16 2018 MCH Survey Core_Palau_Tagalog_Formatted

Section A.Pagsasala

1. May mga bata bang edad 0-17 na taong gulang na madalas nakatira o naninirahan sa sambahayang ito?

   1. ☐ Wala [kung wala, TUMIGIL DITO. ito na ang katapusan ng sarbey]

   2. ☐ Meron

2. Ilang mga batang edad 0-17 na taong gulang ang madalas nakatira o naninirahan sa sambahayang ito?

Dami ng mga batang nakatira o naninirahan sa address na ito

3. Ano ang pangunahing wika na ginagamit sa sambahayan?

   1. ☐ Ingles

   2. ☐ Espanyol

   3. ☐ Ibang wika, paki-tukoy

Sagutin ang natitirang mga katanungan para sa bawat batang edad 0-17 taong gulang na madalas nakatira o naninirahan sa address na ito.

Magsimula sa PINAKABATA, na tatawagin nating "Child 1" at magpatuloy sa susunod na pinakabata hanggang sa masagot mo ang mga katanungan para sa lahat ng mga bata na madalas na nakatira o naninirahan sa address na ito.

4. CHILD 1

Ano ang pangalan ng bata, mga inisyal, o palayaw?

5. Ang bata bang ito ay may Hispanic, Latino, o Espanyol na pinagmulan?

   1. ☐ Hindi, walang Hispanic, Latino, o Espanyol na pinagmulan

   2. ☐ Oo, Mehikano, Mehikanong Amerikano, Chicano

   3. ☐ Oo, Puerto-Rikan

   4. ☐ Oo, Kubano

   5. ☐ Oo, Iba pang Hispanic, Latino, o Espanyol na pinagmulan, paki-tukoy

6. Ano ang lahi ng bata na ito? I-tsek ang lahat ng naaangkop

1. ☐ Puti

2. ☐ Itim o Aprikanong Amerikano

3. ☐ Amerikanong Indiyano o Katutubong Alaskan

4. ☐ Asyanong Indiyano

5. ☐ Intsik

6. ☐ Pilipino

7. ☐ Hapon

8. ☐ Koreano

9. ☐ Vietnamese

10. ☐ Ibang Asyano, paki-tukoy

11. ☐ Katutubong Hawayano

12. ☐ Chamorro

13. ☐ Amerikanong Samoan/Samoan

14. ☐ Creole

15. ☐ Micronesian

16. ☐ Carolinian

17. ☐ Palauan

18. ☐ Pohnpeian

19. ☐ Ruso

20. ☐ Yapese

21. ☐ Chuukese

22. ☐ Marshallese

23. ☐ Kosraean

24. ☐ Iba Pang Taga-Isla Pasipiko, paki-tukoy

25. ☐ Puerto-Rikan

26. ☐ Dominikan

27. ☐ Kubano

7. Ano ang kasarian ng bata?

   1. ☐ Lalaki

   2. ☐ Babae

8. Ilang taon na ang bata? Kung ang bata ay wala pang isang buwang gulang, gawing isang buwan ang edad.

Taon (o) Buwan

Kung ang bata ay WALA PANG APAT NA TAONG GULANG, Pumunta sa A10.

9. Puerto Rico: Gaano kahusay magsalita ng Espanyol ang batang ito?

Iba Pang Mga Hurisdiksyon: Gaano kahusay magsalita ng Ingles ang batang ito?

1. ☐ Napakahusay

2. ☐ Mahusay

3. ☐ Hindi mahusay

4. ☐ Hindi marunong

1. Ang batang ito ba ay KASALUKUYANG nangangailangan o gumagamit ng gamot na inireseta ng isang doktor, maliban sa mga bitamina?

   1. ☐ Oo

   2. ☐ Hindi [Pumunta sa A11]

[Kung oo] Ang pangangailangan ba ng batang ito para sa isang niresetang gamot ay dahil sa ANUMANG medikal, pang-asal, o iba pang kalagayan sa kalusugan?

1. ☐ Oo

1. ☐ Hindi [Pumunta sa A11]

[Kung oo] ito ba ay isang kalagayan na tumagal o inaasahang tumagal ng 12 na buwan o higit pa?

1. ☐ Oo

1. ☐ Hindi

1. Ang batang ito ba ay nangangailangan o gumagamit ng higit pang mga medikal na pangangalaga, kalusugang pangkaisipan, o mga serbisyong pang-edukasyon na higit kaysa karaniwan para sa karamihan ng mga bata sa parehong edad?

   1. ☐ Oo

   2. ☐ Hindi [Pumunta sa A12]

[Kung oo] ang pangangailangan ba ng batang ito para sa pangangalagang medikal, kalusugang pangkaisipan, o mga serbisyong pang-edukasyon ay dahil sa ANUMANG medikal, pang-asal, o iba pang kalagayan sa kalusugan?

1. ☐ Oo

3. ☐ Hindi [Pumunta sa A12]

[Kung oo] ito ba ay isang kalagayan na tumagal o inaasahang tumagal ng 12 na buwan o higit pa?

1. ☐ Oo

1. ☐ Hindi

1. Ang batang ito ba ay limitado o napipigilan sa anumang paraan sa kanyang kakayahang gawin ang mga bagay na maaaring gawin ng karamihan sa mga bata ng parehong edad?

   1. ☐ Oo

   2. ☐ Hindi [Pumunta sa A13]

[Kung oo] Ang limitasyon ba sa abilidad ng batang ito ay dahil sa ANUMANG medikal, pang-asal, o iba pang kalagayan sa kalusugan?

1. ☐ Oo

3. ☐ Hindi [Pumunta sa A13]

[Kung oo] ito ba ay isang kalagayan na tumagal o inaasahang tumagal ng 12 na buwan o higit pa?

1. ☐ Oo

1. ☐ Hindi

1. Ang batang ito ba ay nangangailangan o nakakakuha ng espesyal na terapiya, tulad ng pisikal, pang-trabaho, o pagsasalitang terapiya?

   1. ☐ Oo

   2. ☐ Hindi [Pumunta sa A14]

[Kung oo] Ito ba ay dahil sa ANUMANG medikal, pang-asal, o iba pang kalagayan sa kalusugan?

1. ☐ Oo

3. ☐ Hindi [Pumunta sa A14]

[Kung oo] ito ba ay isang kalagayan na tumagal o inaasahang tumagal ng 12 na buwan o higit pa?

1. ☐ Oo

1. ☐ Hindi

1. Ang batang ito ba ay may anumang uri ng problemang emosyonal, pag-unlad, o pag-aasal kung saan ay kailangan niya ng paggamot o pagpapayo?

   1. ☐ Oo

   2. ☐ Hindi [Pumunta sa A15]

[Kung oo] ang kanyang problemang emosyonal, pag-unlad, o pag-aasal ay tumagal o inaasahang tumagal ng 12 na buwan o higit pa?

1. ☐ Oo

3. ☐ Hindi

If respondent has another child, continue with A15. Else continue with Section B.

15. CHILD 2

Ano ang pangalan ng batang ito, mga inisyal, o palayaw?

16. Ang bata bang ito ay may Hispanic, Latino, o Espanyol na pinagmulan?

    1. ☐ Hindi, walang Hispanic, Latino, o Espanyol na pinagmulan

    2. ☐ Oo, Mehikano, Mehikanong Amerikano, Chicano

    3. ☐ Oo, Puerto-Rikan

    4. ☐ Oo, Kubano

    5. ☐ Oo, Iba pang Hispanic, Latino, o Espanyol na pinagmulan

paki-tukoy

17. Ano ang lahi ng bata na ito? I-tsek ang lahat ng naaangkop

1. ☐ Puti

2. ☐ Itim o Aprikanong Amerikano

3. ☐ Amerikanong Indiyano o Katutubong Alaskan

4. ☐ Asyanong Indiyano

5. ☐ Intsik

6. ☐ Pilipino

7. ☐ Hapon

8. ☐ Koreano

9. ☐ Vietnamese

10. ☐ Ibang Asyano, paki-tukoy

11. ☐ Katutubong Hawayano

12. ☐ Chamorro

13. ☐ Amerikanong Samoan/Samoan

14. ☐ Creole

15. ☐ Micronesian

16. ☐ Carolinian

17. ☐ Palauan

18. ☐ Pohnpeian

19. ☐ Ruso

20. ☐ Yapese

21. ☐ Chuukese

22. ☐ Marshallese

23. ☐ Kosraean

24. ☐ Iba Pang Taga-Isla Pasipiko, paki-tukoy

25. ☐ Puerto-Rikan

26. ☐ Dominikan

27. ☐ Kubano

18. Ano ang kasarian ng bata?

    1. ☐ Lalaki

    2. ☐ Babae

19. Ilang taon na ang bata? Kung ang bata ay wala pang isang buwang gulang, gawing isang buwan ang edad.

Taon (o) Buwan

Kung ang bata ay WALA PANG APAT NA TAONG GULANG, Pumunta sa A21.

20. Puerto Rico: Gaano kahusay magsalita ng Espanyol ang batang ito?

Iba Pang Mga Hurisdiksyon: Gaano kahusay magsalita ng Ingles ang batang ito?

1. ☐ Napakahusay

2. ☐ Mahusay

3. ☐ Hindi mahusay

4. ☐ Hindi marunong

1. Ang batang ito ba ay KASALUKUYANG nangangailangan o gumagamit ng gamot na inireseta ng isang doktor, maliban sa mga bitamina?

   1. ☐ Oo

   2. ☐ Hindi [Pumunta sa A22]

[Kung oo] Ang pangangailangan ba ng batang ito para sa isang niresetang gamot ay dahil sa ANUMANG medikal, pang-asal, o iba pang kalagayan sa kalusugan?

1. ☐ Oo

3. ☐ Hindi [Pumunta sa A22]

[Kung oo] ito ba ay isang kalagayan na tumagal o inaasahang tumagal ng 12 na buwan o higit pa?

1. ☐Oo

1. ☐ Hindi

1. Ang batang ito ba ay nangangailangan o gumagamit ng higit pang mga medikal na pangangalaga, kalusugang pangkaisipan, o mga serbisyong pang-edukasyon na higit kaysa karaniwan para sa karamihan ng mga bata sa parehong edad?

   1. ☐ Oo

   2. ☐ Hindi [Pumunta sa A23]

[Kung oo] ang pangangailangan ba ng batang ito para sa pangangalagang medikal, kalusugang pangkaisipan, o mga serbisyong pang-edukasyon ay dahil sa ANUMANG medikal, pang-asal, o iba pang kalagayan sa kalusugan?

1. ☐ Oo

3. ☐ Hindi [Pumunta sa A23]

[Kung oo] ito ba ay isang kalagayan na tumagal o inaasahang tumagal ng 12 na buwan o higit pa?

1. ☐ Oo

1. ☐ Hindi

1. Ang batang ito ba ay limitado o napipigilan sa anumang paraan sa kanyang kakayahang gawin ang mga bagay na maaaring gawin ng karamihan sa mga bata ng parehong edad?

   1. ☐ Oo

   2. ☐ Hindi [Pumunta sa A24]

[Kung oo] Ang limitasyon ba sa mga abilidad ng batang ito ay dahil sa ANUMANG medikal, pang-asal, o iba pang kalagayan sa kalusugan?

1. ☐ Oo

3. ☐ Hindi [Pumunta sa A24]

[Kung oo] ito ba ay isang kalagayan na tumagal o inaasahang tumagal ng 12 na buwan o higit pa?

