CMS-10635 Beneficiary Survey: Disenrollees (Spanish, paper)

Número de control OMB: 0938-NEW

Fecha de vencimiento: a determinar

Montana Health and Economic Livelihood Partnership Plan
Encuesta para el beneficiario: Ex miembros
Declaración de divulgación de la PRA (Paperwork ReducƟon Act)
De conformidad con la Ley de Reducción de Trámites (Paperwork Reduc on Act) de 1995, ninguna persona está obligada a llenar un pedido de información si no
presenta un número válido de control OMB. El número válido de control OMB para este pedido de información es 0938-NEW. Completar este pedido de información
le llevará aproximadamente 15 minutos, que incluye revisar las instrucciones, buscar los recursos de información que tenga, reunir los datos necesarios, completarlo y
revisarlo. Si ene algún comentario sobre si el empo es mado para llenar el formulario es el adecuado o alguna sugerencia para mejorar el formulario, escriba a la
siguiente dirección: CMS, 7500 Security Boulevard, A n: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Bal more, Maryland 21244-1850.

Presentación e instrucciones para completar la encuesta
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid están realizando esta encuesta sobre su experiencia reciente al recibir
atención médica; responderla le llevará unos 15 minutos.
Su par cipación es voluntaria, y no perderá ningún beneficio ni tendrá ninguna sanción de ningún po si decide no par cipar.
Puede omi r y no contestar cualquier pregunta que le incomode. Su par cipación en esta inves gación es confidencial, y no
compar remos con ninguna otra organización su nombre ni cualquier otra información que lo pueda iden ficar. En la portada
de la encuesta aparece un número. Este número SOLO se u liza para que sepamos si devolvió la encuesta. Si ene alguna
pregunta sobre esta inves gación, llame sin costo al centro de ayuda de la encuesta al 1-855-443-2692.
• Use un lapicero con nta azul o negra.
• Marque todas sus respuestas con una ‘X’.
• Si comete un error, crúcelo con una línea y marque la respuesta correcta.
• Si le indican omi r una pregunta, siga la flecha para obtener instrucciones sobre la pregunta que debe responder a
con nuación.

Sobre su inscripción en HELP
El estado de Montana ene actualmente un programa de seguro que se llama Montana Health and Economic
Partnership (HELP) Plan para adultos de 19 a 64 años de edad.
1.

¿Está inscrito actualmente en el “Montana Health and Economic Partnership (HELP) Plan”
(también llamado “HELP”)?
Sí  VAYA AL FINAL
No
No estoy seguro/no sé  VAYA AL FINAL

2.

¿Se inscribió en HELP alguna vez?
Sí
No
No estoy seguro/no sé

VAYA AL FINAL

Study ID

1

OMB 0938-NEW

3.

¿Se inscribió en HELP en los úlƟmos 12 meses?
Sí
No  VAYA AL FINAL

4.

¿Cuánto hace que terminó su inscripción en HELP?
Menos de 3 meses
Entre 3 y 6 meses
Más de 6 meses
No estoy seguro/No sé

5.

¿Por qué terminó su inscripción en HELP? Marque una respuesta en cada fila.
Mi inscripción en HELP terminó porque...

Sí

No

No estoy
seguro

a. Aumentaron mis ingresos y ya no reunía los requisitos para HELP
b. Tenía disponible otro seguro médico
c. No podía pagar las primas mensuales de HELP
d. Ya no quería la cobertura de HELP
e. No pagué mi prima en 90 días

6.

¿Intentaría volver a inscribirse en HELP si pudiera?
Sí
No
No estoy seguro/No sé

2

OMB 0938-NEW

Su experiencia cuando ya no pertenecía a HELP
Las siguientes preguntas son acerca de su opinión y su experiencia desde que dejó de pertenecer a HELP.
7.

Cuando ya no pertenecía a HELP, ¿en algún momento necesitó atención médica, pero no la pudo obtener
debido a los costos?
Sí
No
No estoy seguro/No sé

8.

