CMS-10635 Beneficiary Survey: Enrollees (Spanish, paper)

Número de control OMB: 0938-NEW

Fecha de vencimiento: a determinar

Montana Health and Economic Livelihood Partnership Plan
Encuesta para el beneficiario: Miembros
Declaración de divulgación de la PRA (Paperwork ReducƟon Act)
De conformidad con la Ley de Reducción de Trámites (Paperwork Reduc on Act) de 1995, ninguna persona está obligada a llenar un pedido de
información si no presenta un número válido de control OMB. El número válido de control OMB para este pedido de información es 0938-NEW.
Completar este pedido de información le llevará aproximadamente 15 minutos, que incluye revisar las instrucciones, buscar los recursos de
información que tenga, reunir los datos necesarios, completarlo y revisarlo. Si ene algún comentario sobre si el empo es mado para llenar el
formulario es el adecuado o alguna sugerencia para mejorar el formulario, escriba a la siguiente dirección: CMS, 7500 Security Boulevard, A n: PRA
Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Bal more, Maryland 21244-1850.

Presentación e instrucciones para completar la encuesta
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid están realizando esta encuesta sobre su experiencia
reciente al recibir atención médica; responderla le llevará unos 15 minutos.
Su par cipación es voluntaria, y no perderá ningún beneficio ni tendrá ninguna sanción de ningún po si
decide no par cipar. Puede omi r y no contestar cualquier pregunta que le incomode. Su par cipación en
esta inves gación es confidencial, y no compar remos con ninguna otra organización su nombre ni cualquier
otra información que lo pueda iden ficar. En la portada de la encuesta aparece un número. Este número
SOLO se u liza para que sepamos si devolvió la encuesta. Si ene alguna pregunta sobre esta inves gación,
llame sin costo al centro de ayuda de la encuesta al 1-855-443-2692.
• Use un lapicero con nta azul o negra.
• Marque todas sus respuestas con una ‘X’.
• Si comete un error, crúcelo con una línea y marque la respuesta correcta.
• Si le indican omi r una pregunta, siga la flecha para obtener instrucciones sobre la pregunta que debe
responder a con nuación.

Study ID

1

OMB 0938-NEW

Sobre su inscripción en HELP
El estado de Montana ene actualmente un programa de seguro que se llama Montana Health and Economic
Partnership (HELP) Plan para adultos de 19 a 64 años de edad.
1.

¿Está inscrito actualmente en el “Montana Health and Economic Partnership Plan”
(también llamado “HELP”)?
Sí
No
No estoy seguro/No sé

2.

VAYA AL FINAL

¿Cuánto Ɵempo ha estado inscrito en HELP?
Entre 1 y 3 meses
Entre 4 y 6 meses
Entre 7 y 12 meses
Más de 12 meses

3.

Desde que se inscribió en HELP, ¿en algún momento perdió su cobertura o cancelaron su inscripción en HELP?
Sí
No
No estoy seguro/No sé

4.

VAYA A LA PREGUNTA 5

¿Hace cuánto que terminó su membresía en HELP?
Menos de 1 mes
Entre 1 y 3 meses
Más de 3 meses
No estoy seguro/no sé

2

OMB 0938-NEW

Antes de que se inscribiera en el plan HELP
Para las siguientes preguntas, piense en los 12 meses previos a su inscripción en HELP.
5.

En los 12 meses previos a su inscripción en HELP, ¿tenía algún seguro médico?
Sí
No
No estoy seguro/No sé

6.

VAYA A LA PREGUNTA 9

¿Cuánto Ɵempo tuvo ese seguro médico?
Los 12 meses
Entre 6 y 11 meses
Menos de 6 meses

7.

¿Qué Ɵpo de seguro médico tenía? Marque una o más de las siguientes opciones.
Medicaid
Privado (seguro de un empleador o sindicato u obtenido a través de una compañía de seguros)
TRICARE u otra atención médica militar, incluida la atención médica a veteranos de guerra (inscripción en VA)
Indian Health Service
Otro
No estoy seguro/No sé

8.

En los 12 meses previos a su inscripción en HELP, ¿recibió alguna atención prevenƟva (tal como un chequeo
de ruƟna, revisión de la presión arterial, vacuna contra la gripe, servicios de planificación familiar, servicios
prenatales, pruebas de detección de colesterol o cáncer)?
Sí
No
No estoy seguro/No sé

3

OMB 0938-NEW

Acerca de su plan HELP
Para las siguientes preguntas, piense en su experiencia actual en el plan HELP.
9.