1. ☐ Oo

1. ☐ Hindi

1. Ang batang ito ba ay nangangailangan o nakakakuha ng espesyal na terapiya, tulad ng pisikal, pang-trabaho, o pagsasalitang terapiya?

   1. ☐ Oo

   2. ☐ Hindi [Pumunta sa A25]

[Kung oo] Ito ba ay dahil sa ANUMANG medikal, pang-asal, o iba pang kalagayan sa kalusugan?

1. ☐ Oo

3. ☐ Hindi [Pumunta sa A25]

[Kung oo] ito ba ay isang kalagayan na tumagal o inaasahang tumagal ng 12 na buwan o higit pa?

1. ☐ Oo

1. ☐ Hindi

1. Ang batang ito ba ay may anumang uri ng problemang emosyonal, pag-unlad, o pag-aasal kung saan ay kailangan niya ng paggamot o pagpapayo?

   1. ☐ Oo

   2. ☐ Hindi [Pumunta sa A26]

[Kung oo] ang kanyang problemang emosyonal, pag-unlad, o pag-aasal ay tumagal o inaasahang tumagal ng 12 na buwan o higit pa?

1. ☐ Oo

3. ☐ Hindi

If respondent has another child, continue with A26. Else continue with Section B.

26. CHILD 3

Ano ang pangalan ng batang ito, mga inisyal, o palayaw?

27. Ang bata bang ito ay may Hispanic, Latino, o Espanyol na pinagmulan?

    1. ☐ Hindi, walang Hispanic, Latino, o Espanyol na pinagmulan

    2. ☐ Oo, Mehikano, Mehikanong Amerikano, Chicano

    3. ☐ Oo, Puerto-Rikan

    4. ☐ Oo, Kubano

    5. ☐ Oo, Iba pang Hispanic, Latino, o Espanyol na pinagmulan, paki-tukoy

28. Ano ang lahi ng bata na ito? I-tsek ang lahat ng naaangkop

1. ☐ Puti

2. ☐ Itim o Aprikanong Amerikano

3. ☐ Amerikanong Indiyano o Katutubong Alaskan

4. ☐ Asyanong Indiyano

5. ☐ Intsik

6. ☐ Pilipino

7. ☐ Hapon

8. ☐ Koreano

9. ☐ Vietnamese

10. ☐ Ibang Asyano, paki-tukoy

11. ☐ Katutubong Hawayano

12. ☐ Chamorro

13. ☐ Amerikanong Samoan/Samoan

14. ☐ Creole

15. ☐ Micronesian

16. ☐ Carolinian

17. ☐ Palauan

18. ☐ Pohnpeian

19. ☐ Ruso

20. ☐ Yapese

21. ☐ Chuukese

22. ☐ Marshallese

23. ☐ Kosraean

24. ☐ Iba Pang Taga-Isla Pasipiko, paki-tukoy

25. ☐ Puerto-Rikan

26. ☐ Dominikan

27. ☐ Kubano

29. Ano ang kasarian ng bata?

    1. ☐ Lalaki

    2. ☐ Babae

30. Ilang taon na ang bata? Kung ang bata ay wala pang isang buwang gulang, gawing isang buwan ang edad.

Taon (o) Buwan

Kung ang batang ito ay WALA PANG 4 NA TAONG GULANG, Pumunta sa A32.

31. Puerto Rico: Gaano kahusay magsalita ng Espanyol ang batang ito?

Iba Pang Mga Hurisdiksyon: Gaano kahusay magsalita ng Ingles ang batang ito?

1. ☐ Napakahusay

2. ☐ Mahusay

3. ☐ Hindi mahusay

4. ☐ Hindi marunong

1. Ang batang ito ba ay KASALUKUYANG nangangailangan o gumagamit ng gamot na inireseta ng isang doktor, maliban sa mga bitamina?

   1. ☐ Oo

   2. ☐ Hindi [Pumunta sa A33]

[Kung oo] Ang pangangailangan ba ng batang ito para sa isang niresetang gamot ay dahil sa ANUMANG medikal, pang-asal, o iba pang kalagayan sa kalusugan?

1. ☐ Oo

3. ☐ Hindi [Pumunta sa A33]

[Kung oo] ito ba ay isang kalagayan na tumagal o inaasahang tumagal ng 12 na buwan o higit pa?

1. ☐ Oo

1. ☐ Hindi

1. Ang batang ito ba ay nangangailangan o gumagamit ng higit pang mga medikal na pangangalaga, kalusugang pangkaisipan, o mga serbisyong pang-edukasyon na higit kaysa karaniwan para sa karamihan ng mga bata sa parehong edad?

   1. ☐ Oo

   2. ☐ Hindi [Pumunta sa A34]

[Kung oo] ang pangangailangan ba ng batang ito para sa pangangalagang medikal, kalusugang pangkaisipan, o mga serbisyong pang-edukasyon ay dahil sa ANUMANG medikal, pang-asal, o iba pang kalagayan sa kalusugan?

1. ☐ Oo

3. ☐ Hindi [Pumunta sa A34]

[Kung oo] ito ba ay isang kalagayan na tumagal o inaasahang tumagal ng 12 na buwan o higit pa?

1. ☐ Oo

1. ☐ Hindi

1. Ang batang ito ba ay limitado o napipigilan sa anumang paraan sa kanyang kakayahang gawin ang mga bagay na maaaring gawin ng karamihan sa mga bata ng parehong edad?

   1. ☐ Oo

   2. ☐ Hindi [Pumunta sa A35]

[Kung oo] Ang limitasyon ba sa abilidad ng batang ito ay dahil sa ANUMANG medikal, pang-asal, o iba pang kalagayan sa kalusugan?

1. ☐ Oo

3. ☐ Hindi [Pumunta sa A35]

[Kung oo] ito ba ay isang kalagayan na tumagal o inaasahang tumagal ng 12 na buwan o higit pa?

1. ☐ Oo

1. ☐ Hindi

1. Ang batang ito ba ay nangangailangan o nakakakuha ng espesyal na terapiya, tulad ng pisikal, pang-trabaho, o pagsasalitang terapiya?

   1. ☐ Oo

   2. ☐Hindi [Pumunta sa A36]

[Kung oo] Ito ba ay dahil sa ANUMANG medikal, pang-asal, o iba pang kalagayan sa kalusugan?

1. ☐ Oo

3. ☐ Hindi [Pumunta sa A36]

[Kung oo] ito ba ay isang kalagayan na tumagal o inaasahang tumagal ng 12 na buwan o higit pa?

1. ☐ Oo

1. ☐ Hindi

1. Ang batang ito ba ay may anumang uri ng problemang emosyonal, pag-unlad, o pag-aasal kung saan ay kailangan niya ng paggamot o pagpapayo?

   1. ☐ Oo

   2. ☐ Hindi [Pumunta sa A37]

[Kung oo] ang kanyang problemang emosyonal, pag-unlad, o pag-aasal ay tumagal o inaasahang tumagal ng 12 na buwan o higit pa?

1. ☐ Oo

3. ☐ Hindi

If respondent has another child, continue with A37. Else continue with Section B.

37. CHILD 4

Ano ang pangalan ng batang ito, mga inisyal, o palayaw?

38. Ang bata bang ito ay may Hispanic, Latino, o Espanyol na pinagmulan?

    1. ☐ Hindi, walang Hispanic, Latino, o Espanyol na pinagmulan

    2. ☐ Oo, Mehikano, Mehikanong Amerikano, Chicano

    3. ☐ Oo, Puerto-Rikan

    4. ☐ Oo, Kubano

    5. ☐ Oo, Iba pang Hispanic, Latino, o Espanyol na pinagmulan, paki-tukoy

39. Ano ang lahi ng bata na ito? I-tsek ang lahat ng naaangkop

1. ☐ Puti

2. ☐ Itim o Aprikanong Amerikano

3. ☐ Amerikanong Indiyano o Katutubong Alaskan

4. ☐ Asyanong Indiyano

5. ☐ Intsik

6. ☐ Pilipino

7. ☐ Hapon

8. ☐ Koreano

9. ☐ Vietnamese

10. ☐ Ibang Asyano, paki-tukoy

11. ☐ Katutubong Hawayano

12. ☐ Chamorro

13. ☐ Amerikanong Samoan/Samoan

14. ☐ Creole

15. ☐ Micronesian

16. ☐ Carolinian

17. ☐ Palauan

18. ☐ Pohnpeian

19. ☐ Ruso

20. ☐ Yapese

21. ☐ Chuukese

22. ☐ Marshallese

23. ☐ Kosraean

24. ☐ Iba Pang Taga-Isla Pasipiko, paki-tukoy

25. ☐ Puerto-Rikan

26. ☐ Dominikan

27. ☐ Kubano

40. Ano ang kasarian ng bata?

    1. ☐ Lalaki

    2. ☐ Babae

41. Ilang taon na ang bata? Kung ang bata ay wala pang isang buwang gulang, gawing isang buwan ang edad.

Taon (o) Buwan

Kung ang bata ay WALA PANG APAT NA TAONG GULANG, Pumunta sa A43.

42. Puerto Rico: Gaano kahusay magsalita ng Espanyol ang batang ito?

Iba Pang Mga Hurisdiksyon: Gaano kahusay magsalita ng Ingles ang batang ito?

1. ☐ Napakahusay

2. ☐ Mahusay

3. ☐ Hindi mahusay

4. ☐ Hindi marunong

1. Ang batang ito ba ay KASALUKUYANG nangangailangan o gumagamit ng gamot na inireseta ng isang doktor, maliban sa mga bitamina?

   1. ☐ Oo

   2. ☐ Hindi [Pumunta sa A44]

[Kung oo] Ang pangangailangan ba ng batang ito para sa isang niresetang gamot ay dahil sa ANUMANG medikal, pang-asal, o iba pang kalagayan sa kalusugan?

1. ☐ Oo

3. ☐ Hindi [Pumunta sa A44]

[Kung oo] ito ba ay isang kalagayan na tumagal o inaasahang tumagal ng 12 na buwan o higit pa?

1. ☐ Oo

1. ☐ Hindi

1. Ang batang ito ba ay nangangailangan o gumagamit ng higit pang mga medikal na pangangalaga, kalusugang pangkaisipan, o mga serbisyong pang-edukasyon na higit kaysa karaniwan para sa karamihan ng mga bata sa parehong edad?

   1. ☐ Oo

   2. ☐ Hindi [Pumunta sa A45]

[Kung oo] ang pangangailangan ba ng batang ito para sa pangangalagang medikal, kalusugang pangkaisipan, o mga serbisyong pang-edukasyon ay dahil sa ANUMANG medikal, pang-asal, o iba pang kalagayan sa kalusugan?

1. ☐ Oo

3. ☐ Hindi [Pumunta sa A45]

[Kung oo] ito ba ay isang kalagayan na tumagal o inaasahang tumagal ng 12 na buwan o higit pa?

1. ☐ Oo

1. ☐ Hindi

1. Ang batang ito ba ay limitado o napipigilan sa anumang paraan sa kanyang kakayahang gawin ang mga bagay na maaaring gawin ng karamihan sa mga bata ng parehong edad?

   1. ☐ Oo

   2. ☐ Hindi [Pumunta sa A46]

[Kung oo] Ang limitasyon ba sa abilidad ng batang ito ay dahil sa ANUMANG medikal, pang-asal, o iba pang kalagayan sa kalusugan?

