2S Attachment 2S Patient Screening Short Blessed Scale (Spa

Questionnaire and Data Collection Testing, Evaluation, and Research for the Health Resources and Services Administration (HRSA)

Attachment 9 Patient Screening Short Blessed Scale (Spanish).DOC

Pre-testing for 2019 Health Center Patient Survey (HCPS)

OMB: 0915-0379

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Versión corta de la escala de ‘Blessed’



ERROR SCORES

SB-1. ¿En qué año estamos? __________


4 FOR ANY ERROR 0 4


SB-2. ¿En qué mes estamos? _______________


3 FOR ANY ERROR 0 3


Por favor repita la siguiente frase: Juan Pérez, 42 de la Calle Mercado, Chicago.


NO SCORE --- FOR ITEM SB-6.


SB-3. ¿Más o menos qué hora es? __________


3 FOR ANY SCORE 0 3


SB-4 Por favor cuente de mayor a menor del 20 al 1.

[20, 19, 18, 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 10, 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1]


2 FOR ANY ERROR 0 2 4


SB-5. Por favor diga los meses del año del último mes al primer mes.

[DIC, NOV, OCT, SEP, AGO, JUL, JUN, MAY, ABR, MAR, FEB, ENE]


2 PER ERROR 0 2 4


SB-6. Por favor repita la frase que le hice repetir anteriormente. .

[JUAN PÉREZ, 42 DE LA CALLE MERCADO, CHICAGO]


2 PER ERROR 0 2 4 6 8 10


TOTAL NUMBER OF ERROR IN SB-1 TO SB-6: _____



IF THE TOTAL NUMBER OF ERRORS IS GREATER THAN 10, TERMINATE THE INTERVIEW.



File Typeapplication/msword
File TitleShort Blessed Scale Exam
Authormcavinchey
Last Modified BySYSTEM
File Modified2019-06-25
File Created2019-06-25

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