VAYA A LA PREGUNTA 9

Cuando ya no pertenecía a HELP, ¿qué clase de atención médica no pudo obtener debido a los costos? Marque
una respuesta en cada fila.
Sí

No

N/A

a. Una visita al médico cuando estuve enfermo
b. Atención preven va (p. ej.: revisión de la presión arterial, vacuna contra la
gripe, servicios de planificación familiar, servicios prenatales, pruebas de
detección de colesterol o cáncer)
c. Una visita de seguimiento para realizarme pruebas u obtener la atención
recomendada por mi médico
d. Atención dental
e. Cuidado de la vista (de los ojos)
f.

Medicamentos recetados

g. Atención en la sala de emergencias

9.

Cuando dejó de pertenecer a HELP, ¿visitó a algún médico, enfermero o cualquier otro profesional de la salud
o recibió medicamentos recetados?
Sí
No
No estoy seguro/No sé

VAYA A LA PREGUNTA 11

3

OMB 0938-NEW

10.

Cuando dejó de pertenecer a HELP, ¿alguna de sus visitas de atención médica fue de ruƟna? Una revisión de
ruƟna es un examen İsico general, no un examen por una lesión, enfermedad o afección específicas.
Sí
No
No estoy seguro/No sé

11.

¿Tiene alguna cobertura de seguro médico actualmente?
Sí
No
No estoy seguro/No sé

12.

VAYA A LA PREGUNTA 15

¿Qué Ɵpo de seguro médico Ɵene? Marque una o más de las siguientes opciones.
Privado (seguro de un empleador o sindicato u obtenido a través de una compañía de seguros)
TRICARE u otra atención médica militar, incluida la atención médica a veteranos de guerra (inscripción en VA)
Medicaid
Medicare
Indian Health Service
Otro
No estoy seguro/No sé

13.

¿Desde hace cuánto Ɵempo Ɵene la cobertura de seguro médico actual?
Menos de un mes
Entre 1 y 6 meses
Más de 6 meses

14.

Después de que dejó de pertenecer a HELP, ¿cuánto Ɵempo le llevó obtener su cobertura de seguro médico actual?
Menos de un mes
Entre 1 y 6 meses
Más de 6 meses

4

OMB 0938-NEW

Primas y copagos
Las siguientes preguntas se refieren a su opinión sobre los copagos y las primas mensuales de HELP, y su
experiencia cuando usted era miembro de HELP.
15.

Cuando era miembro de HELP, ¿cuál era el costo de su prima mensual de HELP?
Entre $0 y $9
Entre $10 y $19
Entre $20 y $29
Entre $30 y $39
Entre $40 y $49
$50 y superior
No estoy seguro/No sé

16.

Si pagó su prima mensual, ¿de qué forma lo hizo?
La pagué yo  VAYA A LA PREGUNTA 18
Alguien hizo el pago completo por mí
Pagué una parte y otra persona pagó otra
No se pagó la prima
No estoy seguro/No sé

17.

VAYA A LA PREGUNTA 18

¿Cuál de los siguientes grupos ayudó a pagar su prima mensual? Marque una o más de las siguientes opciones.
Familiares o amigos
Organización comunitaria o sin fines de lucro (como una iglesia o una organización mul cultural)
Organizaciones de servicios médicos
Proveedor de atención médica
Empleador
Otro

5

OMB 0938-NEW

18.

Cuando era miembro de HELP, diría que el costo de su prima mensual era:
Más de lo que podía pagar
Una can dad que podía pagar
Menos de lo que podía pagar
No estoy seguro/No sé

19.

Cuando era miembro de HELP, ¿qué tan preocupado estaba sobre no tener el dinero suficiente para pagar la
prima mensual?
Para nada preocupado
Un poco preocupado
Bastante preocupado
Muy preocupado
Extremadamente preocupado

20.

Cuando era miembro de HELP, ¿qué creyó que pasaría, de pasar algo, si su prima mensual no se pagaba en el
transcurso de 90 días?
Nada cambiaría  VAYA A LA PREGUNTA 22
Mi cobertura de HELP terminaría
No estoy seguro/No sé  VAYA A LA PREGUNTA 22

21.