1. ☐ Oo

3. ☐ Hindi [Pumunta sa A46]

[Kung oo] ito ba ay isang kalagayan na tumagal o inaasahang tumagal ng 12 na buwan o higit pa?

1. ☐ Oo

1. ☐ Hindi

1. Ang batang ito ba ay nangangailangan o nakakakuha ng espesyal na terapiya, tulad ng pisikal, pang-trabaho, o pagsasalitang terapiya?

   1. ☐ Oo

   2. ☐ Hindi [Pumunta sa A47]

[Kung oo] ito ba ay dahil sa ANUMANG medikal, pang-asal, o iba pang kalagayan sa kalusugan?

1. ☐ Oo

3. ☐ Hindi [Pumunta sa A47]

[Kung oo] ito ba ay isang kalagayan na tumagal o inaasahang tumagal ng 12 na buwan o higit pa?

1. ☐ Oo

1. ☐ Hindi

1. Ang batang ito ba ay may anumang uri ng problemang emosyonal, pag-unlad, o pag-aasal kung saan ay kailangan niya ng paggamot o pagpapayo?

   1. ☐ Oo

   2. ☐ Hindi [Pumunta sa A48]

[Kung oo] ang kanyang problemang emosyonal, pag-unlad, o pag-aasal ay tumagal o inaasahang tumagal ng 12 na buwan o higit pa?

1. ☐ Oo

3. ☐ Hindi

If there are no other children, continue to Section B.

Kung mayroong higit sa apat na anak na 0-17 taong gulang na karaniwang nakatira o nanatili sa address na ito, ilista ang edad at kasarian para sa bawat isa. Huwag ulitin ang impormasyon para sa mga bata na isinama na para sa Child 1 hanggang Child 4.

48. CHILD 5

Ano ang pangalan ng batang ito, mga inisyal, o palayaw?

49. Ilang taon na ang batang ito?

Taon (o) Buwan

50. Ano ang kasarian ng bata?

    1. ☐ Lalaki

    2. ☐ Babae

51. CHILD 6

Ano ang pangalan ng batang ito, mga inisyal, o palayaw?

52. Ilang taon na ang batang ito?

Taon (o) Buwan

53. Ano ang kasarian ng bata?

    1. ☐ Lalaki

    2. ☐ Babae

54. CHILD 7

Ano ang pangalan ng batang ito, mga inisyal, o palayaw?

55. Ilang taon na ang batang ito?

Taon (o) Buwan

56. Ano ang kasarian ng bata?

    1. ☐ Lalaki

    2. ☐ Babae

57. CHILD 8

Ano ang pangalan ng batang ito, mga inisyal, o palayaw?

58. Ilang taon na ang batang ito?

Taon (o) Buwan

59. Ano ang kasarian ng bata?

    1. ☐ Lalaki

    2. ☐ Babae

60. CHILD 9

Ano ang pangalan ng batang ito, mga inisyal, o palayaw?

61. Ilang taon na ang batang ito?

Taon (o) Buwan

62. Ano ang kasarian ng bata?

    1. ☐ Lalaki

    2. ☐ Babae

63. CHILD 10

Ano ang pangalan ng batang ito, mga inisyal, o palayaw?

64. Ilang taon na ang batang ito?

Taon (o) Buwan

65. Ano ang kasarian ng bata?

    1. ☐ Lalaki

    2. ☐ Babae

Section B.Seksyon B. Ang Kalusugan ng Batang Ito

Ngayon ay mayroon kaming ilang mga kasunod na katanungang itatanong patungkol kay [TUKUYIN ANG BATA]. Ang mga tanong na ito ay kokolekta ng mas detalyadong impormasyon sa iba't-ibang aspeto ng kalusugan ng bata na ito kasama ang kanyang kalagayan sa kalusugan, mga pagbisita sa mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan, mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan, at sakop ng segurong pangkalusugan. Pumili lamang kami ng isang bata sa bawat sambahayan sa pagsisikap na mabawasan ang panahon na kinakailangan upang makumpleto ang kasunod na mga katanungan.

66. Sa pangkalahatan, paano mo ilalarawan ang kalusugan ng batang ito?

    1. ☐ Napakahusay

    2. ☐ Mahusay

    3. ☐ Katamtamang Husay

    4. ☐ Ayos Lang

    5. ☐ Mahina

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

67. Paano mo ilalarawan ang kalagayan ng mga ngipin ng batang ito?

    1. ☐ Napakahusay

    2. ☐ Mahusay

    3. ☐ Katamtamang Husay

    4. ☐ Ayos Lang

    5. ☐ Mahina

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

68. SA NAKARAANG 12 NA BUWAN, nagkaroon ba ang batang ito ng MADALAS o PAULIT-ULIT na kahirapan sa alinman sa mga sumusunod?

    	OO	HINDI	Hindi Alam	Mas Gustong Hindi Sagutin
    B3a. Paghinga o iba pang mga problema sa paghinga (tulad ng paghingang may huni o kakulangan ng hininga)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
    B3b. Pagkain o paglunok dahil sa isang medikal na kalagayan	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
    B3c. Pagtunaw ng pagkain, kabilang ang mga problema sa tiyan/bituka, hirap sa pagdumi, o pagtatae	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
    B3d. Paulit-ulit o pabalik-balik na pisikal na sakit, kabilang ang mga pananakit ng ulo o iba pang pananakit ng likod o sakit sa katawan	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
    B3e. Paggamit sa kanyang mga kamay	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
    B3f. Koordinasyon o paggalaw sa paligid	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
    B3g. Mga sakit sa ngipin	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
    B3h. Dumudugong gilagid	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
    B3i. Bulok na ngipin o mga cavity	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
    B3j. Mga impeksyon sa tainga	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

69. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

Ang batang ito ba ay may alinman sa mga sumusunod?

	OO	HINDI	Hindi Alam	Mas Gustong Hindi Sagutin
B4a. Pagkabingi o mga problema sa pagdinig	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
B4b. B4b. Pagkabulag o mga problema sa paningin, kahit na may suot nang salamin	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

70. Ang isang doktor ba o ibang tagabigay ng pangangalagang pangkalusugan ang nagsabi na sa iyo na ang batang ito ay may alinman sa mga sumusunod? Kung oo, ang bata ba ay KASALUKUYANG may kalagayang ito?

    	Kailanman?	Kasalukuyan?	Hindi Alam	Mas Gustong Hindi Sagutin
    B5a. Hika	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
    B5b. Dyabetis	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
    B5c. Down Syndrome	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
    B5d. Madalas o Matinding Pagsakit ng Ulo, kabilang ang Migraine	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
    B5e. Pinsala sa Utak, Pagkakalog ng Utak o Pinsala sa Ulo	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
    B5f. Pagkabalisa	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
    B5g. Depresyon	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
    B5h. Awtismo, ASD, Autism Spectrum Disorder (ASD), Asperger’s Disorder, o Pervasive Developmental Disorder (PDD)	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
    B5i. Attention Deficit Disorder (ADD ) o Attention Deficit/Hyperactivity Disorder(ADHD)	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
    B5j. Mga Pagkaantala sa Pag-unlad	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
    B5k. Mga Problema sa Pag-aasal o Pag-uugali	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
    B5l. Intelektwal na Kapansanan (na kilala rin bilang mental retardation)	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
    B5m. Pagsasalita o Iba Pang Mga Sakit sa Wika	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
    B5n. Learning Disability	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
    B5o. Isa pang Kalagayan ng Kalusugang Pangkaisipan	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐

71. SA NAKARAANG 12 NA MGA BUWAN, gaano kadalas na ang mga kalagayan o problema sa kalusugan ng bata na ito ay nakaapekto sa kanyang kakayahang gawin ang mga bagay na ginagawa ng ibang mga bata sa kanyang edad?

    1. ☐ Ang batang ito ay walang anumang kalagayan sa kalusugan [Pumunta sa B8]

    2. ☐ Hindi Kailanman [Pumunta sa B8]

    3. ☐ Paminsan-minsan

    4. ☐ Madalas

    5. ☐ Palagi

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

72. Gaano kalawak na ang mga kalagayan o mga problema sa kalusugan ng batang ito ay nakakaapekto sa kanyang kakayahang gumawa ng mga bagay-bagay?

    1. ☐ Napakaliit

    2. ☐ Bahagya

    3. ☐ Madalas

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

73. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 6-17 YEARS OLD]

May isang doktor ba o ibang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan na nagsabi na sa iyo na ang batang ito ay mayroong Karamdaman sa Pag-abuso sa Sangkap (Substance Abuse Disorder)? Ang Karamdaman sa Pag-abuso sa Sangkap ay nangyayari kapag ang madalas o patuloy na paggamit ng alkohol at/o mga gamot ay nagdudulot ng mga problema sa kalusugan, kapansanan, at pagkabigo upang matugunan ang mga pangunahing responsibilidad sa trabaho, paaralan, o tahanan.

1. ☐ Oo

2. ☐ Hindi [Pumunta sa B9]

77. ☐ Hindi Alam [Pumunta sa B9]

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin [Pumunta sa B9]

[Kung oo] ang batang ito ba ay KASALUKUYANG mayroon ng kalagayang ito?

1. ☐ Oo

3. ☐ Hindi [Pumunta sa B9]

77. ☐ Hindi Alam [Pumunta sa B9]

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin [Pumunta sa B9]

[Kung Oo] ito ba ay:

1. ☐ Banayad

1. ☐ Katamtaman

2. ☐ Matindi

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

74. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 6-17 YEARS OLD]

Ang batang ito ba ay may alinman sa mga sumusunod?

	OO	HINDI	Hindi Alam	Mas Gustong Hindi Sagutin
B9a. Malubhang kahirapan sa pag-iisip, pag-alaala, o paggawa ng mga desisyon dahil sa isang pisikal, mental, o emosyonal na kalagayan	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
B9b. Malubhang kahirapan sa paglakad o pag-akyat sa hagdan	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
B9c. Kahirapan sa pagsuot ng damit o paliligo	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
B9d. Kahirapan sa paggawa ng mga gawain nang mag-isa, gaya ng pagbisita sa tanggapan ng doktor o pamimili, dahil sa pisikal, mental, o emosyonal na kalagayan	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
B9e. Pagkabingi o mga problema sa pagdinig	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
B9f. Pagkabulag o mga problema sa paningin, kahit na may suot nang salamin	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

75. M ay isang doktor na ba o iba pang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan na nagsabi sa iyo na ang bata na ito ay…

	OO	HINDI	Hindi Alam	Mas Gustong Hindi Sagutin
B10a. Rayumatikong sakit sa puso	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
B10b. Rayumatikong lagnat	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
B10c. Impetigo (o ib pang mga impeksyon sa balat)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

[Kung oo sa Rayumatikong sakit sa puso o lagnat] May iniinom ba silang anumang gamot para sa kalagayang ito?

1. ☐ Oo

2. ☐ Hindi

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

[Kung oo] May iniinom ba silang gamot (mga pildoras) o nagpapa-iniksyon?

1. ☐ Iniinom na Gamot (Mga pildoras) [Pumunta sa B11]

3. ☐ Iniksyon [Pumunta sa B11]

[Kung hindi] Bakit hindi? I-tsek ang lahat ng naaangkop.

1. ☐ Hindi kaya ang gastos.

