Pregnant Women Screening Form - Spanish

Formulario aprobado

OMB N.O 0920-XXXX

Fecha de vencimiento XX/XX/XXXX

Fecha de hoy: _____/______/________

MM DD AAAA

ZIKV RNA Persistence (ZIRP): Formulario Preselección de la Embarazada

Información Clínica	Información de el/la Paciente
Nombre de Clinica: ________________________	Apellidos: _____________________________
Municipio*:_______________________________	Nombre(s): _____________________________
Sitio de estudio # (si aplica):__________________	Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa):__________

1. Criterios para Incluir a la Embarazada

¿La paciente dio positivo a RT-PCR* para ZIKV en sangre u orina?	□1 Sí □0 No
¿La paciente tiene 15 años de edad o más?	□1 Sí □0 No
¿La paciente habla inglés o español?	□1 Sí □0 No
¿La paciente puede volver cada 2 semanas para cogerle muestras?	□1 Sí □0 No
¿La paciente desea registrar a su bebé en el estudio cuando nazca?	□1 Sí □0 No

Si la contestación a cualquiera de los criterios de inclusión es “no” la paciente NO es elegible para el estudio

2. Exclusion Criteria

Basado en su apreciación clínica, ¿la paciente no está capacitada física o psicológicamente para participar?	□1 Sí □0 No
¿La paciente tiene un embarazo ectópico ó molar?	□1 Sí □0 No

Si la contestación a 1 o más de los criterios de exclusión es “sí” la paciente no es elegible para el estudio

3. Determinación de Elegibilidad

La paciente es elegible para el estudio. (Todas las contestaciones a las preguntas de criterios de inclusión son Sí y todas las respuestas a los criterios de exclusión son No.)

□₁ Sí □₀ No

4. Consentimiento Informado

¿La paciente firmó consentimiento informado para participar? □₁ Sí □₀ No

4.1 Si contesta sí,

4.1a Fecha en firmó el consentimiento informado (mm/dd/aaaa): _____________________

4.1b ¿Se le entregó copia del consentimiento a la paciente? □₁ Sí □₀ No

4.2 Si contesta no,

4.2a. ¿Por qué no? ______________________________________________

5. Matrícula

5.1 ¿La paciente se matriculó? □₁ Sí □₀ No

5.2 Número de identificación de la paciente: _______ ____ ____ _____ 0

(Número de lugar: 1, 2 o 3) (Número de Paciente: 001,002 etc.) (Número de Mujer)

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Versión Núm. 10.0

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