En cada una de las siguientes afirmaciones, indique si creyó que formaba parte de su plan HELP.
Marque una respuesta en cada fila.
Forma
parte de
su plan
HELP

No forma
parte de
su plan
HELP

No estoy
seguro

a. Si hubiera pagado las primas que debía en el plazo de 90 días habría
podido conservar mi cobertura de HELP
b. Si hubiera pagado las primas que debía después de 90 días habría podido
volver a inscribirme en HELP dentro de los 12 meses a par r de la fecha
de comienzo del plan HELP
c. Cualquier balance de primas que se deben puede deducirse de mi
reembolso futuro del impuesto sobre los ingresos del estado

6

OMB 0938-NEW

22.

Cuando era miembro de HELP, ¿pagó algún copago? Los copagos son pagos que usted le debe a su proveedor
de atención médica por los servicios que recibe. Usted es responsable de pagarle al proveedor después de que
se haya procesado el reclamo.
Sí
No
No estoy seguro/no sé

23.

VAYA A LA PREGUNTA 25

Cuando era miembro de HELP, ¿nos diría cuál era la canƟdad que se le pedía que pagara por los copagos?
Más de lo que podía pagar
Una can dad que podía pagar
Menos de lo que podía pagar
No estoy seguro/No sé

24.

¿Qué tan fácil o diİcil fue entender en qué consisten los copagos de HELP?
Muy fácil
Bastante fácil
Ni fácil ni di cil
Bastante di cil
Muy di cil

25.

En cada una de las siguientes afirmaciones sobre las primas, los créditos para las primas y los copagos de HELP,
indique si creyó que formaba parte de su plan HELP. Marque una respuesta en cada fila.
Forma
parte de
su plan
HELP

No forma
parte de
su plan
HELP

No estoy
seguro

a. Las primas mensuales dependen de mis ingresos
b. Los copagos dependen de los servicios de atención médica que use
c. Los créditos para las primas se aplican a los copagos que deba
d. Los copagos deben pagarse de mi propio bolsillo una vez que haya
agotado mi crédito para primas
e. Los copagos no se pagarán en el momento en que reciba los servicios de
atención médica
f.

La can dad de las primas que se deben puede deducirse de mi
reembolso futuro del impuesto sobre los ingresos del estado

7

OMB 0938-NEW

Accesibilidad a la atención
Algunas personas u lizan las salas de emergencias tanto para las emergencias como para atención que no es
de emergencia. Una emergencia es una afección que podría poner en peligro la vida o que podría causar una
discapacidad permanente si no se trata de inmediato.
Respecto a las siguientes preguntas, piense en su experiencia cuando era miembro de HELP.

26.

Como parte de su plan HELP, ¿había un copago de $8 para ir a la sala de emergencias para una afección que no
es de emergencia?
Sí
No
No estoy seguro/no sé

27.

Cuando era miembro de HELP, ¿pensó en ir a la sala de emergencias cuando necesitó atención?
Sí
No  VAYA A LA PREGUNTA 30

28.

Cuando era miembro de HELP, cuando necesitó atención, ¿fue a la sala de emergencias?
Sí  VAYA A LA PREGUNTA 30
No

29.

¿Cuál es la razón principal por la que no fue a la sala de emergencias para recibir atención?
No tenía cómo ir hasta allí o no podía pagar para llegar hasta allí
Decidí ir al consultorio del médico o la clínica
No quise pagar el copago
Esperé para ver si mejoraba solo
Otro mo vo

8

OMB 0938-NEW

SaƟsfacción con HELP
30.

En función de su experiencia general con HELP, diría que está:
Muy sa sfecho
Bastante sa sfecho
Ni sa sfecho ni insa sfecho VAYA A LA PREGUNTA 32



Bastante insa sfecho



Muy insa sfecho



No estoy seguro/No séVAYA A LA PREGUNTA 32

31.

Díganos qué tan saƟsfecho o insaƟsfecho está con cada uno de los ítems de HELP que aparecen a conƟnuación.
Marque una respuesta en cada fila.
Muy
sa sfecho

Bastante
sa sfecho

No tengo
opinión

Bastante
Muy
insa sfecho insa sfecho

a. El proceso de inscripción
b. El empo de espera para que comience la
cobertura
c. La posibilidad de ver a mi médico
d. La selección de médicos
e. La cobertura de servicios de atención
médica que necesito
f.