2. ☐ Walang sasakyan.

3. ☐ Walang magdadala ng anak ko sa ospital.

4. ☐ NHindi importante

1. ☐ Ibang Dahilan: paki-tukoy

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

76. May isang doktor na ba o ibang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan na nagsabi sa iyo na ang batang ito ay nagkaroon ng mga problema sa dugo tulad ng lukemya, anemya o sickle cell disease? Mangyaring huwag isama ang Sickle Cell Trait.

[Basahin kung kailangan]: Ang mga batang may anemya ay may mga problema sa kanilang dugo na maaaring maging sanhi ng kanilang pagiging pagod na pagod.

1. ☐ Oo

2. ☐ Hindi

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

Ngayon ay itatanong ko sa iyo ang ilang mga katanungan tungkol sa pag-iwas sa pinsala para sa iyong anak.

77. Natalakay mo na ba sa iyong anak o ng ibang nakatatanda sa buhay ng iyong anak ang tungkol sa pag-iwas sa karahasan o pag-iwas sa pinsala?

    1. ☐ Oo

    2. ☐ Hindi

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

78. Natalakay mo na ba sa iyong anak ang mga peligro ng paglalaro sa daan, pag-akyat sa mga puno at paglangoy sa dagat?

    1. ☐ Oo

    2. ☐ Hindi

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

79. Sinasamahan mo ba ang iyong anak sa panahon ng mga panglabas na aktibidad tulad ng paglangoy o paglalaro?

    1. ☐ Oo

    2. ☐ Hindi

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

80. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 6-17 YEARS OLD]

Kapag nagbibisikleta ang iyong anak, gaano kadalas na magsuot siya ng helmet?

1. ☐ Hindi nagbibisikleta ang aking anak

2. ☐ Hindi kailanman nagsuot ng helmet

3. ☐ Bihirang magsuot ng helmet

4. ☐ Minsan nagsusuot ng helmet

5. ☐ Kadalasan ay nagsusuot ng helmet

6. ☐ Laging nagsusuot ng helmet

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

81. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-11 YEARS OLD]

Gaano kadalas nakasakay ang iyong anak sa isang safety seat o booster seat?

1. ☐ Palagi

2. ☐ Halos Palagi

3. ☐ Paminsan-minsan

4. ☐ Bihira

5. ☐ Hindi Kailanman [Kung ang bata ay 0-11 na taong gulang, pumunta sa B18]

6. ☐ Hindi sumasakay sa mga kotse ang anak ko [Kung ang bata ay 0-11 na taong gulang, pumunta sa B18]

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

1. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-11 YEARS OLD]

Saang banda sa kotse mo matatagpuan ang safety seat ng iyong anak?

7. ☐ Harapang pasahero

8. ☐ SA likod ng pasahero

9. ☐ Sa likod ng drayber

10. ☐ Sa gitna ng likurang upuan

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

82. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

Napapanahon ba ang mga bakuna ng iyong anak?

1. ☐ Oo

2. ☐ Hindi

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

Section C.Ang Batang Ito bilang Sanggol

83. Ang batang ito ba ay ipinanganak nang higit sa 3 linggo bago ang inaasahang petsa ng kapanganakan?

    1. ☐ Oo

    2. ☐ Hindi

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

84. Gaano siya kabigat nung pinanganak? Sumagot sa mga libra at onsa O kilo at gramo. Ibigay ang iyong pinakamahusay na pag-estima.

libra AT onsa

kila AT gramo

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

85. Ilang taon ka nang ipinanganak ang batang ito?

na Taon

86. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-1 YEAR OLD, ELSE GO TO I3]

Sa anong posisyon mo ibinababa ang sanggol sa pagtulog ngayon?

1. ☐ Sa kanyang tagiliran

2. ☐ Nakatihaya

3. ☐ Nakadapa

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

87. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD. ELSE GO TO SECTION D]

May PAGKAKATAON bang pinasuso o pinainom ng gatas ng ina ang batang ito?

1. ☐ Oo

2. ☐ Wala [Pumunta sa C6]

77. ☐ Hindi Alam [Pumunta sa C6]

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin [Pumunta sa C6]

[Kung oo] Ilang taong gulang na ang batang ito nang TULUYAN nang tumigil sa pagdedede o pag-inom ng gatas ng ina?

na araw (o)

na linggo (o)

na buwan (o)

na taon

Ang bata ay pinapadede pa rin

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

88. Ilang taong gulang na ang batang ito nang UNA siyang pinakain ng anuman maliban sa gatas ng ina o formula? Isama ang mga dyus, gatas ng baka, tubig na may asukal, pagkain ng sanggol, o anupaman na maaaring naibigay sa sanggol, kahit na tubig

na araw (o) na linggo (o) na buwan

Sa kapanganakan

I-tsek ang kahong ito kung kailanman ay wala nang ibang pinakain sa bata maliban sa gatas ng ina o formula

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

Section D.Mga Serbisyo sa Pangangalaga ng Kalusugan

89. SA NAKARAANG 12 NA BUWAN, nakaharap ba ng batang ito ang isang doktor, nars, o iba pang propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan para sa pag-aalaga ng may sakit na bata, mga check-up ng bata, mga pisikal na pagsusulit, pagkaka-ospital o iba pang uri ng pangangalagang medikal?

    1. ☐ Oo

    2. ☐ Hindi [Pumunta sa D2]

77. ☐ Hindi Alam [Pumunta sa D2]

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin [Pumunta sa D2]

[Kung oo] SA NAKARAANG 12 NA BUWAN, ilang beses na bumisita ang bata sa isang doktor, nars, o iba pang propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan upang makatanggap ng PREVENTIVE check-up? Ang isang preventive check-up ay kapag ang bata na ito ay walang sakit o walang pinsala, tulad ng isangtaunang o pang-isports na eksaminasyon, o pagbisita ng isang walang sakit na bata.

1. ☐ 0 na pagbisita

1. ☐ 1 na pagbisita

2. ☐ 2 o higit pa na pagbisita

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

90. Nababahala ka ba sa timbang ng batang ito?

    1. ☐ Oo, masyado itong mabigat

    2. ☐ Oo, masyado itong magaan

    3. ☐ Hindi, hindi ako nababahala

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

91. Ano ang KASALUKUYANG taas ng batang ito (o haba)? Pakibigay ng iyong pinakamahusay na estima.

Talampakan AT na pulgada

metro AT sentimetro

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

92. Ano ang KASALUKUYANG bigat ng batang ito? Pakibigay ng iyong pinakamahusay na pagtatantya

libra AT onsa

kila AT gramo

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

93. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

SA NAKARAANG 12 NA BUWAN, ang mga doktor ba ng batang ito o iba pang mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan ay nagtanong kung mayroon kang mga alalahanin tungkol sa pag-aaral, pag-unlad, o pag-uugali ng batang ito?

1. ☐ Oo

2. ☐ Hindi

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

94. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

[If this child is YOUNGER THAN 9 MONTHS, GO TO D7].

SA NAKARAANG 12 NA BUWAN, may isang doktor ba o iba pang tagapagkaloob ng pangangalagang pangkalusugan na nagpakumpleto sa iyo o sa ibang tagapag-alaga ng isang palatanungan tungkol sa mga partikular na alalahanin o mga obserbasyon na maaaring mayroon ka tungkol sa pag-unlad, komunikasyon, o pag-uugali sa lipunan ng bata? Kung minsan ang doktor ng isang bata o iba pang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan ay humihiling sa isang magulang na gawin ito sa bahay o sa panahon ng pagbisita ng bata.

1. ☐ Oo

2. ☐ Hindi [Pumunta sa D7]

77. ☐ Hindi Alam [Pumunta sa D7]

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin [Pumunta sa D7]

[If this child is 9-23 Months]

Ang palatanungan ba ay nagtanong tungkol sa iyong mga alalahanin o mga obserbasyon tungkol sa: I-tsek ang lahat ng naaangkop.

1. ☐ Paano magsalita o gumawa ng mga tunog pasalita ang batang ito?

3. ☐ Paano makipag-ugnayan sa iyo at sa iba pa ang batang ito?

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

[If this child is 2-5 Years]

Ang palatanungan ba ay nagtanong tungkol sa iyong mga alalahanin o mga obserbasyon tungkol sa: I-tsek ang lahat ng naaangkop.

1. ☐ Mga salita at pariralang ginagamit at nauunawaan ng batang ito?

1. ☐ Paano kumikilos ang bata at kung nakakasabay sa iyo at sa iba?

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

95. May isang lugar ba na MADALAS pinupuntahan ng batang ito kapag siya ay may sakit o kapag ikaw o ang ibang tagapag-alaga ay nangangailangan ng payo tungkol sa kanyang kalusugan?

    1. ☐ Oo

    2. ☐ Hindi [Pumunta sa D8]

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

[Kung oo] saan MADALAS pumunta ang batang ito?

1. ☐ Tanggapan ng Doktor

1. ☐ Emergency Room ng Ospital

2. ☐ Departamento ng Outpatient ng Ospital

3. ☐ Klinika o Sentro ng Kalusugan

4. ☐ Paaralan (Tanggapan ng Nars, Tanggapan ng Athletic Trainer)

5. ☐ Pagamutan ng Bayan

6. ☐ Ibang lugar, paki-tukoy_____________

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

96. May isang lugar ba na MADALAS pinupuntahan ng batang ito kapag siya ay nangangailangan ng regular na pangangalaga sa pag-iwas, tulad ng isang pisikal na pagsusuri o pag-check-up ng walang sakit na bata?

    1. ☐ Oo

    2. ☐ Hindi [Kung ang bata ay 0-5 na taong gulang, pumunta sa D9; Kung ang bata ay 6-17 na taong gulang, pumunta sa D10]

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

[Kung oo] ito ba ang parehong lugar na pinupuntahan ng bata kapag siya ay may sakit?

1. ☐ Oo

1. ☐ Hindi

1. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

MAY PAGKAKATAON na bang napasuri ang kanyang paningin?

1. ☐ Oo

2. ☐ Hindi [Pumunta sa D10]

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

[Kung oo] Anong uri ng lugar o mga lugar ang napuntahan ng bata upang ipasuri ang kanyang paningin? I-tsek ang lahat ng naaangkop.

1. ☐ Tanggapan ng doktor sa mata o espesyalista sa mata (optalmolohista, optometrist)

1. ☐ Pedyatrisyan oiba pang tanggapan ng pangkalahatang doktor

2. ☐ Klinika o sentro ng kalusugan

3. ☐ Paaralan

4. ☐ Ibang lugar, paki-tukoy

1. SA NAKARAANG 12 NA BUWAN, nakaharap ba ng batang ito ang isang dentista o iba pang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan sa bibig para sa anumang uri ng pangangalaga sa ngipin o sa bibig?

   1. ☐ Oo, nakaharap ang isang dentista

   2. ☐ Oo, nakaharap ang iba pang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan sa bibig

   3. ☐ Hindi

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

99. SA NAKARAANG 12 NA BUWAN, nakatanggap ba ang batang ito ng anumang paggamot o pagpapayo mula sa isang propesyonal sa kalusugang pangkaisipan? Ang mga propesyonal sa kalusugang pangkaisipan ay kinabibilangan ng mga saykayatrista, sikologo, mga nars sa sikolohiya, mga klinikal na manggagawang panlipunan, at mga tagapayo sa paaralan.