¿Qué tan bien cree que enƟende en qué consiste su plan HELP?
Muy bien
Bastante bien
Para nada

10.

Cuando se inscribió en HELP, ¿buscó información en materiales escritos o en Internet sobre el plan HELP?
Sí
No  VAYA A LA PREGUNTA 12

11.

¿Qué tan úƟl le resultó la información sobre el plan HELP?
Muy ú l
Bastante ú l
Para nada ú l

12.

Cuando se inscribió en HELP, ¿obtuvo información o ayuda de un representante de servicio al cliente?
Sí
No  VAYA A LA PREGUNTA 14

13.

¿Qué tan úƟl le resulto la información que obtuvo?
Muy ú l
Bastante ú l
Para nada ú l

14.

Desde el momento en que presentó su solicitud hasta que comenzó su cobertura con HELP ¿cuánto Ɵempo
pasó?
Menos de un mes
Entre 1 y 3 meses
Más de 3 meses
No estoy seguro/No sé
4

OMB 0938-NEW

Primas y copagos
Las siguientes preguntas se refieren a su opinión sobre las primas y los copagos de HELP y su experiencia con
estos.
15.

¿Cuál es su prima mensual de HELP?
Entre $0 y $9
Entre $10 y $19
Entre $20 y $29
Entre $30 y $39
Entre $40 y $49
$50 y superior
No estoy seguro/No sé

16.

Si paga su prima mensual, ¿de qué forma lo hace?
La pago yo VAYA A LA PREGUNTA 18
Alguien realiza el pago completo por mí
Pago una parte y otra persona paga otra
No se pagó la prima

VAYA A LA PREGUNTA 18

No estoy seguro/No sé

17.

¿Cuál de los siguientes grupos ayuda a pagar su prima mensual? Marque una o más de las siguientes opciones.
Familiares o amigos
Organización comunitaria o sin fines de lucro (como una iglesia o una organización mul cultural)
Organizaciones de servicios médicos
Proveedor de atención médica
Empleador
Otro

5

OMB 0938-NEW

18.

Diría que el costo de su prima mensual es:
Más de lo que puedo pagar
Una can dad que puedo pagar
Menos de lo que puedo pagar
No estoy seguro/No sé

19.

En el transcurso de los úlƟmos 6 meses, ¿qué tan preocupado estaba sobre no tener el dinero suficiente para
pagar las primas mensuales?
Para nada preocupado
Un poco preocupado
Bastante preocupado
Muy preocupado
Extremadamente preocupado

20.

¿Qué cree que pasará, si fuese a pasar algo, si la prima mensual no se paga en el plazo de 90 días?
Nada cambiará  VAYA A LA PREGUNTA 22
Mi cobertura de HELP podría terminar
No estoy seguro/No sé  VAYA A LA PREGUNTA 22

21.

En cada una de las siguientes afirmaciones, indique si cree que forman parte de su plan HELP.
Marque una respuesta en cada fila.
Forma
parte de
su plan
HELP

No forma
parte de
su plan
HELP

No estoy
seguro

a. Pagar las primas que deba en el plazo de 90 días me permi rá conservar
mi cobertura de HELP
b. El pago de cualquier prima que deba después de 90 días me permi rá
volver a inscribirme en HELP dentro de los 12 meses de la fecha de inicio
de mi plan HELP
c. Cualquier balance de primas que se deben puede deducirse de mi
reembolso futuro del impuesto sobre los ingresos del estado

6

OMB 0938-NEW

22.

En los úlƟmos seis meses, ¿ha pagado algún copago? Los copagos son pagos que usted le debe a su proveedor
de atención médica por los servicios que recibe. Usted es responsable de pagarle al proveedor después de que
se haya procesado el reclamo.
Sí
No
No estoy seguro/No sé

23.

VAYA A LA PREGUNTA 26

En los ulƟmos 6 meses, diría que la canƟdad que se le pedía que pagara en concepto de copagos era:
Más de lo que podía pagar
Una can dad que podía pagar
Menos de lo que podía pagar
No estoy seguro/No sé

24.

La úlƟma vez que recibió una factura por un copago, ¿si se hizo el pago, de qué forma se hizo?
Lo pagué yo
Alguien lo pagó por mí
No se pagó el copago
No estoy seguro/No sé

25.

¿Qué tan fácil o diİcil fue entender en qué consisten los copagos de HELP?
Muy fácil
Bastante fácil
Ni fácil ni di cil
Bastante di cil
Muy di cil

7

OMB 0938-NEW

26.

