Appendix E1- Written Consent NoInc 5.14.18 - Palauan

Appendix E1: WRITTEN CONSENT, Palauan

BABIER EL MELAI A KENGEI EL KIREL TIAL SURVEY

Ngklel Tial Project: Title V Maternal and Child Health (MCH) Block Grant Jurisdictional MCH Survey Instrument

Chad el merredel er a tial survey: Caitlin Oppenheimer, Senior Vice President, Public Health Department NORC er a University of Chicago

Ngera uchul me kom meruul er a tial survey? Aki tames aikal ker re tial survey el melasem el mesuub a tekoi er a lukel a klengar rar edil ma rengalek. Aki meruul er a tial survey er a beluu er a American Samoa, Federated States of Micronesia, Guam, Marshall Islands, Northern Mariana Islands, Belau, Puerto Rico, ma U.S. Virgin Islands. Aikal rokui el beluu a ousbech er a Title V MCH Block Grant program. A program er a MCH el ngara Belau a mo ousbech a kekka er a tial survey el olngeseu rar edil ma rengalek.

1. Ngtecha harau er a cheral tial survey? A Health Resources and Services Administration er a Merikel a harau a cheral tial survey.

2. Alsekum ak mo olngeseu er a tial survey, ngera mo ngerchelek? A chad el meruul er tial survey el obengkem a mo chiiuii a ker lekor kau. Aikal ker a kmal di kirem kau ma ngelekem. Ng morngii a ker el kirel a ngelekem sera le tolechoi, a kedmeklel a ngelekem, ma subelel a ngelekem. Ng dirrek el mor ngii a ker el kirel a rakt, mar toktang er kemiu, ma delengcheklem, ma lmuut el bebil ra ker.

3. Bom Modengei: Alsekum ngchetim el meruul er a tial survey, eng kmal di ungil e diak om obals. Om konei era chelechang ea uriul eng diak el sebechem, malechub eng mla mo chetim, eng dirrek el di ungil. Al ngar ngii a tekoi el meringel er kau el mesaod malechub eng metacherebesum el mesaod, ng sebechem el ouchais e diak a mondai. Ng diak el metemall a survey alsekum ng ngar ngii a ker el diak el sebechem el onger.

4. Kngtil Tial Survey: Ngdiak a meral kngtil tial survey ngdi ngar ngii a ker (mesaod a rrom, mekngit el kar, ma tekoi el mengesang a rengum/uldesuem) el bebil ra rechad a sebechir el mo metecherebeserir el ngii a uchul.

5. Klungiolel Tial Survey: Aki mereng a sluir a rokui el edil onger a ker ra tial survey le kekka re tial survey a kmal klou a ultutelel. Tial ureor a mo uchul ma tial Title V MCH Block grant program a mo sebechel ungil olngeseu er a rechad er a Belau.

6. Tiang uangerang a klemengetel el ureor? Tial survey a bekord el 40 bung eng meketmokl.

7. Confidentiality: Ngdi rechad el oureor el kirel tial survey me tirkel merredel er tial survey a mo mes a okededaol el tekoi el ngar ngii. A ngklem a diak el bol lluches er a tial survey. Aki mo ousbech a lambang el track aikal survey.

Tial survey a diak el bol oker el kirel a chelebedel a ngalek. Alsekum aki meruul er tial survey ea tekoi a mei el kmo ngar ngii a mengeterochel malechub ng mengelebed er a ngalek, eng ngerchelam el mo oltutakel.

A nger re tial survey a mo lechukel ra babier, ngdi a ki dirrek el mo email a copy el mora obis er kemam el ngara Chicago, Illinois. Aki melasem el protect aikal okededaol el tekoi sel kim send ra online. Aikal babiel a mo chelseches ra elsel a skidas ea uriul a ki mo shred aikal rokui el babier el ngar a henzi ra rechad er ngii.

Al sekum ngdirkak om bom merek er tial survey e mla mo soam el stob, ng sebechem el melekoi re kemam maki shred re tial babier.

8. Certificate of Confidentiality: Aki mle olengit er a U.S. Department of Health and Human Services (DHHS) el meskemam a babier el ngii a ngklel a Certificate of Confidentiality. A moktek er a tial Certificate of Confidentiality a tomer a kort meng diak el sebechir el mo medengei aikal okedeldaol el tekoi. Ngdiak el sebecham el mesaod a tekingem el kirel tial ureor a lak a kengei er a kau.

Sel bebil er a taem, a ureor (studies) el uai tiang al bol omes a rechad er a amt er a Merikel. Sel bol uaisei, ngmo diak el sebecham el oltirakl er a tial Certificate of Confidentiality le rechad er a amt a kirir el menguiu aikal okedeldaol el tekoi.

9. Llemeltel el Oker a Ker: Ng sebechem el omkedong er a Clare Davidson er a [toll free number pending] malechub e ke email er a [email protected] al ngar ngii a kerim el kirel tial ureor. Al ngar gii a kerim el kirel a llemeltem, ng sebechem el omkedong er a NORC Institutional Review Board Manager el dengua re tir a (866) 309-0542.

Kirrem el teruich me a eai a rekim el mor bab el ngara tial research study.

Alsekum ke kongei el ngara tial research study, saing a ngklem ma sils er eou.

A ki mo meskau a copy er tial babier. A ki olengit mem lelia tial babier ra reksi el mo uspechal ra ngarmedad el klebesei.

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Ngklel a chad el olngeseu er tial study Sils

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Ngklel a chad el melai a kengei Sils

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