    1. ☐ Oo

    2. ☐ Hindi, subalit kailangan ng batang ito na makaharap ang isang propesyonal sa kalusugang pangkaisipan

    3. ☐ Hindi, hindi kailangang makaharap ng batang ito ang isang propesyonal sa kalusugang pangkaisipan

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

100. SA NAKARAANG 12 NA BUWAN, gumamit ba ang batang ito ng anumang uri ng alternatibong pangangalagang pangkalusugan o paggamot? Maaaring kabilang sa alternatibong pangangalagang pangkalusugan ang acupuncture, pangangalagang chiropractic, mga terapiya sa pagrerelaks, mga suplementong gawa sa halaman, at iba pa. Kasama sa ilang mga terapiya ang pagharap sa isang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan, habang ang iba ay maaaring gawin nang sarilinan.

     1. ☐ Oo

     2. ☐ Hindi

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

101. SA NAKARAANG 12 NA BUWAN, may pagkakataon bang kailangan ng pangangalagang pangkalusugan ng batang ito ngunit hindi ito natanggap o hindi nagamit? Sa pangangalagang pangkalusugan, ang ibig sabihin namin ay medikal na pangangalaga pati na rin ang iba pang mga uri ng pangangalaga tulad ng pangangalaga sa ngipin, pangangalaga sa paningin, at mga serbisyong kalusugang pangkaisipan.

     1. ☐ Oo

     2. ☐ Hindi [Pumunta sa D15]

77. ☐ Hindi Alam [Pumunta sa D15]

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin [Pumunta sa D15]

[Kung oo] anong mga uri ng pangangalaga ang hindi natanggap o hindi magagamit? I-tsek ang lahat ng naaangkop.

1. ☐ Pangangalagang Medikal

3. ☐ Pangangalaga sa Ngipin

4. ☐ Pangangalaga sa Paningin

5. ☐ Pangangalaga sa Pandinig

6. ☐ Pangangalaga sa Kalusugang Pangkaisipan

7. ☐ Ibang uri, paki-tukoy

102. Alin sa mga sumusunod ang naging dahilan upang hindi matanggap ng batang ito ang mga kinakailangang serbisyong pangkalusugan:

     	OO	HINDI	Hindi Alam	Mas Gustong Hindi Sagutin
     D14a. Hindi karapat-dapat ang batang ito para sa mga serbisyo?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
     D14b. Ang mga serbisyo na kailangan ng bata ay hindi magagamit sa iyong lugar?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
     D14c. Nagkaroon ng mga problema sa pagkuha ng appointment nang kailangan ito ng bata?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
     D14d. May mga problema sa pagkuha ng transportasyon o pangangalaga sa bata?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
     D14e. Ang tanggapan ng (klinika/doktor) ay sarado nang kailangan ng pangangalaga ng bata ito?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
     D14f. May mga isyu tungkol sa gastusin?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

103. SA NAKARAANG 12 NA BUWAN, ilang beses binisita ng batang ito ang isang kuwartong pang-emerdyensya ng ospital?

     1. ☐ Walang pagbisita

     2. ☐ 1 na pagbisita

     3. ☐ 2 o higit pa na pagbisita

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

Section E.Karanasan sa mga Tagapagbigay ng Pangangalaga sa Kalusugan ng Batang Ito

104. Mayroon ka bang isa o higit pang mga tao na iyong iniisip bilang personal na doktor o nars ng bata na ito? Ang isang personal na doktor o nars ay isang propesyonal sa kalusugan na kilalang-kilala ang batang ito at pamilyar sa kasaysayan ng kalusugan ng batang ito. Maaaring isa itong pangkalahatang doktor, isang pedyatrisyan, isang espesyalista na doktor, isang propesyonal ba nars, o katulong ng isang doktor.

     1. ☐ Oo, isang tao

     2. ☐ Oo, higit sa isang tao

     3. ☐ Hindi

105. SA NAKARAANG 12 NA BUWAN, kinailangan ba ng batang ito ang isang referral upang makaharap ang sinumang mga doktor o tumanggap ng anumang mga serbisyo?

     1. ☐ Oo

     2. ☐ Hindi [Pumunta sa E3]

     3. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

[Kung oo] gaano kahirap ang pagkuha ng mga referral?

1. ☐ Hindi problema

1. ☐ Maliit na problema

2. ☐ Malaking problema

1. [Answer the following questions only if this child had a health care visit IN THE PAST 12 MONTHS. Otherwise, go to E4.]

SA NAKARAANG 12 NA BUWAN, gaano kadalas binisita ang mga doktor ng batang ito o iba pang mga tagapagkaloob ng pangangalagang pangkalusugan:

	Palagi	Kadalasan	Paminsan-minsan	Hindi Kailanman	Hindi Alam	Mas Gustong Hindi Sagutin
E3a. Gumugol ng sapat na oras kasama ang batang ito?	1 ☐	2 ☐	3 ☐	4 ☐	77 ☐	99 ☐
E3b. Pinapakinggan ka ng mabuti?	1 ☐	2 ☐	3 ☐	4 ☐	77 ☐	99 ☐
E3c. Nagpapakita ng pagiging sensitibo sa mga itinatangi at kaugalian ng iyong pamilya?	1 ☐	2 ☐	3 ☐	4 ☐	77 ☐	99 ☐
E3d. Magbigay ng tiyak na impormasyong kailangan mo tungkol sa batang ito?	1 ☐	2 ☐	3 ☐	4 ☐	77 ☐	99 ☐
E3e. Tulungan kang maramdaman na katuwang sa pangangalaga ng batang ito?	1 ☐	2 ☐	3 ☐	4 ☐	77 ☐	99 ☐

107. May tumulong ba sa iyo na isaayos o i-coordinate ang pangangalaga ng bata sa iba't-ibang mga doktor o serbisyo na ginagamit ng batang ito?

     1. ☐ Oo

     2. ☐ Hindi

     3. ☐ Hindi nakipagkita sa higit sa isang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan sa NAKARAANG 12 NA BUWAN [Pumunta sa E7]

108. SA NAKARAANG 12 NA BUWAN, nadama mo ba na maaari ka sanang gumamit ng dagdag na tulong sa pag-aayos o pag-uugnay sa pangangalaga ng bata sa iba't-ibang mga tagapagkaloob ng pangangalaga sa kalusugan o mga serbisyo?

     1. ☐ Oo

     2. ☐ Hindi [Pumunta sa E6]

[Kung oo] SA NAKARAANG 12 NA BUWAN, gaano kadalas kang nakakuha ng sapat na tulong na kailangan mo sa pag-aayos o pag-uugnay sa pangangalagang pangkalusugan ng batang ito?

1. ☐ Kadalasan

1. ☐ Paminsan-minsan

2. ☐ hindi Kailanman

1. Sa pangkalahatan, gaano ka nasisiyahan sa komunikasyon sa mga doktor ng batang ito at iba pang mga tagapagkaloob ng pangangalagang pangkalusugan?

   1. ☐ Lubos na nasiyahan

   2. ☐ Medyo nasiyahan

   3. ☐ Medyo hindi nasiyahan

   4. ☐ Hindi nasiyahan

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

110. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 12-17 YEARS OLD]

Mayroon ba sa mga doktor o sa ibang mga tagapagkaloob ng pangangalagang pangkalusugan sa batang ito ang gumagamot ng mga bata lamang?

1. ☐ Oo

2. ☐ Hindi

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

[Kung oo] nakipag-usap na ba sila sa iyo tungkol sa pagharap ng batang ito sa kalaunan ng mga doktor o iba pang mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan na gumagamot ng mga matatanda?

1. ☐ Oo

1. ☐ Hindi

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

111. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 12-17 YEARS OLD]

Ang doktor ba ng bata o ibang tagabigay ng pangangalagang pangkalusugan ay aktibong nakikipagtulungan sa batang ito upang:

	OO	HINDI	Hindi Alam	Mas Gustong Hindi Sagutin
E8a. Isipin at planuhin ang kanyang hinaharap. Halimbawa, sa paglalaan ng panahon upang talakayin ang mga plano sa hinaharap tungkol sa edukasyon, trabaho, relasyon, at pag-unlad ng mga independiyenteng kasanayan sa pamumuhay?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
E8b. Gumawa ng mga positibong pagpili tungkol sa kanyang kalusugan. Halimbawa, sa pagkain ng malusog, regular na ehersisyo, hindi pagtatabako, alkohol o iba pang mga gamot, o pagpapaliban ng sekswal na aktibidad?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
E8c. Makakuha ng mga kasanayan upang pamahalaan ang kanyang kalusugan at pangangalaga sa kalusugan. Halimbawa, sa pamamagitan ng pag-unawa sa kasalukuyang mga pangangailangan sa kalusugan, pag-alam kung ano ang dapat gawin sa isang medikal na emerhensiya, o pagkuha ng mga gamot na maaaring kailangan niya?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
E8d. Unawain ang mga pagbabago sa pangangalagang pangkalusugan na nangyayari sa edad na 18. Halimbawa, sa pag-unawa ng mga pagbabago sa pribasiya, pahintulot, pag-akses sa impormasyon, o paggawa ng desisyon?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

112. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 12-17 YEARS OLD]

Ang mga doktor ba o iba pang mga tagapagkaloob ng pangangalagang pangkalusugan ng batang ito ay nakipagtulungan sa iyo at sa batang ito upang lumikha ng nakasulat na plano upang matugunan ang kanyang mga layunin at pangangailangan sa kalusugan?

1. ☐ Oo

2. ☐ Hindi [Pumunta sa E10]

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

[Kung oo] tinutukoy ba ng planong ito ang mga tiyak na layunin sa kalusugan para sa batang ito at anumang mga pangangailangan o problema sa kalusugan na maaaring mayroon ang bata at kung paano matugunan ang mga pangangailangan na ito?

1. ☐ Oo

3. ☐ Hindi

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

Nakatanggap ka ba at ang batang ito ng isang nakasulat na kopya ng planong ito ng pangangalaga?

1. ☐ Oo

4. ☐ Hindi

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

Ang planong ito ba ay kasalukuyang napapanahon para sa bata na ito?

1. ☐ Oo

1. ☐ Hindi

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

113. Ang pagiging karapat-dapat para sa segurong pangkalusugan ay kadalasang nagbabago sa mga kabataan. Alam mo ba kung paano maseseguro ang batang ito kapag siya ay nagiging isang adulto?

     1. ☐ Oo [Pumunta sa F]

     2. ☐ Hindi

[Kung hindi] may tumalakay na ba sa iyo kung paano makukuha o panatilihin ang isang uri ng segurong sumasaklaw sa kalusugan habang nagiging adulto ang batang ito?

1. ☐ Oo

1. ☐ Hindi

Section F.Seksyon F. Ang Saklaw ng Seguro sa Kalusugan ng Batang Ito

114. SA NAKARAANG 12 NA BUWAN, ang bata ito ba ay nasaklaw ng ANUMANG uri ng seguro sa kalusugan o plano sa saklaw ng kalusugan?