En cada una de las siguientes afirmaciones sobre las primas, los créditos para las primas y los copagos de HELP,
indique si cree que forman parte de su plan HELP. Marque una respuesta en cada fila.
Forma
parte de
su plan
HELP

No forma
parte de
su plan
HELP

No estoy
seguro

a. Las primas mensuales dependen de mis ingresos
b. Los copagos dependen de los servicios de atención médica que use
c. Los créditos para las primas se aplican a los copagos que deba
d. Los copagos deben pagarse de mi propio bolsillo una vez que haya
agotado mi crédito para primas
e. Los copagos no se pagarán en el momento en que reciba los servicios de
atención médica
f.

La can dad de las primas que se deben puede deducirse de mi
reembolso futuro del impuesto sobre los ingresos del estado

8

OMB 0938-NEW

Accesibilidad a la atención
Para las siguientes preguntas, piense en sus experiencias de atención médica en los úlƟmos 6 meses.

27.

En los úlƟmos 6 meses, ¿visitó a algún médico, enfermero o cualquier otro profesional de la salud o recibió
medicamentos recetados?
Sí
No
No estoy seguro/No sé

28.

VAYA A LA PREGUNTA 29

En los úlƟmos 6 meses, ¿alguna de sus visitas de atención médica fue para una revisión de ruƟna? Una
revisión de ruƟna es un examen İsico general, no un examen por una lesión, enfermedad o afección
específicas.
Sí
No
No estoy seguro/No sé

29.

En los úlƟmos 6 meses, ¿en algún momento necesitó atención médica, pero no la pudo obtener debido a los
costos?
Sí
No

30.

 VAYA A LA PREGUNTA 31

En los úlƟmos 6 meses, ¿qué Ɵpo de atención médica no pudo obtener debido a los costos? Marque una
respuesta en cada fila.
Sí

No

N/A

a. Una visita al médico cuando estuve enfermo
b. Atención preven va (p. ej.: revisión de la presión arterial, vacuna contra la
gripe, servicios de planificación familiar, servicios prenatales, pruebas de
detección de colesterol o cáncer)
c. Una visita de seguimiento para realizarme pruebas u obtener la atención
recomendada por mi médico
d. Atención dental
e. Cuidado de la vista (de los ojos)
f.

Medicamentos recetados

g. Atención en la sala de emergencias

9

OMB 0938-NEW

Las próximas preguntas se refieren a la atención y el tratamiento en la sala de emergencias (ER).
Algunas personas u lizan las salas de emergencias tanto para las emergencias como para atención que no es
de emergencia. Una emergencia es una afección que podría poner en peligro la vida o que podría causar una
discapacidad permanente si no se trata de inmediato.
31.

Como parte de su plan HELP, ¿hay un copago de $8 para ir a la sala de emergencias para una afección que no
es de emergencia?
Sí
No
No estoy seguro/no sé

32.

En los úlƟmos 6 meses, ¿pensó en ir a la sala de emergencias cuando necesitó atención?
Sí
No  VAYA A LA PREGUNTA 35

33.

En los úlƟmos 6 meses, cuando necesitó atención, ¿fue a la sala de emergencias?
SÍ  VAYA A LA PREGUNTA 35
No

34.

¿Cuál es la razón principal por la que no fue a la sala de emergencias para recibir atención?
No tenía cómo ir hasta allí o no podía pagar para llegar hasta allí
Decidí ir al consultorio del médico o la clínica
No quise pagar el copago
Esperé para ver si mejoraba solo
Otro mo vo

10

OMB 0938-NEW

SaƟsfacción con HELP
35.

En función de su experiencia general con HELP, diría que está:
Muy sa sfecho
Bastante sa sfecho
Ni sa sfecho ni insa sfecho VAYA A LA PREGUNTA 37
Bastante insa sfecho
Muy insa sfecho
No estoy seguro/No sé  VAYA A LA PREGUNTA 37

36.

Díganos qué tan saƟsfecho o insaƟsfecho está con cada uno de los ítems de HELP que aparecen a conƟnuación.
Marque una respuesta en cada fila.
Muy
sa sfecho

Bastante
sa sfecho

No tengo
opinión

Bastante
Muy
insa sfecho insa sfecho

a. El proceso de inscripción
b. El empo de espera para que comience la
cobertura
c. La posibilidad de ver a mi médico
d. La selección de médicos
e. La cobertura de servicios de atención
médica que necesito
f.

En qué consisten los copagos

g. El costo de las primas
h. Pagar la misma can dad todos los meses
por las primas

11

OMB 0938-NEW

Ahora piense en su plan HELP actual y compárelo con el plan de seguro médico que tuvo durante los 12 meses
previos a su inscripción en HELP.

