16 Lung Transplant Recipient Follow Up Post 5 Year_Form.xls
Data System for Organ Procurement and Transplantation Network
Lung Transplant Recipient Follow Up Post 5 Year_Form.xlsx
Lung Transplant Recipient Follow Up Post 5 Year (TRF)
OMB: 0915-0157
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TRF (Post 5-Year) - Lung- Adult 
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| Fields to be completed by members | Fields to be completed by members | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Form Section | Field label | Notes | Form Section | Field label | Notes | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1-Recipient Information | Organ Type | Display Only - Cascades from Database | 1-Recipient Information | Organ Type | Display Only - Cascades from Database | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1-Recipient Information | Follow up code | Display Only - Cascades from Database | 1-Recipient Information | Follow up code | Display Only - Cascades from Database | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1-Recipient Information | Recipient First Name | Display Only - Cascades from TCR | 1-Recipient Information | Recipient First Name | Display Only - Cascades from TCR | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1-Recipient Information | Recipient Last Name | Display Only - Cascades from TCR | 1-Recipient Information | Recipient Last Name | Display Only - Cascades from TCR | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1-Recipient Information | Recipient Middle Initial | Display Only - Cascades from TCR | 1-Recipient Information | Recipient Middle Initial | Display Only - Cascades from TCR | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1-Recipient Information | SSN | Display Only - Cascades from TCR | 1-Recipient Information | SSN | Display Only - Cascades from TCR | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1-Recipient Information | HIC | Display Only - Cascades from TCR | 1-Recipient Information | HIC | Display Only - Cascades from TCR | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1-Recipient Information | Previous Follow-Up | Display Only - Cascades from prior TRF | 1-Recipient Information | Previous Follow-Up | Display Only - Cascades from prior TRF | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1-Recipient Information | DOB | Display Only - Cascades from TCR | 1-Recipient Information | DOB | Display Only - Cascades from TCR | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1-Recipient Information | Gender | Display Only - Cascades from TCR | 1-Recipient Information | Gender | Display Only - Cascades from TCR | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1-Recipient Information | Tx Date | Display Only - Cascades from Database | 1-Recipient Information | Tx Date | Display Only - Cascades from Database | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1-Recipient Information | Previous Px Stat Date | Display Only - Cascades from prior TRF | 1-Recipient Information | Previous Px Stat Date | Display Only - Cascades from prior TRF | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1-Recipient Information | Transplant Discharge Date | 1-Recipient Information | Transplant Discharge Date | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1-Recipient Information | State of Permanent Residence | 1-Recipient Information | State of Permanent Residence | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1-Recipient Information | Zip Code | 1-Recipient Information | Zip Code | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2-Provider Information | Recipient Center Type | Display Only - Cascades from TCR | 2-Provider Information | Recipient Center Type | Display Only - Cascades from TCR | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2-Provider Information | Recipient Center | Display Only - Cascades from TCR | 2-Provider Information | Recipient Center | Display Only - Cascades from TCR | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2-Provider Information | Followup Center Code | Display Only - Cascades from Database | 2-Provider Information | Followup Center Code | Display Only - Cascades from Database | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2-Provider Information | Followup Center Type | Display Only - Cascades from Database | 2-Provider Information | Followup Center Type | Display Only - Cascades from Database | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3- Donor Information | UNOS Donor ID # | Display Only - Cascades from Database | 3- Donor Information | UNOS Donor ID # | Display Only - Cascades from Database | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3- Donor Information | Donor Type | Display Only - Cascades from Database | 3- Donor Information | Donor Type | Display Only - Cascades from Database | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3- Donor Information | OPO | Display Only - Cascades from feedback | 3- Donor Information | OPO | Display Only - Cascades from feedback | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4-Patient Status | Date: Last Seen, Retransplanted or Death | 4-Patient Status | Date: Last Seen, Retransplanted or Death | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4-Patient Status | Patient Status | 4-Patient Status | Patient Status | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4-Patient Status | Primary Cause of Death | 4-Patient Status | Primary Cause of Death | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4-Patient Status | Primary Cause of Death//Specify | 4-Patient Status | Primary Cause of Death//Specify | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5-Clinical Information | Graft Status | 4-Patient Status | Functional Status | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5-Clinical Information | Date of Graft Failure | 4-Patient Status at Time of Follow-Up | Cognitive Development | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5-Clinical Information | Primary Cause of Graft Failure | 4-Patient Status at Time of Follow-Up | Motor Development | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5-Clinical Information | Primary Cause of Graft Failure// Other Specify | 5-Clinical Information | Date of Measurement | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5-Clinical Information | Bronchiolitis Obliterans Syndrome | 5-Clinical Information | Height | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5-Clinical Information | Chronic Dialysis | 5-Clinical Information | Height//Status | Value or status is reported, not both | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5-Clinical Information | Renal Tx since Thoracic Tx | 5-Clinical Information | Height Percentile | Calculated for display only | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5-Clinical Information | Most Recent Serum Creatinine | 5-Clinical Information | Weight | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5-Clinical Information | Most Recent Serum Creatinine//Status | Value or status is reported, not both | 5-Clinical Information | Weight//Status | Value or status is reported, not both | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5-Clinical Information | Post Transplant Malignancy | 5-Clinical Information | Weight Percentile | Calculated for display only | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5-Clinical Information | Donor Related | 5-Clinical Information | BMI | Display Only - Cascades from Database | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5-Clinical Information | Recurrence of Pre-Tx Tumor | 5-Clinical Information | BMI | Calculated for display only | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5-Clinical Information | De Novo Solid Tumor | 5-Clinical Information | Graft Status | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5-Clinical Information | De Novo Lymphoproliferative disease and Lymphoma | 5-Clinical Information | Date of Graft Failure | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5-Clinical Information | Primary Cause of Graft Failure | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Public Burden Statement | 5-Clinical Information | Primary Cause of Graft Failure// Other Specify | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5-Clinical Information | Coronary Artery Disease Since Last Follow Up | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5-Clinical Information | Bronchiolitis Obliterans Syndrome | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5-Clinical Information | Chronic Dialysis | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5-Clinical Information | Renal Tx since Thoracic Tx | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5-Clinical Information | Most Recent Serum Creatinine | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5-Clinical Information | Most Recent Serum Creatinine//Status | Value or status is reported, not both | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5-Clinical Information | New diabetes onset between last follow-up to the current follow-up | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5-Clinical Information | Diabetes: If Yes, Insulin Dependent | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5-Clinical Information | Post Transplant Malignancy | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5-Clinical Information | Donor Related | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5-Clinical Information | Recurrence of Pre-Tx Tumor | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5-Clinical Information | De Novo Solid Tumor | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5-Clinical Information | De Novo Lymphoproliferative disease and Lymphoma | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Public Burden Statement | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| File Type | application/vnd.openxmlformats-officedocument.spreadsheetml.sheet |
| File Modified | 0000-00-00 |
| File Created | 0000-00-00 |
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