saogalemu (SSI); soo se fesoasoani mo le lautele poo tupemaua mai le welfare poo tupe mai le setete poo le ofisa o le welfare i le vaipanoa	1 ☐	2 ☐	, ,	77 ☐	99 ☐
   M3f. Soo se auala e maua mai ai e le aunoa tupemaua e pei o tupe mai le Veterans’ (VA), taui o le lē faafaigaluegaina, tausia o fanau, poo le alamoni (alimony)?	1 ☐	2 ☐	, ,	77 ☐	99 ☐

4. O feili nei e faatatau i au tupemaua ma e tāua tele. Mafaufau i tupemaua tuufaatasi a lou aiga i le 2017 mo sui uma o le aiga. O le ā le aofaiga a’o le’i aveesea le lafoga? Aofia ai tupe mai le galuega, tausia o fanau, saogalemu, tupe mai le ritaea, totogi ona ua lē toe faigaluega, fesoasoani mo le lautele, ma isi mea faapena. E lē gata i lea, ia aofia ai tupemaua mai tupe faasili, vaevaega, tupe uma e maua mai le pisinisi, faato’aga, poo fale mautotogi, ma soo se totogi na mauaina.

, , Aofa’iga atoa ($)

77. ☐ Lē Iloa

99. ☐ Filifili e Lē Taliina

Faafetai tele mo lou sao.

I le fai ma sui o le Matagaluega o Soifua Maloloina ma Tautua mo le Lautele a le U.S., e momoli atu la matou faafetai mo lou taimi ma taumafaiga na e faaalu e faasoa mai ai faamatalaga e faatatau i lenei tamaitiiti, faapea oe ma lou aiga.

E tāua au tali ia i matou ma o le a fesoasoani i le su’esue’ga, aufaitulafono, ma latou o faatāuaina aiga e maua ai se malamalamaga lelei i le soifua maloloina ma tausiga faafoma’i e manaomia e fanau mai ituaiga eseese o mau faatasi ma tatou.