     1. ☐ Oo, ang batang ito ay saklaw sa lahat ng 12 na buwan o, kung wala pang isang taon, mula kapanganakan [Pumunta sa F4]

     2. ☐ Oo, subalit may mga puwang sa pagsaklaw

     3. ☐ Hindi

115. Mangyaring ipahiwatig kung ang bawat isa sa mga sumusunod ay isang dahilan kung bakit ang batang ito ay hindi nasaklaw ng segurong pangkalusugan SA NAKARAANG 12 NA BUWAN:

     	Yes	No
     F2a. Pagbabago sa katayuan ng taga-empleyo o trabaho	1 ☐	2 ☐
     F2b. Kanselasyon dahil sa mga napasong hulog	1 ☐	2 ☐
     F2c. Itinigil ang pagsaklaw dahil di namamahalan sa bayarin	1 ☐	2 ☐
     F2d. Itinigil ang pagsaklaw dahil hindi sapat ang mga benepisyo	1 ☐	2 ☐
     F2e. Itinigil ang pagsaklaw dahil hindi sapat ang mga pagpipiliang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan	1 ☐	2 ☐
     F2f. Mga problema sa aplikasyon o proseso ng pagpapanibago	1 ☐	2 ☐
     F2g. Ibang dahila, pakitukoy	1 ☐	2 ☐

116. Ang batang ito ba ay KASALUKUYANG saklaw ng ANUMANG uri ng segurong pangkalusugan o plano ng segurong pangkalusugan?

     1. ☐ Oo

     2. ☐ Hindi [Pumunta sa Seksyon G]

77. ☐ Hindi Alam [Pumunta sa Seksyon G]

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin [Pumunta sa Seksyon G]

1. Ang batang ito ba ay sakop ng alinman sa mga sumusunod na uri ng mga saguro sa kalusugan o mga plano sa segurong pangkalusugan?

   	Yes	No
   F4a. Seguro sa pamamagitan ng isang kasalukuyan o nakaraang taga-empleyo o unyon	1 ☐	2 ☐
   F4b. Seguro na direktang binili mula sa isang kumpanya ng seguro	1 ☐	2 ☐
   F4c. Medicaid, Medical Assistance, o anumang uri ng plano ng tulong ng pamahalaan para sa mga may mababang kita o may kapansanan	1 ☐	2 ☐
   F4d. TRICARE o iba pang pangangalaga ng kalusugang pangmilitar	1 ☐	2 ☐
   F4e. Indian Health Service	1 ☐	2 ☐
   F4f. Ibang, pakitukoy	1 ☐	2 ☐

2. Gaano kadalas na ang seguro sa kalusugan ng batang ito ay nag-alok ng mga benepisyo o sumakop ng mga serbisyo na nakakatugon sa mga pangangailangan ng batang ito?

   1. ☐ Palagi

   2. ☐ Kadalasan

   3. ☐ Paminsan-minsan

   4. ☐ hindi Kailanman

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

1. Gaano kadalas na pinapayagan ng seguro sa kalusugan ng bata na makaharap ang mga tagapagkaloob ng pangangalagang pangkalusugan na kailangan niya?

   1. ☐ Palagi

   2. ☐ Kadalasan

   3. ☐ Paminsan-minsan

   4. ☐ hindi Kailanman

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

Section G.Seksyon G. Pagbibigay para sa Kalusugan ng Bata na Ito

120. Kabilang ang mga co-pay at mga halaga mula sa Health Savings Accounts (HSA) at Flexible Spending Accounts (FSA), magkano ang iyong binayaran para sa pangangalagang medikal, kalusugan, dental, at paningin ng batang ito SA NAKARAANG 12 NA BUWAN? Huwag isama ang mga bayarin ng seguro sa kalusugan o mga gastos na naibalik o ibabalik ng seguro o ng iba pang mapagkukunan.

     1. ☐ $0 (Walang mga gastusing medikal o gastusing may kinalaman sa kalusugan) [Pumunta sa G4]

     2. ☐ $1-$249

     3. ☐ $250-$499

     4. ☐ $500-$999

     5. ☐ $1,000-$5,000

     6. ☐ Higit sa $5,000

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

1. Gaano kadalas na makatwiran ang mga gastusing ito?

   1. ☐ Palagi

   2. ☐ Kadalasan

   3. ☐ Paminsan-minsan

   4. ☐ hindi Kailanman

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

1. SA NAKARAANG 12 NA BUWAN, nagkaroon ba ng mga problema ang iyong pamilya sa pagbabayad ng anumang bayaring medikal o pangalaga ng kalusugan?

   1. ☐ Oo

   2. ☐ Hindi

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

1. SA NAKARAANG 12 NA BUWAN, ikaw ba o ang iba pang mga miyembro ng pamilya ay:

   	OO	HINDI	Hindi Alam	Mas Gustong Hindi Sagutin
   G4a. Huminto sa pagtatrabaho dahil sa kalusugan o kalagayan sa kalusugan ng batang ito?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   G4b. Binawasan ang mga oras na nagtatrabaho ka dahil sa kalusugan o kalagayan sa kalusugan ng batang ito?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   G4c. Iniwasan ang pagbabago ng trabaho dahil sa mga alalahanin tungkol sa pagpapanatili ng segurong pangkalusugan para sa batang ito?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   G4d. Tumanggap ng tulong mula sa mga kamag-anak?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

2. SA ISANG KARANIWANG LINGGO, ilang oras ba ang ginugugol mo o ng ibang mga miyembro ng pamilya sa pagbibigay ng pangangalagang pangkalusugan sa bahay para sa batang ito? Maaaring kabilang sa pangangalaga ang pagpapalit ng mga bendahe, o pagbibigay ng mga gamot at mga terapiya kapag kinakailangan.

   1. ☐ Ang batang ito ay hindi nangangailangan ng pangangalagang pangkalusugan na ibinigay nang lingguhan

   2. ☐ Hindi ang pangangalaga sa tahanan ay ibinigay ko o ng ibang miyembro ng pamilya

   3. ☐ Hindi aabot ng isang oras bawat linggo

   4. ☐ 5-10 na oras bawat linggo

   5. ☐ 11 o higit pang mga oras bawat linggo

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

1. SA ISANG KARANIWANG LINGGO, ilang oras ang ginugugol mo o ng ibang miyembro ng pamilya sa pag-aayos o pag-koordina ng pangangalagang pangkalusugan o medikal para sa batang ito, tulad ng paggawa ng mga appointment o paghahanap ng mga serbisyo?

   1. ☐ Ang batang ito ay hindi nangangailangan ng pangangalagang pangkalusugan na ibinigay nang lingguhan

   2. ☐ Hindi ang pangangalaga sa tahanan ay ibinigay ko o ng ibang miyembro ng pamilya

   3. ☐ Hindi aabot ng isang oras bawat linggo

   4. ☐ 5-10 na oras bawat linggo

   5. ☐ 11 o higit pang mga oras bawat linggo

   6. ☐ Hindi Alam

   7. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

Section H.Seksyon H. Ang Pag-aaral ng Batang Ito

126. SA ISANG KARANIWANG ARAW NG LINGGO, gaano katagal ang karaniwang ginugugol ng batang ito sa harap ng isang TV sa panonood ng mga programa sa TV, mga video, o paglalaro ng mga video game?

     1. ☐ Wala

     2. ☐ hindi aabot ng 1 na oras

     3. ☐ 1 oras

     4. ☐ 2 na oras

     5. ☐ 3 na oras

     6. ☐ 4 o higit pang mga oras

     7. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

127. SA ISANG KARANIWANG ARAW NG LINGGO, gaano katagal ang karaniwang ginugugol ng batang ito sa mga kompyuter, mga cell phone, handheld video games, at iba pang mga elektronikong kagamitan, paggawa ng ibang mga bagay maliban sa gawain sa paaralan?

     1. ☐ Wala

     2. ☐ hindi aabot ng 1 na oras

     3. ☐ 1 oras

     4. ☐ 2 na oras

     5. ☐ 3 na oras

     6. ☐ 4 o higit pang mga oras

77. ☐ Hindi Alam

1. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

1. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

Gaano kahusay ang pag-aaral ng batang gawin ang mga bagay para sa kanyang sarili?

1. ☐ Napakagaling

2. ☐ Katamtaman

3. ☐ Nahihirapan

4. ☐ Hindi magawa

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

129. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

Gaano ka katiwala na ang batang ito ay magtatagumpay sa elementarya o mababang paaralan?

1. ☐ Tiwalang-tiwala

2. ☐ Kadalasang tiwala

3. ☐ Medyo tiwala

4. ☐ Walang tiwala

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

4. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 6-17 YEARS OLD]

SA NAKARAANG 12 NA BUWAN, mga ilang araw lumiban sa paaralan ang batang ito dahil sa sakit o pinsala?

1. ☐ NWalang niliban na araw ng klase

1. ☐ 1-3 na mga araw

2. ☐ 4-6 na mga araw

3. ☐ 7-10 na mga araw

4. ☐ 11 o higit pang mga araw

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

130. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 6-17 YEARS OLD]

SA NAKARAANG 12 NA BUWAN, ilang beses nakipag-ugnayan sa iyo o sa ibang adulto ang paaralan tungkol sa anumang problema na mayroon siya sa paaralan?

1. ☐ NWala

2. ☐ 1 na beses

3. ☐ 2 o higit pang beses

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

131. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 6-17 YEARS OLD]

MULA NANG SIMILAN ANG KINDERGARTEN, umulit na ba ng anumang grado ang batang ito?

1. ☐ Oo

2. ☐ Hindi

77. ☐ Hindi Alam

1. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

1. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 6-17 YEARS OLD]

SA NAKARAANG LINGGO, sa ilang mga araw nag-ehersisyo ang batang ito, naglaro ng isports, o lumahok sa pisikal na aktibidad nang hindi bababa sa 60 minuto?

1. ☐ 0 na araw

2. ☐ 1-3 na araw

3. ☐ 4-6 na araw

4. ☐ Araw-araw

5. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

Section I.Section I. Tungkol sa Iyo at sa Batang Ito

133. Ilang beses na lumipat ang bata sa isang bagong address o lokasyon mula noong siya ay ipinanganak?

na beses

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

134. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

SA NAKARAANG LINGGO, ilang araw na ikaw o iba pang mga miyembro ng pamilya ay nagbasa para sa batang ito?

1. ☐ 0 na araw

2. ☐ 1-3 na araw

3. ☐ 4-6 na araw

4. ☐ Araw-araw

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

135. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

SA NAKARAANG LINGGO, ilang araw na ikaw o iba pang mga miyembro ng pamilya ay nagkwento o kumanta ng mga awitin para sa batang ito?

1. ☐ 0 na araw

2. ☐ 1-3 na araw

3. ☐ 4-6 na araw

4. ☐ Araw-araw

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

136. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

Ang batang ito ba ay tumatanggap ng pangangalaga ng hindi kukulangin sa 10 na oras bawat linggo mula sa isang tao maliban sa kanyang magulang o tagapag-alaga? Maaaring ito ay isang day care center, preschool, programang Head Start, family child care home, yaya, au pair, babysitter o kamag-anak.

1. ☐ Oo

2. ☐ Hindi

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

Section J.Seksyon J. Tungkol sa Iyong Pamilya at Sambahayan

137. May sinuman bang naninirahan sa iyong sambahayan na gumagamit ng mga sigarilyo, tabako, tabakong pipa, o ngumunguya ng nganga?

     1. ☐ Oo

     2. ☐ Hindi [Pumunta sa J3]

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

138. May naninigarilyo ba sa loob ng iyong tahanan?

     1. ☐ Oo

     2. ☐ Hindi

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

139. Nasubukan na bang ngumuya ng nganga ng iyong anak?

     1. ☐ Oo

     2. ☐ Hindi

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

140. Alam mo ba ang mga epekto ng pag-nguya ng nganga?

     1. ☐ Oo

     2. ☐ Hindi

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

Ang susunod na tatlong tanong ay tungkol sa pera.

