2V Attachment 2V Patient Screening Short Blessed Scale (Vie

Questionnaire and Data Collection Testing, Evaluation, and Research for the Health Resources and Services Administration (HRSA)

Attachment 9 Patient Screening Short Blessed Scale (Vietnamese).DOCX

Pre-testing for 2019 Health Center Patient Survey (HCPS)

OMB: 0915-0379

Document [docx]
Download: docx | pdf


Short Blessed Scale Exam



ERROR SCORES



SB-1. Năm nay là năm gì? ___________________

4 FOR ANY ERROR ……………………………………………………………………….. 0 4

SB-2. Bây giờ là tháng mấy? _________________

3 FOR ANY ERROR ……………………………………………………………………….. 0 3

Xin lặp lại câu nói này của tôi: John Brown, 42 Market Street, Chicago.

NO SCORE --- FOR ITEM SB-6

SB-3. Bây giờ là khoảng mấy giờ? _________________

3 FOR ANY ERROR ………………………………………………………………………. 0 3

SB-4. Xin đếm ngược từ 20 đến 1

[20, 19, 18, 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 10, 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1]

2 PER ERROR ……………………………………………………………………………. 0 2 4

SB-5. Xin đọc tên tháng theo thứ tự ngược từ cuối năm đến đầu năm.

[T12, T11, T10, T9, T8, T7, T6, T5, T4, T3, T2, T1]

2 PER ERROR ……………………………………………………………………………. 0 2 4

SB-6. Xin lặp lại câu nói mà tôi đã yêu cầu anh/chị/cô/chú lặp lại lúc nãy.

[JOHN BROWN/ 42 MARKET STREET/ CHICAGO]

2 PER ERROR ……………………………………………………………………. 0 2 4 6 8 10

TOTAL NUMBER OF ERRORS IN SB-1 TO SB-6: ______________________



NẾU TỔNG SỐ LỖI LỚN HƠN 10, CHẤM DỨT CUỘC PHỎNG VẤN.


File Typeapplication/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document
AuthorQuiroz, Rosanna
File Modified0000-00-00
File Created2021-01-15

© 2024 OMB.report | Privacy Policy