Si no tuvo un plan de seguro médico en los
12 meses previos a su inscripción en HELP

37.

VAYA A LA PREGUNTA 38

Para cada uno de los siguientes ítems, ¿cómo es su plan de salud de HELP comparado con su plan de seguro
médico anterior? Marque una respuesta en cada fila.
Mejor

Igual

Peor

No estoy
seguro

a. Capacidad para pagar mi plan
b. La cobertura de servicios de atención médica
que necesito
c. La posibilidad de ver a mi médico
d. La posibilidad de conseguir los servicios de
atención médica que necesito

12

OMB 0938-NEW

Acerca de usted
38.

Diría que en general su estado de salud es:
Excelente
Muy bueno
Bueno
Regular
Malo

39.

¿Cuál es el nivel educaƟvo más alto que completó?
8.o grado o menos
Algunos años de secundaria, pero no me gradué
Me gradué de la secundaria o GED (Educación general básica)
Algunos años de universidad o grado de 2 años
Grado universitario de 4 años
Grado universitario de más de 4 años

40.

¿Cuál es la mejor descripción de su situación laboral?
Empleo a empo completo
Empleo a empo parcial
Trabaja por su cuenta
Dedicado a las tareas del hogar
Estudiante a empo completo
No puede trabajar por mo vos de salud
Desempleado

41.

¿Qué edad Ɵene?
De 18 a 24
De 25 a 34
De 35 a 44
De 45 a 54
De 55 a 64
De 65 a 74
75 o más
13

OMB 0938-NEW

42.

¿Es hombre o mujer?
Hombre
Mujer

43.

¿Es de origen hispano, laƟno o español? Marque una o más de las siguientes opciones.
No, no soy de origen hispano, la no o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, la no o español

44.

¿Cuál es su raza? Marque una o más de las siguientes opciones.
Blanco
Negro o afroamericano
Indio americano o na vo de Alaska
Asiá co
Na vo hawaiano o na vo de otras islas del Pacífico

14

OMB 0938-NEW

45.

Marque con un círculo el número de personas en su familia (incluido usted) que viven en su casa. Indique
solo la respuesta que describa mejor el ingreso total que tuvo la familia durante el año pasado, sin descontar
impuestos y otras deducciones. Es correcto que ofrezca un cálculo aproximado.
CanƟdad de
integrantes de
la familia
(incluido
usted mismo)

46.

Ingreso familiar anual

Una persona

$6,000 o
menos

Más de $6,000 y hasta
$12,000

Más de $12,000 y menos
de $17,000

$17,000 o más

Dos personas

$8,000 o
menos

Más de $8,000 y hasta
$16,000

Más de $16,000 y menos
de $22,000

$22,000 o más

Tres personas

$10,000 o
menos

Más de $10,000 y hasta
$20,000

Más de $20,000 y menos
de $28,000

$28,000 o más

Cuatro
personas

$12,000 o
menos

Más de $12,000 y hasta
$25,000

Más de $25,000 y menos
de $34,000

$34,000 o más

Cinco
personas

$14,000 o
menos

Más de $14,000 y hasta
$29,000

Más de $29,000 y menos
de $40,000

$40,000 o más

Seis personas

$16,000 o
menos

Más de $16,000 y hasta
$33,000

Más de $33,000 y menos
de $45,000

$45,000 o más

Siete
personas

$19,000 o
menos

Más de $19,000 y hasta
$37,000

Más de $37,000 y menos
de $51,000

$51,000 o más

Ocho
personas

$21,000 o
menos

Más de $21,000 y hasta
$41,000

Más de $41,000 y menos
de $57,000

$57,000 o más

Nueve
personas

$23,000 o
menos

Más de $23,000 y hasta
$45,500

Más de $45,500 y menos
de $63,000

$63,000 o más

Diez o más
personas

$25,000 o
menos

Más de $25,000 y hasta
$50,000

Más de $50,000 y menos
de $69,000

$69,000 o más

¿Alguien le ayudó a llenar esta encuesta?
Sí
No → GRACIAS. Devuelva la encuesta contestada en el sobre con estampa.

47.

¿Cómo le ayudó esa persona? Marque una o más de las siguientes opciones.
Me leyó las preguntas
Escribió las respuestas que le di
Respondió las preguntas por mí
Me tradujo las preguntas a mi idioma

GRACIAS.
Devuelva la encuesta contestada en el sobre con estampa.
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