En qué consisten los copagos

g. El costo de las primas
h. Pagar la misma can dad todos los meses
por las primas

9

OMB 0938-NEW

Acerca de usted
32.

Diría que en general su estado de salud es:
Excelente
Muy bueno
Bueno
Regular
Malo

33.

¿Cuál es el nivel educaƟvo más alto que completó?
8.o grado o menos
Algunos años de secundaria, pero no me gradué
Me gradué de la secundaria o GED (Educación general básica)
Algunos años de universidad o grado de 2 años
Grado universitario de 4 años
Grado universitario de más de 4 años

34.

¿Cuál es la mejor descripción de su situación laboral?
Empleo a empo completo
Empleo a empo parcial
Trabaja por su cuenta
Dedicado a las tareas del hogar
Estudiante a empo completo
No puede trabajar por mo vos de salud
Desempleado

35.

¿Qué edad Ɵene?
De 18 a 24
De 25 a 34
De 35 a 44
De 45 a 54
De 55 a 64
De 65 a 74
75 o más
10

OMB 0938-NEW

36.

¿Es hombre o mujer?
Hombre
Mujer

37.

¿Es de origen hispano, laƟno o español? Marque una o más de las siguientes opciones.
No, no soy de origen hispano, la no o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, la no o español

38.

¿Cuál es su raza? Marque una o más de las siguientes opciones.
Blanco
Negro o afroamericano
Indio americano o na vo de Alaska
Asiá co
Na vo hawaiano o na vo de otras islas del Pacífico

11

OMB 0938-NEW

39.

Marque con un círculo el número de personas en su familia (incluido usted) que viven en su casa. Indique
solo la respuesta que describa mejor el ingreso total que tuvo la familia durante el año pasado, sin descontar
impuestos y otras deducciones. Es correcto que ofrezca un cálculo aproximado.
CanƟdad de
integrantes de
la familia
(incluido
usted mismo)

40.

Ingreso familiar anual

Una persona

$6,000 o
menos

Más de $6,000 y hasta
$12,000

Más de $12,000 y menos
de $17,000

$17,000 o más

Dos personas

$8,000 o
menos

Más de $8,000 y hasta
$16,000

Más de $16,000 y menos
de $22,000

$22,000 o más

Tres personas

$10,000 o
menos

Más de $10,000 y hasta
$20,000

Más de $20,000 y menos
de $28,000

$28,000 o más

Cuatro
personas

$12,000 o
menos

Más de $12,000 y hasta
$25,000

Más de $25,000 y menos
de $34,000

$34,000 o más

Cinco personas

$14,000 o
menos

Más de $14,000 y hasta
$29,000

Más de $29,000 y menos
de $40,000

$40,000 o más

Seis personas

$16,000 o
menos

Más de $16,000 y hasta
$33,000

Más de $33,000 y menos
de $45,000

$45,000 o más

Siete personas

$19,000 o
menos

Más de $19,000 y hasta
$37,000

Más de $37,000 y menos
de $51,000

$51,000 o más

Ocho personas

$21,000 o
menos

Más de $21,000 y hasta
$41,000

Más de $41,000 y menos
de $57,000

$57,000 o más

Nueve
personas

$23,000 o
menos

Más de $23,000 y hasta
$45,500

Más de $45,500 y menos
de $63,000

$63,000 o más

Diez o más
personas

$25,000 o
menos

Más de $25,000 y hasta
$50,000

Más de $50,000 y menos
de $69,000

$69,000 o más

¿Alguien le ayudó a llenar esta encuesta?
Sí
No → GRACIAS. Devuelva la encuesta contestada en el sobre con estampa.

41.

¿Cómo le ayudó esa persona? Marque una o más de las siguientes opciones.
Me leyó las preguntas
Escribió las respuestas que le di
Respondió las preguntas por mí
Me tradujo las preguntas a mi idioma

12

OMB 0938-NEW

GRACIAS.
Devuelva la encuesta contestada en el sobre con estampa.
Social & ScienƟfic Systems, Inc.
4505 Emperor Blvd, Suite 400
Durham, NC 27703

13

OMB 0938-NEW

OMB 0938-NEW