141. MULA NANG IPINANGANAK ANG BATANG ITO, gaano kadalas na napakahirap mamuhay sa kita ng iyong pamilya - mahirap bilhin ang mga pangunahing kailangan tulad ng pagkain o pabahay?

     1. ☐ Hindi Kailanman

     2. ☐ Bihira

     3. ☐ Medyo Madalas

     4. ☐ Napakadalas

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

1. Ang susunod na tanong ay tungkol sa kakayahan mong bilhin ang mg pagkain na kailangan mo. Alin sa sumusunod na mga pahayag ang pinakamalapit na lumalarawan sa sitwasyon ng pagkain sa iyong sambahayan sa NAKARAAN NA 12 NA BUWAN?

   1. ☐ Lagi kaming nakakakain ng masarap at masustansyang pagkain.

   2. ☐ Sapat ang aming makakain subalit hindi palaging mga uri ng pagkain na dapat naming kainin.

   3. ☐ Kung minsan ay hindi sapat ang aming pagkain.

   4. ☐ Madalas na hindi sapat ang aming pagkain.

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

1. Sa anumang panahon SA NAKARAANG 12 NA BUWAN, kahit na isang buwan lamang, mayroon ba sa pamilya mo na nakatanggap ng:

	OO	HINDI	Hindi Alam	Mas Gustong Hindi Sagutin
J7a. Tulong na pera mula sa isang programa ng kapakanan ng pamahalaan?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
J7b. Mga Food Stamp o benepisyong Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP)?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
J7c. Libre o pinababang-presyo na mga agahan o tanghalian sa paaralan?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
J7d. Mga benepisyo mula sa programang Woman, Infants, and Children (WIC)?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

Section K.Tungkol sa Iyo

[Complete the questions for each of the two adults in the household who are this child’s primary caregivers. If there is just one adult, provide answers for that adult.

144. Adult 1

Ano ang relasyon mo sa batang ito?

1. ☐ Biyolohikal o Nang-ampon na Magulang

2. ☐ Amain/Inain

3. ☐ Lolo/Lola

4. ☐ Nang-ampon na Magulang

5. ☐ Tiyahin/Tiyuhin

6. ☐ Ibang Kamag-anak

7. ☐ Iba pa: NHindi Kamag-anak

1. Ano ang iyong kasarian?

   1. ☐ Lalaki

   2. ☐ Babae

2. Ano ang iyong edad?

Edad sa taon

147. Ano ang pinakamataas na antas ng paaralan ang nakumpleto mo? Markahan ang ISA lamang.

     1. ☐ Ika-8 na grado o mas mababa

     2. ☐ Ika-9 - ika-12 na grado; Walang diploma

     3. ☐ Gradweyt ng Mataas na Paaralan o Nakumpleto ang GED

     4. ☐ Nakumpleto ang isang programang bokasyonal, kalakalan, o paaralan ng negosyo

     5. ☐ May Mga Kredito sa Kolehiyo, Subalit walang natapos

     6. ☐ Associate Degree (AA, AS)

     7. ☐ Bachelor’s Degree (BA, BS, AB)

     8. ☐ Master’s Degree (MA, MS, MSW, MBA)

     9. ☐ Doctorate (PhD, EdD) o Professional Degree (MD, DDS, DVM, JD)

148. Ano ang iyong marital status?

     1. ☐ Kasal [Pumunta sa K7]

     2. ☐ Hindi pa kinakasal

     3. ☐ Diborsyado

     4. ☐ Hiwalay

     5. ☐ Balo

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin [Pumunta sa K7]

149. Kasalukuyan ka bang may romantikong kinakasama?

     1. ☐ Oo

     2. ☐ Hindi

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

150. Sa pangkalahatan, ano ang estado ng iyong kalusugan?

     1. ☐ Mahusay na mahusay

     2. ☐ Mahusay

     3. ☐ Ayos Lang

     4. ☐ Katamtaman

     5. ☐ Mahina

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

151. Sa pangkalahatan, ano ang estado ng iyong mental o emosyonal na kalusugan?

     1. ☐ Mahusay na mahusay

     2. ☐ Mahusay

     3. ☐ Ayos Lang

     4. ☐ Katamtaman

     5. ☐ Masama

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

152. May trabaho ka ba sa di bababa sa 50 mula sa nakaraang 52 na linggo?

     1. ☐ Oo

     2. ☐ Hindi

     3. ☐ Hindi Alam

     4. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

153. Mayroon bang ibang adulto sa sambahayan na ito na nangangalaga o tagapag-alaga ng batang ito?

     1. ☐ Meron

     2. ☐ Wala [Pumunta sa Seksyon L]

99. ☐ Mas gustong hindi sagutin [Pumunta sa Seksyon L]

Ang isa pang tagapangalaga o tagapag-alaga na ito ay tatawagin bilang Adult 2.

154. Ano ang relasyon ni Adult 2 sa batang ito?

     1. ☐ Biyolohikal o Nang-ampon na Magulang

     2. ☐ Amain/Inain

     3. ☐ Lolo/Lola

     4. ☐ Nang-ampon na Magulang

     5. ☐ Tiyahin/Tiyuhin

     6. ☐ Ibang Kamag-anak

     7. ☐ Iba pa: NHindi Kamag-anak

155. Ano ang kasarian ni Adult 2?

     1. ☐ Lalaki

     2. ☐ Babae

156. Ano ang edad ni Adult 2?

Edad sa taon

157. Ano ang pinakamataas na antas ng paaralan na nakumpleto ni Adult 2? Markahan ang ISA lamang.

     1. ☐ Ika-8 na grado o mas mababa

     2. ☐ Ika-9 - ika-12 na grado; Walang diploma

     3. ☐ Gradweyt ng Mataas na Paaralan o Nakumpleto ang GED

     4. ☐ Nakumpleto ang isang programang bokasyonal, kalakalan, o paaralan ng negosyo

     5. ☐ May Mga Kredito sa Kolehiyo, Subalit walang natapos

     6. ☐ Associate Degree (AA, AS)

     7. ☐ Bachelor’s Degree (BA, BS, AB)

     8. ☐ Master’s Degree (MA, MS, MSW, MBA)

     9. ☐ Doctorate (PhD, EdD) o Professional Degree (MD, DDS, DVM, JD)

158. Ano ang marital status ni Adult 2?

     1. ☐ Kasal [Pumunta sa K17]

     2. ☐ Hindi pa kinakasal

     3. ☐ Diborsyado

     4. ☐ Hiwalay

     5. ☐ Balo

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

1. Kasalukuyan bang may romantikong kinakasama si Adult 2?

   1. ☐ Oo

   2. ☐ Hindi

   3. ☐ Hindi Alam

   4. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

2. Sa pangkalahatan, ano ang estado ng kalusugan ni Adult 2?

   1. ☐ Mahusay na mahusay

   2. ☐ Mahusay

   3. ☐ Ayos Lang

   4. ☐ Katamtaman

   5. ☐ Mahina

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

1. Sa pangkalahatan, ano ang estado ng mental o emosyonal na kalusugan ni Adult 2?

   1. ☐ Mahusay na mahusay

   2. ☐ Mahusay

   3. ☐ Ayos Lang

   4. ☐ Katamtaman

   5. ☐ Mahina

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

1. May trabaho ba si Adult 2 sa di bababa sa 50 mula sa nakaraang 52 na linggo?

   1. ☐ Oo

   2. ☐ Hindi

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

Section L.Ang Kalusugan Mo

163. Ang isang rutinang checkup ay isang pangkalahatang eksaminasyong pisikal, hindi isang pagsusulit para sa isang partikular na pinsala, sakit, o kalagayan. Sa iyong tantya, gaano katagal na mula noong huling binisita mo ang isang doktor para sa isang rutinang checkup?

     1. ☐ Sa loob ng nakaraang taon (kailanman sa nakaraang 12 na buwan)

     2. ☐ Sa loob ng nakaraang 2 na taon (isang taon subalit hindi aabot sa 2 na taon ang nakakaraan)

     3. ☐ Sa loob ng nakaraang 5 na taon (2 na taon subalit hindi aabot sa 5 na taon ang nakakaraan)

     4. ☐ 5 o higit pang taon ang nakakaraan

     5. ☐ Hindi Kailanman

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

164. SA NAKARAANG 12 NA BUWAN, nakatanggap ka ba ng anumang paggamot o pagpapayo mula sa isang propesyonal sa kalusugang pangkaisipan? Kabilang sa mga propesyonal sa kalusugang pangkaisipan ang mga saykayatrista, sikologo, mga nars sasikolohiya, at mga klinikal na manggagawang panlipunan

     1. ☐ Oo

     2. ☐ Hindi, subalit kinailangan ko na makaharap ang isang propesyonal sa kalusugang pangkaisipan

     3. ☐ Hindi, hindi ko kailangang makaharap ang isang propesyonal sa kalusugang pangkaisipan [Pumunta sa L4]

77. ☐ Hindi Alam [Pumunta sa L4]

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin [Pumunta sa L4]

165. Gaano kalaking problema ang makakuha ng paggagamot o pagpapayo sa kalusugang pangkaisipan na kailangan mo?

     1. ☐ Hindi problema

     2. ☐ Maliit na problema

166. 3 Malaking problema

Sa iyong huling pagbubuntis, napalinis mo ba ang iyong mga ngipin sa isang dentista o dental hygienist?

1. ☐ Oo

2. ☐ Hindi

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

167. Sino ang gumagawa ng mga desisyon sa pangangalagang pangkalusugan para sa iyong kalusugan?

     1. ☐ Ikaw

     2. ☐ Asawa mo

     3. ☐ Magkatuwang kayong mag-asawa

     4. ☐ Iyong mga magulang

     5. ☐ Ibang tao, pakitukoy

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

168. Sino ang gumagawa ng mga desisyon sa pangangalagang pangkalusugan para sa iyong (mga) anak?

     1. ☐ You

     2. ☐ Your spouse

     3. ☐ You and your spouse/partner together

     4. ☐ Your parents

     5. ☐ Another person, pakitukoy

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

Ang mga susunod na katanungan ay nagtatanong tungkol sa paninigarilyo, pag-inom, at paggamit ng droga.

169. Sa nakaraang 30 na mga araw, ilang mga araw kang nanigarilyo?

     1. ☐ 0 araw

     2. ☐ 1 o 2 na mga araw

     3. ☐ 3 - 5 na mga araw

     4. ☐ 6 - 9 na mga araw

     5. ☐ 10 - 19 na mga araw

     6. ☐ 20 - 29 na mga araw

     7. ☐ Buong 30 na araw

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

170. Umiinom ka ba ng alkohol, kabilang ang mga inuming ginagawa mo sa tahanan?

     1. ☐ Oo

     2. ☐ Hindi

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

171. Sa iyong buhay, nasubukan mo na bang gumamit ng mga sumusunod:

	OO	HINDI	Hindi Alam	Mas Gustong Hindi Sagutin
L9a. Nga-nga	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
L9b. Vape o e-cigarette	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
L9c. Funta	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
L9d. Marijuana (tinatawag ding damo, pot, weed, o reefer)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
L9e. Kokaina, kabilang ang pulbos, crack, o freebase	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
L9f. Heroin (tinatawag ding smack, junk, o China White)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
L9g. Mga Methamphetamine (tinatawag ding speed, crystal, crank, o ice)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
L9h. Ecstasy (tinatawag ding MDMA)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
L9i. Sintetikong marijuana (tinatawag ding K2, Spice, fake weed, King Kong, Yucatan Fire, Skunk, o Moon Rocks)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
L9j. Mga pildoras na Steroid o mga ineksyon na walang reseta ng isang doktor	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
L9k. Mga nireresetang gamot sa pananakit na walang reseta ng isang doktor o naiba sa kung paano ito dapat gamitin ayon sa doktor? (Isama ang mga gamot tulad ng Codeine, Vicodin, OxyContin, Hydrocodone, at Percocet)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

[If respondent never chewed betel nut, go to L11.]

172. Sa nakalipas na 30 araw, sa ilang araw ka ngumunguya ng nganga?

     1. ☐ 0 araw

     2. ☐ 1 o 2 na mga araw

     3. ☐ 3 - 5 na mga araw

     4. ☐ 6 - 9 na mga araw

     5. ☐ 10 - 19 na mga araw

     6. ☐ 20 - 29 na mga araw

     7. ☐ Buong 30 na araw

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

173. Nai-refer ka na ba, o natanggap mo, ang anumang anyo ng pamamagitan/pagpapayo/paggamot para sa mga isyu sa paggamit ng sangkap?

     1. ☐ Oo

     2. ☐ Hindi

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

174. Sinabi na ba sa iyo ng iyong doktor o tagapangalaga ng kalusugan na mayroon kang type 1 o type 2 na diyabetis?

     1. ☐ Type 1 na diyabetis

     2. ☐ Type 2 na diyabetis

     3. ☐ Wala sa dalawa [Pumunta sa L14]

77. ☐ Hindi Alam [Pumunta sa L14]

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin [Pumunta sa L14]

175. May iniinom ka bang gamot para rito?

     1. ☐ Insulin

     2. ☐ Mga Pildoras

     3. ☐ Insulin at Mga Pildoras

     4. ☐ Wala akong iniinom na gamot

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

176. May isang doktor ba o ibang tagabigay ng pangangalagang pangkalusugan na KAILANMAN ay nagsabi sa iyo na mayroon ka ng mga sumusunod na kalagayan...?

     	OO	HINDI	Hindi Alam	Mas Gustong Hindi Sagutin
     L14a. Rayumatikong sakit sa puso	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
     L14b. Rayumatikong lagnat	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
     L14c. Cervical cancer	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
     L14d. Anemya	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

177. Paano mo ilalarawan ang iyong timbang?

     1. ☐ Sobrang baba ng timbang

     2. ☐ Medyo mababa ang timbang

     3. ☐ Nasa tamang timbang

     4. ☐ Medyo mataas ang timbang

     5. ☐ Sobrang taas ng timbang

178. Alin sa mga sumusunod ang sinusubukan mong gawin sa iyong timbang?

     1. ☐ Magbawas ng timbang

     2. ☐ Magdagdag ng timbang

     3. ☐ Manatili sa parehong timbang

     4. ☐ Wala akong sinusubukang gawin sa aking timbang

179. Sa nakaraang 7 na araw, sa ilang mga araw ka pisikal na aktibo para sa kabuuan na hindi bababa sa 60 minuto bawat araw? Pagsamahin ang lahat ng oras na ginugol mo sa anumang uri ng pisikal na aktibidad na nagpataas sa iyong rate ng puso at ginawang pahingahin nang husto sa ilang sandali.

     1. ☐ 0 na araw

     2. ☐ 1 na araw

     3. ☐ 2 na mga araw

     4. ☐ 3 na mga araw

     5. ☐ 4 na mga araw

     6. ☐ 5 na mga araw

     7. ☐ 6 na mga araw

     8. ☐ 7 na mga araw

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

180. Nais naming kumpirmahin, mayroon ka bang isang sanggol na 12-buwan o mas bata at/o ikaw ba ay kasalukuyang nagdadalang-tao?

     1. ☐ Mayroon akong sanggol na 12-buwan o mas bata at ako ay hindi kasalukuyang nagdadalang-tao

     2. ☐ Mayroon akong sanggol at ako ay kasalukuyang nagdadalang-tao

     3. ☐ Ako ay kasalukuyang nagdadalang-tao subalit wala akong isa pang sanggol [Pumunta sa seksyon M]

     4. 4 Hindi [Pumunta sa M]

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

Ang mga susunod na tanong ay tungkol sa Zika virus. Ang impeksiyong Zika virus ay isang sakit na kadalasang kumakalat sa pamamagitan ng kagat ng isang lamok ngunit maaari ring kumalat sa pamamagitan ng pakikipagtalik sa isang tao na may Zika virus.

181. Sa panahon ng iyong huling pagbubuntis, gaano ka nag-aalala tungkol sa pagkahawa sa Zika virus? I-tsek ang ISANG sagot.

     1. ☐ Sobrang Nag-alala

     2. ☐ Medyo nag-alala

     3. ☐ Hindi nag-alala

     4. ☐ Hindi ko pa narinig ang tungkol sa Zika virus sa panahon ng aking huling pagbubuntis

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

182. Sa anumang panahon ng iyong huling pagbubuntis, nakipag-usap ka ba sa isang doktor, nars, o iba pang manggagawa sa pangangalaga sa kalusugan tungkol sa Zika virus?

     1. ☐ Hindi

     2. ☐ Oo, nakipag-usap sa akin ang isang manggagawa sa pangangalaga sa kalusugan nang hindi ko tinatanong ang tungkol dito

     3. ☐ Oo, nakipag-usap sa akin ang isang manggagawa sa pangangalaga sa kalusugan, subalit ito ay MATAPOS kong itanong ang tungkol dito

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

183. Sa panahon ng iyong huling pagbubuntis, nasuri ba ang iyong dugo para sa Zika virus?

     1. ☐ Oo

     2. ☐ Hindi

     3. ☐ Hindi Alam

     4. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

184. Nagkaroon ka ba ng Zika sa panahon ng iyong huling pagbubuntis?

     1. ☐ Oo

     2. ☐ Hindi [Pumunta sa M1]

77. ☐ Hindi alam [Pumunta sa M1]

99. ☐ Mas gustong hindi sagutin [Pumunta sa M1]

[Kung oo] Aling anak ang iyong dinadala?

Ang mga susunod na katanungan ay tungkol sa paglalakbay sa panahon ng iyong huling pagbubuntis.

185. Sa panahon ng iyong huling pagbubuntis, naglakbay ka ba sa mga lugar na may Zika virus?

     1. ☐ Oo

     2. ☐ Hindi

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

[Kung oo] Sa panahon ng iyong huling pagbubuntis, alam mo ba ang mga rekomendasyon na dapat iwasan ng mga buntis na maglakbay sa mga lugar na may Zika virus?

1. ☐ Oo

3. ☐ Hindi

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

[Kung hindi] Sa panahon ng iyong huling pagbubuntis, iniwasan mo ba ang paglalakbay sa mga lugar na may Zika virus dahil sa mga rekomendasyon na dapat iwasan ng mga buntis na maglakbay sa mga lugar na iyon?

1. ☐ Oo

1. ☐ Hindi

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

Section M.Impormasyon ng Sambahayan

186. Ilang mga tao ang nakatira o naninirahan sa address na ito? Isama ang lahat na karaniwang nakatira o naninirahan sa address na ito. HUWAG isama ang sinuman na nakatira sa ibang lugar sa loob ng higit sa dalawang buwan, tulad ng isang estudyante sa kolehiyo na nakatira sa malayo o isang tao sa Sandatahang Lakas na nakadestino.

Dami ng tao

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

187. Ilan sa mga taong ito sa iyong sambahayan ang mga miyembro ng pamilya? Ang pamilya ay tinukoy bilang sinumang may kinalaman sa batang ito sa pamamagitan ng dugo, pag-aasawa, pag-aampon, o sa pamamagitan ng foster care.

Dami ng tao

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Mas Gustong Hindi Sagutin

188. Ngayon kami ay magtatanong tungkol sa kita ng iyong pamilya SA HULING KALENDARYONG TAON (Enero 1 - Disyembre 31, 2017) Para sa bawat uri ng kita, mangyaring banggitin kung natanggap ito ng iyong pamilya pagkatapos ay ibigay sa akin ang iyong pinakamahusay na pagtantya ng KABUUANG HALAGA SA HULING KALENDARYONG TAON.

	OO	HINDI	Kung oo, ang kabuuang halagang natanggap	Hindi Alam	Mas Gustong Hindi Sagutin
M3a. Mga sahod, suweldo, mga komisyon, mga bonus, o mga tip mula sa lahat ng mga trabaho?	1 ☐	2 ☐	, ,	77 ☐	99 ☐
M3b. Kita sa pagtatrabaho para sa sarili mula sa sariling negosyo na hindi sakahan o negosyo sa sakahan, kabilang ang mga pagmamay-ari at pakikipagsosyo?	1 ☐	2 ☐	, ,	77 ☐	99 ☐
M3c. Mga interes, mga dibidendo, netong kita sa pagpaparenta, kita sa royalty, o kita mula sa mga estado at mga trust?	1 ☐	2 ☐	, ,	77 ☐	99 ☐
M3d. Social security o pagreretiro ng riles; pagreretiro, nakaligtas, o mga pensiyon sa kapansanan?	1 ☐	2 ☐	, ,	77 ☐	99 ☐
M3e. Supplemental security income (SSI); anumang pampublikong tulong o mga kabayarang kapakanan mula sa estado o lokal na tanggapan ng kapakanan?	1 ☐	2 ☐	, ,	77 ☐	99 ☐
M3f. Anumang iba pang mga pinagkukunan ng kita na regular na natatanggap tulad ng mga pagbabayad ng Mga Beterano (VA), kabayaran sa pagkawala ng trabaho, suporta sa bata, o sustento?	1 ☐	2 ☐	, ,	77 ☐	99 ☐

189. Ang sumusunod na tanong ay tungkol sa iyong kita at lubhang napakahalaga. Isipin ang iyong kabuuang kita ng pamilya sa 2017 para sa lahat ng mga miyembro ng pamilya. Ano ang halagang iyon bago ang mga buwis? Isama ang pera mula sa mga trabaho, suporta sa bata, seguridad sa lipunan, kita sa pagreretiro, pagbabayad ng pagkawala ng trabaho, tulong sa publiko, at iba pa. Isama rin dito ang kita mula sa interes, dibidendo, netong kita mula sa negosyo, sakahan, o upa, at anumang natanggap na kita sa pera.

, , Kabuuang halaga ($)

77. ☐ Hindi Alam

99. ☐ Maws Gustong Hindi Sagutin

Salamat sa iyong paglahok.

Sa ngalan ng U.S. Department of Health and Human Services, nais naming pasalamatan ka para sa oras at pagsisikap na iyong ginugol sa pagbabahagi ng impormasyon tungkol sa batang ito, sa iyo, at sa iyong pamilya.

Ang mga sagot mo ay mahalaga sa amin at makakatulong sa mga mananaliksik, tagagawa ng polisiya, at mga tagapagtaguyod ng pamilya upang mas mahusay na maunawaan ang mga pangangailangan sa kalusugan at pangangalaga sa kalusugan ng mga bata sa ating magkakaibang populasyon.

9